Hochdosierte Strahlentherapie bei Wirbelsäulenmetastasen

Ryu S. et al. Stereotactic Radiosurgery vs Conventional Radiotherapy for Localized Vertebral Metastases of the SpinePhase 3 Results of NRG Oncology/RTOG 0631 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online April 20, 2023. doi:10.1001/jamaoncol.2023.0356.

Wirbelsäulenmetastasen können mit einer hochdosierten Strahlentherapie mit fortschrittlicher Verabreichungstechnologie behandelt werden, um eine langfristige Tumor- und Schmerzkontrolle zu erreichen, wie in einer kürzlich publizierten Studie gezeigt wurde.
In der Studie sollte untersucht werden, ob die von den Patienten angegebene Schmerzlinderung durch stereotaktische Radiochirurgie (SRS) im Vergleich zur konventionellen externen Strahlentherapie (cEBRT) bei Patienten mit 1 bis 3 Stellen mit Wirbelmetastasen verbessert wurde.

Design, Setting und Teilnehmer

In dieser randomisierten klinischen Studie wurden Patienten mit 1 bis 3 Wirbelmetastasen im Verhältnis 2:1 auf die Gruppen SRS oder cEBRT randomisiert. Diese Phase-3-Studie NRG 0631 wurde innerhalb der NRG Oncology als einrichtungsübergreifende Mulitzenterstudie durchgeführt. Zu den Zulassungskriterien gehörten die folgenden: (1) eine einzelne Wirbelmetastase, (2) zwei zusammenhängende Wirbelkörper oder (3) maximal drei separate Stellen. Jede Stelle kann bis zu zwei aneinandergrenzende Wirbelkörper betreffen. Insgesamt nahmen 353 Patienten an der Studie teil, und 339 Patienten wurden ausgewertet. Diese Analyse umfasst Daten, die am 9. März 2020 extrahiert wurden.

Patienten, die der SRS-Gruppe zugeteilt wurden, wurden mit einer Einzeldosis von 16 oder 18 Gy (zur Umrechnung in Rad mit 100 multiplizieren) behandelt, die nur auf den/die betroffenen Wirbel verabreicht wurde und keine benachbarten Wirbel einschloss. Die Patienten, die einer cEBRT unterzogen wurden, erhielten 8 Gy für den betroffenen Wirbel und einen weiteren Wirbel darüber und darunter.

Wichtige Ergebnisse

Der primäre Endpunkt war das von den Patienten angegebene Ansprechen auf die Schmerzen, definiert als eine Verbesserung um mindestens 3 Punkte auf der numerischen Schmerzskala (NRPS) ohne Verschlechterung der Schmerzen an der/den sekundären Stellen oder die Verwendung von Schmerzmitteln. Zu den sekundären Endpunkten gehörten behandlungsbedingte toxische Wirkungen, Lebensqualität und langfristige Auswirkungen auf Wirbelknochen und Rückenmark.

Insgesamt wurden 339 Patienten (mittleres [SD] Alter der SRS-Gruppe bzw. der cEBRT-Gruppe: 61,9 [13,1] Jahre bzw. 63,7 [11,9] Jahre; 114 [54,5 %] Männer in der SRS-Gruppe bzw. 70 [53,8 %] Männer in der cEBRT-Gruppe) analysiert. Der durchschnittliche (SD) Schmerzscore bei Studienbeginn am Indexwirbel betrug 6,06 (2,61) in der SRS-Gruppe und 5,88 (2,41) in der cEBRT-Gruppe. Der primäre Endpunkt, das Ansprechen auf die Schmerzen nach 3 Monaten, fiel zugunsten der cEBRT aus (41,3 % für die SRS gegenüber 60,5 % für die cEBRT; Differenz, -19 Prozentpunkte; 95 % CI, -32,9 bis -5,5; 1-seitiger P = .99; 2-seitiger P = .01). Der Zubrod-Score (ein Mass für den Leistungsstatus, das von 0 bis 4 reicht, wobei 0 für voll funktionsfähig und symptomlos und 4 für bettlägerig steht) war der signifikante Faktor, der die Schmerzreaktion beeinflusste. Es gab keine Unterschiede beim Anteil der akuten oder späten unerwünschten Wirkungen. Der Anteil der Wirbelkompressionsfrakturen betrug nach 24 Monaten 19,5 % bei der SRS und 21,6 % bei der cEBRT (P = .59). Nach 24 Monaten wurden keine Rückenmarkskomplikationen gemeldet.

