Eine Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist echokardiographisch bei 65-85% der Bevölkerung nachweisbar (17a). Während eine leichte TI hämodynamisch irrelevant ist und als Normvariante betrachtet werden kann, hat eine mittelschwere oder schwere TI einen erheblichen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität. Der folgende Bericht umfasst die moderne Therapie (Teil 2) der TI.

Patienten mit einer relevanten TI präsentieren häufig spät im Krankheitsverlauf und es muss sichergestellt werden, dass linksseitige Herzklappenfehler behandelt sind. Aufgrund des erhöhten Komplikations- und Mortalitätsrisikos, werden chirurgische Korrekturen im klinischen Alltag bei isolierter TI selten durchgeführt (18, 19, 20, 21). Es ist daher entscheidend, dass eine Intervention frühzeitig vor dem Auftreten einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder schweren Dilatation evaluiert wird.

Medikamentöse Therapie

Eine schwere TI tritt häufig im Rahmen einer fortgeschrittenen linksseitigen Herzerkrankung auf. Die medikamentöse Therapie spielt daher eine zentrale Rolle und richtet sich nach der Symptomatik und der zugrundeliegenden Ursache. Im häufigen Fall einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion sollte eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie begonnen und ausgebaut werden. Bei Nachweis einer präkapillären pulmonalen Hypertonie sollte der Einsatz von vasoaktiven Substanzen erwogen werden. Bei klinischen Zeichen der Rechtsherzbelastung steht zur Symptomreduktion die diuretische Therapie im Vordergrund, um die Volumenbelastung des rechten Ventrikels zu vermindern (9).

Chirurgie

Gemäss den aktuellen europäischen Leitlinien besteht eine Klasse I C-Empfehlung für die chirurgische Korrektur beim Vorliegen einer schweren symptomatischen primären TI sowie bei einer sekundären TI bei Pateinten, welche einer linksseitigen Klappenoperation unterzogen werden. Wenn technisch machbar, ist die Rekonstruktion (meist mittels Ring-Anulopastie) einem Klappenersatz vorzuziehen. Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Rekonstruktion der Trikuspidalklappe (TK) während einer linksseitigen Klappenoperation die TI langfristig relevant reduziert, das Remodeling des rechten Ventrikels (RV) begünstigt und die Lebensqualität der Patienten verbessert ohne das operative Risiko signifikant zu erhöhen (22, 23). Somit wird eine Rekonstruktion bereits bei einer leichten oder mittelschweren sekundären TI im Falle einer Anulusdilatation (>  40mm, 21mm/m2) empfohlen (Klasse IIa, Level C). Der Nutzen einer Operation im Falle einer isolierten TI ohne begleitende linksseitige Klappenerkrankungen konnte bislang nicht gezeigt werden. Tabelle 1 fasst die aktuellen Richtlinien für die chirurgische Behandlung der TI basierend auf den derzeit geltenden Leitlinien zusammen. Obwohl die Chirurgie als Standardverfahren betrachtet wird, ist die Evidenz eines Überlebensvorteils verglichen mit einer rein medikamentösen Therapie limitiert und das perioperative Risiko in multizentrischen Registern trotz steigender Erfahrung weiterhin hoch (geschätzte perioperative Mortalität 9-10%) (20, 21). Neuere Studien zeigen allerdings, dass sorgfältig ausgewählte Patienten mit hoher Erfolgsrate und tiefem Risiko in erfahrenen Zentren operiert werden können.
Nichtdestotrotz wird ein grosser Anteil (>80%) der Patienten mit behandlungsbedürftiger TI für eine offene chirurgische Operation meist aufgrund des Alters, vorliegender Komorbiditäten oder fortgeschrittener Erkrankung nicht evaluiert oder abgelehnt (24). In dieser Patientenpopulation, für welche bis anhin ausser der medikamentösen Behandlung keine therapeutische Alternative vorlag, kann die interventionelle Transkathetertherapie eine effektive Behandlungsmöglichkeit darstellen, um Symptome und möglicherweise Prognose zu verbessern.

