In der Schweiz erkranken jährlich ca. 44‘000 Personen an einer Tumorerkrankung, knapp 11% davon sind bei Erstdiagnose unter 40 Jahre alt und somit im Alter der potentiellen Familiengründung. Zudem ist mit dem heutzutage höheren Alter der Eltern bei Geburt des ersten Kindes bereits ein höheres Tumorrisiko assoziiert (1). Aufgrund der erheblichen Verbesserungen in der Krebsbehandlung in den letzten Jahrzehnten mit längeren Überlebenszeiten und einer erhöhten Lebensqualität nimmt der Wunsch nach Fertilitätserhalt unter onkologischen Therapien immer mehr an Bedeutung zu. Jede Onkologin, jeder Onkologe sollte Patientinnen im gebärfähigen Alter vor Beginn einer Krebstherapie über eine mögliche behandlungsbedingte Unfruchtbarkeit aufklären (23).

In Switzerland, approximately 44‘000 people are diagnosed with a tumor each year, almost 11% of whom are under the age of 40 at the time of initial diagnosis and thus at the age of potential family formation. In addition, the higher age of parents at the birth of their first child is already associated with a higher tumor risk (see also tumor risk is associated with the higher age of parents at the birth of their first child (1). Due to the significant improvements in cancer treatment in the last decades with longer survival times and increased quality of life, the desire for fertility preservation under oncological therapies is becoming more and more important. Any physician providing oncologic care should inform patients of childbearing age about possible treatment-related infertility before starting cancer therapy (23).
Key Words: oncological therapy, fertility, quality of life

Onkologische Therapien können in der Folge zu Azoospermie und Amenorrhoe führen (4). Die häufigsten Tumorentitäten stellen dabei das Mammakarzinom und Zervixkarzinom der Frau, das Hodenkarzinom des Mannes sowie bei beiden Geschlechtern das papilläre Schilddrüsenkarzinom und das Hodgkin-Lymphom dar. Die meisten dieser Tumorerkrankungen können kurativ behandelt werden. Die Therapiekonzepte bestehen meist aus einer Kombination von Operation, Chemotherapie, Immuntherapie, Hormontherapie sowie Bestrahlung. Abhängig vom Primärtumor, dem Tumorstadium sowie der Therapiebestandteile können diese zu akuten und teilweise auch langfristigen Schädigungen von Organsystemen führen.

Im Folgenden wird auf die häufigsten Therapiekonzepte der oben genannten Tumorarten und ihre Auswirkungen auf die Fertilität eingegangen. (Das papilläre Schilddrüsenkarzinom wird meist mit alleiniger lokaler chirurgischer Resektion behandelt, daher werden wir im Verlauf nicht weiter auf diese Tumorentität eingehen.)

Therapie

Operation

Bei fortgeschrittenen gynäkologischen oder urologischen Tumorerkrankungen ist je nach Stadium eine komplette oder teilweise Entfernung des Uterus und/oder der Ovarien bzw. der Hoden nötig, welches je nach Ausdehnung der Operation mit einem Verlust der Fortpflanzungsfähigkeit einhergeht. In Einzelfällen, je nach Tumorstadium, kann bei bestehendem Kinderwunsch auch ein fertilitätserhaltendes chirurgisches Vorgehen gewählt werden. Auf die fertilitätserhaltenen Massnahmen wird in einem späteren Abschnitt des Artikels Bezug genommen.

Chemotherapie

Chemotherapien können den Organismus auf vielfältige Weise schädigen. Insbesondere die Gonadenfunktion kann multifaktoriell akut und chronisch beeinträchtigt werden. Der Grad der Schädigung ist dabei nicht nur abhängig von der Pathophysiologie, Konzentration und Applikationsform des Wirkstoffes, sondern auch von der Therapiedauer/Kumulativdosis, der ­Begleittherapie und der Komorbiditäten der einzelnen Person (5). Da die Primordialfollikel im Ovar schon bei Geburt angelegt sind und nicht nachgebildet werden können, sind diese besonders therapiesensibel. Generell kann durch jede systemische Chemotherapie – durch zytotoxische Schädigungen im Bereich der Follikelbildung – die physiologische Abnahme der ovariellen Reserve beschleunigt werden. Dabei gilt: je älter die Patientinnen sind bzw. je kleiner die ovarielle Reserve ist, desto höher ist das Risiko für eine therapie-induzierte vorzeitige Ovarialinsuffizienz mit vorzeitiger Menopause und Sterilität als Folge (6, 7).