Schlussfolgerung

In dieser randomisierten klinischen Studie wurde keine Überlegenheit der SRS in Bezug auf den primären Endpunkt der von den Patienten berichteten Schmerzlinderung nach 3 Monaten festgestellt, und 2 Jahre nach der SRS traten keine Rückenmarkskomplikationen auf. Dieses Ergebnis kann für die weitere Untersuchung des Einsatzes der Wirbelsäulen-Radiochirurgie bei Oligometastasen von Bedeutung sein, bei denen die Dauerhaftigkeit der Krebskontrolle entscheidend ist.

Kommentar

Ist das Neue wirklich besser? Beim Resultat könnte sich ja herausstellen, dass der Standardarm besser ist. Ein Beispiel dafür, dass 2-sided Tests angezeigt sind!

15-Jahres-Ergebnisse nach Überwachung, Operation oder Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Hamdy FC et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2023; 388:1547-1558

Zwischen 1999 und 2009 wurde im Vereinigten Königreich bei 82’429 Männern im Alter zwischen 50 und 69 Jahren ein Test auf prostataspezifisches Antigen (PSA) durchgeführt. Bei 2664 Männern wurde lokalisierter Prostatakrebs diagnostiziert. Von diesen Männern wurden 1643 in eine Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungen aufgenommen. 545 wurden nach dem Zufallsprinzip für eine aktive Überwachung, 553 für eine Prostatektomie und 545 für eine Strahlentherapie eingeteilt.

Methoden

Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren (Bereich 11 bis 21) verglichen die Autoren die Ergebnisse in dieser Population hinsichtlich des Todes durch Prostatakrebs (primäres Ergebnis) und des Todes aus jeglicher Ursache, Metastasen, Fortschreiten der Krankheit und Beginn einer langfristigen Androgenentzugs­therapie (sekundäre Ergebnisse).

Resultate

Die Nachbeobachtung war bei 1610 Patienten (98 %) abgeschlossen. Eine Risikostratifizierungsanalyse ergab, dass mehr als ein Drittel der Männer zum Zeitpunkt der Diagnose ein mittleres oder hohes Risiko aufwies. Der Tod durch Prostatakrebs trat bei 45 Männern (2,7 %) ein: 17 (3,1 %) in der Gruppe mit aktiver Überwachung, 12 (2,2 %) in der Prostatektomiegruppe und 16 (2,9 %) in der Strahlentherapiegruppe (P=0,53 für den Gesamtvergleich). Der Tod trat bei 356 Männern (21,7 %) ein, wobei die Zahl in allen drei Gruppen ähnlich hoch war. Metastasen entwickelten sich bei 51 Männern (9,4 %) in der Gruppe mit aktiver Überwachung, bei 26 (4,7 %) in der Prostatektomiegruppe und bei 27 (5,0 %) in der Strahlentherapiegruppe. Eine langfristige Androgenentzugstherapie wurde bei 69 Männern (12,7 %), 40 (7,2 %) bzw. 42 (7,7 %) eingeleitet; eine klinische Progression trat bei 141 Männern (25,9 %), 58 (10,5 %) bzw. 60 (11,0 %) auf. In der Gruppe mit aktiver Überwachung lebten am Ende der Nachbeobachtung 133 Männer (24,4 %) ohne jegliche Prostatakrebsbehandlung. Es wurden keine unterschiedlichen Auswirkungen auf die krebsspezifische Sterblichkeit in Bezug auf den Ausgangs-PSA-Wert, das Tumorstadium oder den Tumorgrad oder den Risikostratifizierungs-Score festgestellt. Nach der 10-Jahres-Analyse wurden keine Behandlungskomplikationen gemeldet.

Schlussfolgerung

Nach einer Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren war die prostatakrebsspezifische Sterblichkeit unabhängig von der gewählten Behandlung gering. Bei der Wahl der Therapie müssen also Nutzen und Schaden der Behandlungen bei lokalisiertem Prostatakrebs gegeneinander abgewogen werden.

Kommentar

Dies ist wahrscheinlich eine der wichtigsten Studien der letzten 15 Jahre in der Krebsmedizin oder in der Medizin überhaupt. Sie gibt auch wichtige Erkenntnisse für den Public Health Bereich. Wenig überraschend woher die Studie kommt oder anders gefragt: Wer hat’s erfunden? Natürlich die Leute im UK…, und mit 98% Vollständigkeit der Daten über 15 Jahre. Congratulations!

Auch ein Beispiel, dass wichtige Daten mit Langzeit Beobachtungen erhoben werden müssen, wie bei vielen potentiell tödlichen Krankheiten mit relativ guter Prognose: Brustkrebs, Hodentumoren, teils Lymphome, in der Pädiatrischen Onkologie. Hier fehlt gerade in unserem reichen Land die Unterstützung, insbesondere von staatlicher Seite/Nationalfonds.

Letzterer erhält immerhin 4,1 Mrd. Franken in dieser Legislatur.