Interventionelle Verfahren

Mehrere Transkatheter-Therapieansätze zur Behandlung der schweren TI werden aktuell genutzt und entwickelt. Aktuell vorliegende Daten beruhen auf Beobachtungsstudien, während randomisiert kontrollierte Studien im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie in Vorbereitung sind. Kürzlich wurde in einer Propensity-matched Kohortenstudie berichtet, dass eine Überlegenheit der Transkatheter-Therapie der TI gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung bestehen könnte (25). Die aktuellen Systeme verfolgen 4 Grundprinzipien, die weitgehend chirurgische Techniken nachahmen: die Edge-to-Edge-Rekonstruktion, die direkte oder indirekte Anuloplastie, der Klappenersatz und die heterotope Klappenimplantation in die Vena cava superior und/oder inferior (Abb. 1) (26, 27).

Edge-to-Edge-Rekonstruktion

Die «Edge-to-Edge»-Technik ist die derzeit am häufigsten angewandte Transkathetertechnik zur Behandlung der TI (26, 28). Obwohl das Verfahren ursprünglich zur Korrektur der Mitralklappeninsuffizienz entwickelt wurde, ist es inzwischen für die Korrektur der TI modifiziert worden. Das Ziel der Transkatheter Edge-to-Edge-Rekonstruktion ist eine Wiederherstellung der Klappenkompetenz, indem der freie Rand des Segels an der entsprechenden freien Kante des gegenüberliegenden Segels mit einem Clip verbunden wird (Fall-Beispiel 1). Dies geschieht üblicherweise unter Vollnarkose. Die Technik ist vorwiegend für die Behandlung von antero-septal und postero-septal lokalisierten kommissuralen Jets mit einer Koaptationslücke <10mm geeignet, weil sie mit einer Reduktion des Anulusdurchmessers einhergeht. Derzeit sind zwei Systeme für diese Indikation in Europa zugelassen: das TriClip®-System (Abbott Vascular, Chicago, USA) und das PASCAL®-System (Edwards Lifesciences, Irvine, USA). Die Sicherheit und Effizienz des TriClip-Systems wurden in der TRILUMINATE-Studie bei 85 Patienten untersucht (29). Eine Reduktion der TI um mindestens einen Schweregrad wurde bei einem Grossteil (91%) der Patienten beobachtet und damit korrespondierend auch eine Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik. So verbesserte sich der Anteil an Patienten, welcher in New York Heart Association (NYHA) Klasse I-II eingestuft wurde von 25% vor der Intervention auf 86% innerhalb von 6 Monaten nach dem Eingriff. Nach 12 Monaten wurde zudem ein günstiger Effekt hinsichtlich positivem Remodeling des RV festgestellt. Ein ähnlicher Effekt wurde im Rahmen der kürzlich publizierten einarmigen multizentrischen, prospektiven CLASP TR-Studie zur Untersuchung des PASCAL-Transkatheter-Klappenreparatursystems beobachtet. Unter den 34 in die Studie eingeschlossenen Patienten wurde eine Reduktion der TI um einen Grad bei 85% erreicht, wobei 52% eine mittelgradige oder geringere TI nach der Prozedur aufwiesen. Komplikationen waren selten und nach 30 Tagen befanden sich 89% der Patienten in den NYHA-Klassen I oder II (30).

