- Update Refresher Endokrinologie
Am Update Refresher Innere Medizin in Lausanne vom 12.02.2021 referierten Spezialisten des CHUV über Erkrankungen der Schilddrüse, der Hypophyse und der Nebennieren, Behandlung des Diabetes Typ 2 sowie über Diagnostik und Behandlung von diabetischen Komplikationen. Dieser Bericht widmet sich den diabetischen Komplikationen.
Die Komplikationen betreffen das Herz-Kreislauf-System, die Nieren, die Augen, die Neuropathie, die Füsse und die Leber», so eröffnete Dr. med. Laura Marino, Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme, CHUV ihre Präsentation. Für jedes dieser Organe zeigte die Referentin, wie man die Komplikationen erkennt, behandelt und wie man sie verhindern kann.
Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes kommen im Wesentlichen von der Hyper-glykämie, was zu vaskulären, hämodynamischen und inflammatorischen Komplikationen führt, sowohl mit den Produkten der fortgeschrit-tenen Glykosylierung als auch der Aktivierung anderer Mechanismen wie der Proteinkinase, mit mikro-/makrovaskulärer Auswirkung. Es kann sich um eine Erhöhung der Gefäss- oder der endothelialen Steifigkeit, um eine Vasokonstriktion oder um eine Abnahme der Erholungs- sowie Reparaturkapazitäten auf endothelialer Ebene wie auch um eine chronische Entzündung handeln.
Abgesehen von der Hyperglykämie kommen auch andere Faktoren ins Spiel: Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Lipide und genetische Faktoren, die nicht unbedingt im Detail für alle Komplikationen im Zusammenhang mit Diabetes bekannt sind. Sie können aber gelegentlich erklären, warum zwei Patienten mit der gleichen glykämischen Kontrolle über die gleiche Anzahl von Diabetes-Jahren nicht das gleiche Spektrum an Komplikationen haben, sofern sie überhaupt solche aufweisen.
Kardiovaskuläre Erkrankung
Bluthochdruck
Screening bei allen Konsultationen (evtl. MAPA). Der Cut-off, der als pathologisch angesehen wird, liegt bei 140 / 90 mmHg. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko (≥ 15%) sollte ein Zielwert von < 130 / 80 mmHg in gemeinsamer Entscheidung unter Berücksichtigung von Hypotonie, Alter und anderen Faktoren festgelegt werden. Wenn das Risiko niedrig ist (mittleres Risiko < 15%), sollte ein Zielwert von < 140 / 90 mmHg in Betracht gezogen werden. In Bezug auf die Therapie ist eine Änderung des Lebensstils der Eckpfeiler jeder Behandlung.
ACE-Hemmer/ARBs wenn ACR↑ (3,4-30mg/mmol) sind dringend empfohlen wenn ACR >30mg/mmol und/oder eGFR < 60ml/min. Wenn keine Hypertonie besteht, ACR < 3,4mg/mmol beträgt und die eGFR in der Norm ist, besteht keine Indikation für ACE-Hemmer/ARBs. Überwachen Sie Kreatinin und Kalium.
Keine Kombination von ACE-Hemmern mit ARB!
Lipide
Erstellen des Lipidprofils zum Zeitpunkt der Diagnose. Bei Personen unter 40 Jahren alle 5 Jahre wiederholen, bei Personen über 40 Jahren jährlich mit jährlicher Risikoberechnung. Abschätzung des kardiovaskulären Risikos (Primärprävention), Risiko-Score für Myokardinfarkt oder koronares Ereignis innerhalb von 10 Jahren nach PROCAM CH (GSLA-Score). Mortalitäts-Score nach ESC.
Diabetes-Risiko unter Statin-Therapie: 1 von 255 Patienten während 4 Jahren Behandlung, aber 5,4 vermiedene vaskuläre Ereignisse.
Die Risikokategorien und die entsprechenden Zielwerte für LDL-Cholesterin wurden nach den neuen ESC-Leitlinien 2019 vorgestellt.
Aspirin
Verschreibung in der Sekundärprävention. In der Primärprävention bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (erhöhtes Risiko für GI-Blutungen). 50-70 Jahre: DM + 1 Hauptrisikofaktor (Hypertonie, Dyslipidämie, Rauchen, Niereninsuffizienz) ohne Blutungsrisiko. Im Alter von über 70 Jahren überwiegen die Risiken den Nutzen. Unter 50 Jahre: Wenn keine Risikofaktoren vorhanden sind, ist Aspirin nicht notwendig, wenn mehrere Risikofaktoren vorhanden sind, gibt es keine ausreichende klinische Evidenz.
Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Screening und Behandlung
Wenn der diabetische Patient asymptomatisch ist, wird kein routinemässiges Screening auf koronare Herzkrankheiten mehr durchgeführt. Man behandelt die kardiovaskulären Risikofaktoren. Das Screening verbessert die Ergebnisse nicht. Jedoch wird ein Screening in Betracht gezogen, wenn die folgenden atypischen Symptome vorliegen: unerklärliche Dyspnoe, Anzeichen/Symptome einer Gefässerkrankung (Karotisgeräusch, TIA, PAVK, EKG-Abweichung).
Andere Risikofaktoren (Rauchen, Bluthochdruck, Lipide) werden gezielt behandelt. Man wird auch auf den Blutzuckerspiegel abzielen, namentlich mit zwei weiteren Behandlungsmöglichkeiten: SGLT-2-Inhibitoren und die GLP-1-Agonisten.
Seit 2008 besteht eine Verpflichtung zum Nachweis der kardiovaskulären Sicherheit bei anti-diabetischen Therapien. Die DPP-4-Inhibitoren erwiesen sich in den Studien SAVOR TIMI, Examine, TECOS, CARMELINA als neutral. Die SGLT-2-Inhibitoren zeigten in den Studien EMPA-REG, CANVAS (CANVAS R), CREDENCE, DECLARE-TIMI für CANA/DAPA/EMPAgliflozin eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse. Die GLP-1-Agonisten zeigten in den Studien LEADER, ELIXA, SUSTAIN 6/PIONEER 6, EXSCEL, HARMONY und REWIND für Lira-/Semaglutid und Dulaglutid ebenfalls eine Reduktion der kardiovaskulären Ereignisse.
Bei Herzinsuffizienz sollten keine Thiazolidindione verwendet werden. Für den DPP-4-Hemmer Saxagliptin wurde ein Anstieg der Krankenhauseinweisungen festgestellt. Die GLP-1 RA haben keinen Einfluss auf die Herzinsuffizienz. Die SGLT-2-Inhibitoren zeigten eine 35%ige Abnahme der Hospitalisierungen in EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, SAVOR TIMI, CREDENCE. Sie zeigten auch einen eindrücklichen Nutzen bei Herzinsuffizienz und Nierenerkrankungen. SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1 RA haben vergleichbare Effekte bei der Reduktion schwerer atherosklerotischer kardiovaskulärer Ereignisse. Bei T2DM mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung sollten deshalb SGLT-2-Inhibitoren oder GLP-1 RA eingesetzt werden. Bei Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen werden SGLT-2-Inhibitoren bevorzugt.
Chronische Nierenerkrankung
Sie ist charakterisiert durch ein gestörtes Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) und/oder eine verminderte eGFR ohne andere Anzeichen/Symptome einer Nierenerkrankung anderen Ursprungs.
Eine chronische Nierenerkrankung liegt bei 20%-40% der Patienten mit Diabetes vor. Bei Typ 1 wird die Diagnose nach 10 Jahren gestellt, bei Typ 2 zum Zeitpunkt der Diagnose. Diabetes ist die Hauptursache für Nierenerkrankungen im Endstadium. Nierenerkrankungen erhöhen zudem das kardiovaskuläre Risiko.
Zur Bestimmung werden zwei Urinspots für die Albumin/Kreatinin-Dosierung beurteilt. Kreatinin und glomeruläre Filtration nach CKD-EPI, einmal jährlich für T1DM ab 5 Jahren, für T2DM ab Diagnose (CAVE Fieber, Bluthochdruck, Menstruation, körperliche Belastung).
In Bezug auf die Behandlung ist bekannt, dass eine Blutzuckerkontrolle das Fortschreiten der Nierenerkrankung verlangsamt, allerdings mit Verzögerung (ACCORD, DCCT/EDIC). Der Blutdruck wird auf < 140/90 mmHg (< 130/80 entsprechend Risiko/Nutzen) optimiert. Es stehen aber auch andere Moleküle zur Verfügung: ACE-Hemmer/ARBs wenn ACR ↑ (3,4-30mg/mmol) werden dringend empfohlen, wenn ACR > 30mg/mmol und/oder eGFR < 60ml/min. Falls keine Hypertonie, ACR < 3,4mg/mmol und die eGFR normal ist, sind ACE-Hemmer nicht indiziert. R-Mineralokortikoid-Antagonisten nicht vergessen (verringern Albuminurie, haben kardiovaskuläre Vorteile).
SGLT-2i sind eine ausgezeichnete Wahl. Sie sind dafür bekannt, dass sie die Abnahme der Nierenfunktion verringern. Sie haben einen Einfluss auf die eGFR und auch auf die Albuminurie. Für GLP-1 RA wissen wir noch nicht, ob sie einen Effekt auf die eGFR haben, aber sie haben einen Effekt auf die Albuminurie.