Direkte Anuloplastie

Ist der Hauptinsuffizienzjet bei einer rein sekundären TI zentral lokalisiert, kann eine direkte Transkatheter-Anuloplastie erfolgen, für welche derzeit allein das Cardioband®-System (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) in Trikuspidalposition zugelassen ist. Bei diesem System handelt es sich um ein Polyesterband, welches mit einer verstellbaren Spule verbunden ist. Durch das Band wird eine variable Anzahl von Schrauben (bis zu 17) in den Trikuspidal-Anulus implantiert, welcher dann durch das abschliessende Anziehen des Bandes (Cinching) in seiner Zirkumferenz verkleinert wird. Das Verfahren wird unter fluoroskopischer und echokardiographischer (TEE) Kontrolle durchgeführt. Interaktionen (Perforation oder Okklusion) mit der rechten Kranzarterie, welche in unmittelbarer Nähe zum TK-Anulus liegt, müssen vermieden werden. Hierzu ist eine Computertomographie der TK zur Evaluation der anatomischen Eignung, sowie regelmässige Angiographien der rechten Kranzarterie während der Prozedur erforderlich (Fall-Beispiel 2) (31, 32). Die europäische Zulassungsstudie mit 30 Patienten zeigte einen technischen Erfolg in allen Fällen. Klinisch relevante Komplikationen innerhalb der ersten 30 Tage nach Interventionen waren Blutungskomplikationen (in 4 Fällen), Komplikationen der rechten Kranzarterie (in 3 Fällen) und Rhythmusstörungen (in 3 Fällen). Nach 6 Monaten hatten sich 76% der Patienten um mindestens eine NYHA-Funktionsklasse verbessert, 88% waren in der NYHA-Funktionsklasse I oder II, mit ebenfalls signifikanter Besserung der Sechs-Minuten-Gehdistanz (33). Nach 6 Monaten betrug die Mortalität 10%.

Klappenersatz

Der Transkatheter TK-Ersatz ist eine Technik, welche sich aktuell in der klinischen Entwicklungsphase befindet. Trotz technischer und anatomischer Herausforderungen, insbesondere des Fehlens einer robusten fibrösen Landungszone sowie den grossen Dimensionen des TK-Anulus, stellt das Ersatzverfahren eine Methode dar, welche weitgehend unabhängig von der Ursache der TI eingesetzt werden kann. Mehrere Systeme werden zurzeit untersucht: Die NaviGate-Klappe (NaviGate Cardiac Structures, Inc, Lake Forest, USA) ist eine selbstexpandierende Klappe, welche 2018 als erstes Ersatzsystem beim Menschen implantiert wurde (34). Implantationen werden am schlagenden Herzen durch einen transatrialen Zugang durchgeführt. Erste klinische Erfahrungen zeigen eine akzeptable Komplikationsrate, wobei einzelne Fälle von Rechtsherzversagen beschrieben wurden, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender RV-Dysfunktion durch die Zunahme der Nachlast nach Elimination der TI (35, 36). Die EVOQUE-Klappe (Edwards Lifesciences, Irvine, USA) (37), welche für die Korrektur der Mitralklappeninsuffizienz entwickelt wurde, konnte ebenfalls mit einer hohen technischen Erfolgsrate (92%) bei bisher 25 Patienten implantiert werden. Todesfälle, koronare Komplikationen oder Klappenmigrationen wurden innerhalb der ersten 30 Tage nicht beobachtet. In 8% aller Fälle kam es zu Reizleitungsstörungen, welche die Implantation eines Herzschrittmachers erforderten. Der Anteil der Patienten in NYHA Klasse I oder II war 76% 30 Tage nach dem Eingriff (38).

Heterotope cavale Stent-/Klappenimplantation

Die heterotopen Klappenprothesen werden in die obere und/oder untere Vena cava implantiert, ohne die Funktion der nativen TK zu beeinflussen. Dieses Verfahren ist bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung der TK und manifesten Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz geeignet (symptomatische Indikation). Ziel ist es, den systolischen Rückfluss und somit den venösen Druck in den Körperorganen zu vermindern und somit die Symptome der TI zu lindern. Das TricValve®-System (P&F Products & Features Vertriebs GmbH, Vienna, AU) besteht aus zwei Klappen, welche unabhängig voneinander in die Vena cava superior und inferior implantiert werden (39). Die TRICENTO®-Transkatheter-Herzklappe (NVT, Hechingen, DE) besteht aus einem bicaval verankerten Stent mit einem lateralen bikuspiden Klappenelement mit niedrigem Verschlussdruck (40).

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