Retinopathie
Die Retinopathie ist die häufigste Ursache für Erblindung bei Erwachsenen. Sie steht im Zusammenhang mit der Dauer des Diabetes und der glykämischen Kontrolle. Die Retinopathie ist auch mit Glaukom und Katarakt verbunden. Zur Diagnose gehört eine Augenhintergrund-Untersuchung 5 Jahre nach der Diagnose von T1DM und zum Zeitpunkt der Diagnose für T1DM und T2DM. Der Augenarzt kann eine optische Kohärenztomographie durchführen. Wenn keine Retinopathie und eine gute glykämische Kontrolle vorliegt, kann die Nachuntersuchung alle zwei Jahre durchgeführt werden. CAVE: eine zu schnelle Verbesserung der Glykämie verschlechtert den okulären Status.
Polyneuropathie
Periphere Polyneuropathie
Zuerst kleine Fasern (Schmerz und Dysästhesie), dann grosse Fasern mit Anästhesie und Verlust der Empfindung und des Schutzes.
Autonome Neuropathie
Es sollte nicht vergessen werden, auf eine autonome Neuropathie zu testen, vor allem, wenn mikrovaskuläre Komplikationen vorhanden sind. Unempfindlichkeit gegen Hypoglykämien, Ruhetachykardie, orthostatische Hypotonie, Obstipation, Diarrhoe, Diaphorese, erektile Dysfunktion.
Kardiale Neuropathie
Unabhängiger Sterblichkeitsfaktor. Ruhetachykardie, orthostatische Hypotonie.
GI-Neuropathie
Kann auch den Blutzuckerspiegel beeinflussen. Verstopfung/Durchfall, Dysmotilität, Inkontinenz. Diagnose: OGD/Bariumtransit, Messung der Magenentleerung während 4h mittels 13C-Oktansäure-Atemtest, Magenszintigraphie (markierte Testmahlzeit)
GU Neuropathie
Erektile Dysfunktion, Blasendysmotilität, retrograde Ejakulation, verminderte Lubrikation.
Die Diagnose wird bei T1DM ebenfalls 5 Jahre nach der Diabetesdiagnose gestellt, bei T2DM zum Zeitpunkt der Diagnose, danach einmal jährlich. Immer eine Ausschlussdiagnose.
Schmerzen bei Neuropathien können mit Pregabalin (30-50% Wirkung), das zu titrieren ist, Gabapentin oder Duloxetin 60-120mg/d behandelt werden.
Die Füsse
Ulzera, Amputationen sind die Hauptursache für Mortalität/Morbidität bei T2DM. 25% der Diabetiker entwickeln ein Ulkus. 85% der nicht-traumatischen Amputationen sind auf eine Perforation zurückzuführen. Risikofaktoren sind schlechte glykämische Kontrolle, PNP mit Verlust des Schutzgefühls, Rauchen, Deformitäten, Kallus/Hyperkeratose, trockene Haut, Ulkusamputation, PAVK, Retinopathie, Niereninsuffizienz.
Massnahmen sind eine sorgfältige Inspektion der Haut, der Füsse (Schwielen/Hyperkeratose, Läsionen, verminderte Schweissbildung, trockene Haut). Achten Sie auf Verformungen der Füsse, Zehen (steife Grosszehen, Krallenzehen, Schwielen), Pilze.
Checkliste für den diabetischen Fuss
Die Referentin stellte die Checkliste mit den verschiedenen Massnahmen nach Risikoklassen vor, die folgende Elemente beinhalten: Entlastung, Wundausschneidung, polymikrobielle Antibiotikatherapie (Staph/Strep). Wenn keine Weichteil- oder Knochenbeteiligung vorliegt erfolgt keine Antibiotika-Gabe. Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum. Anpassung des Schuhwerks.
Tägliche Nagel- und Hautpflege (Trocknen, Befeuchten…), tägliche Inspektion, Vermeidung von Risikoverhalten (barfuss gehen), geeignetes Schuhwerk, Podologie, bei Wunden schnell Spezialisten konsultieren.
riesen@medinfo-verlag.ch
FOMF Update Refresher Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetes, Lausanne 12.02.2021.
Fazit
- Fokus auf Prävention ab dem Zeitpunkt der Diagnose von Diabetes
- Beurteilung des Spektrums möglicher Komplikationen jährlich neu oder häufiger bei bestehendem Diabetes.
- Umfassende Nutzung des Therapieangebots nicht nur hinsichtlich Blutzucker, sondern auch zur Verhinderung von Komplikationen.
- Priorisierung der Behandlungen mit nachgewiesener kardiovaskulärer/renaler Wirksamkeit.
info@herz+gefäss
- Vol. 11
- Ausgabe 2
- März 2021