Auch bei initial posttherapeutischer Fertilität, kann die Dauer der Fruchtbarkeit durch einen vorzeitigen Beginn der Menopause verkürzt sein (8). Zudem kann neben der direkten Schädigung der Follikelreifung, auch sekundär deren Bildung durch Schädigungen im Stroma und Kapillarbett induziert werden. Eine prätherapeutische Abschätzung zwecks Risikokalkulation ist aufgrund der komplexen Therapien und individuellen Wechselwirkungen schwierig und nur nach Kenntnis der individuellen Ovarialreserve (Anzahl der sichtbaren Follikel im transvaginalen Ultraschall, Messung Anti-Müller-Hormon) grob möglich. Entsprechend den weiblichen Ovarien, unterliegen auch die männlichen Hoden einer hohen Proliferation, weswegen sie ebenfalls eine starke Sensibilität für eine zytotoxische Therapie aufweisen. Dies kann zu einer temporären, aber auch permanenten Beeinflussung der Gonadenfunktion führen. Meist zeigen sich die ersten Therapieauswirkungen, d.h. eine reduzierte Spermienanzahl im Ejakulat, ab 8 Wochen nach Therapiebeginn (9). Dabei kommt es sowohl zu einer Schädigung der proliferierenden Keimzellen im Stadium der Spermatogonien als auch zu einer direkten Gametenschädigung (10). Eine Erholung der Spermatogenese – falls keine irreversiblen Schäden entstanden sind – ist abhängig von der Dosis, Dauer und Art der Chemotherapie und kann Monate bis Jahre dauern (11).

Chemotherapeutika-Gruppen und Wirkungsweisen

Wie bereits eingangs erwähnt, handelt es sich bei den häufigsten, chemotherapierelevanten Tumorarten erwachsener Patientinnen und Patienten unter 40 Jahren um das Mammakarzinom, Zervixkarzinom, Hodenkarzinom sowie das Hodgkin-Lymphom und B-Zell-Lymphom (NHL). Im adjuvanten Therapie-Setting kommen dabei vor allem folgende Medikamentenklassen zum Einsatz:

Anthracylcine (sekundäre Hemmung der Topoisomerase-II) (Epirubicin, Doxorubicin)
Die Wirkung beruht auf einer Interkalierung in die DNA, wodurch es zu einer Hemmung der Topoisomerase II kommt und Doppelstrangbrüche induziert werden. Konsekutiv wird die Replikation der DNA verhindert. Ein Grund für die besonders hohe Toxizität der Anthrazykline besteht in ihrer zellzyklusunabhängigen Toxizität. Es kommt sowohl zu letalen Mutationen in heranreifenden Follikeln als auch zu einer ovariellen Fibrose aufgrund von Gefässschäden.

Mitosehemmstoffe (Taxane: Paclitaxel, Docetaxel und Vinca-Alkaloide: Vinblastin, Vincristin)
Sowohl die Taxane (Hemmung des Abbaus der Spindelapparate) als auch die Vinca-Alkaloide (Bindung und Zerstörung des Tubulins der Mikrotubuli) führen zu einem vorzeitigen Stillstand der Mitose in der Metaphase. Zudem steigt unter Therapie mit Vinca-Alka-
loiden das Risiko für Aneuploidien deutlich. Taxane induzieren durch eine Schädigung des Zytoskeletts eine Apoptose der Follikel.

Alkylantien (Cyclophosphamid, Cisplatin, Carboplatin, Dacarbazin, Procarbazin)
Die stärkste Schädigung erfahren die Gonaden durch eine Therapie mit Alkylantien. Diese Substanzgruppen fügen Alkylgruppen in die DNA ein, was zu Strangbrüchen und DNA- Schädigungen führt. Sie wirken in allen Phasen des Zellzyklus, weswegen die Schädigung neben den Tumorzellen vor allem schnell wachsende Zellen (Schleimhaut, Haar, Knochenmark) trifft.

Platinhaltige Substanzen fügen Cross-Links zwischen die DNA-Stränge ein, welches die weitere DNA- Replikation hemmt. Auch hier kommt es sowohl durch eine Fibrose des Ovars, als auch durch eine Gefässschädigung und inflammatorische Umgebungsreaktion zu einer Abnahme der Follikel. Insbesondere Cyclophosphamid führt bei Patientinnen – unter anderem aufgrund einer Zunahme des oxidativen Stresses – zu einer exponentiellen Abnahme der Primordialfollikel. Auch bei Männern wurde nach Cyclophosphamid-Therapie die höchste Rate an Keimzellschäden beobachtet. So traten ca. 3-4 Monate nach Behandlung bei mehr als zwei Drittel der Patienten schwerste Oligo- bis Azoospermien auf, welche sich nur selten wieder erholten (12). Cisplatin verhält sich gegenüber Cyclophosphamid weniger gonadotoxisch und das Ausmass der Schädigung ist vor allem dosisabhängig (13, 14). Bei einer kumulativen Gesamtdosis von <600mg/m2 Cisplatin ist das Infertilitätsrisiko geschlechterunabhängig mässig ausgeprägt (25-74%) (15).

Direkte Topoisomerase- II- Hemmstoffe/Pflanzen-Alkaloid (Etoposid)
Die Wirkung von Etoposid beruht auf einer direkten Hemmung der Topoisomerase II und Bildung freier Radikale, wodurch es zu DNA-Doppelstrangbrüchen kommt und die Replikation verhindert wird (16). Zudem wird der Zellzyklus dosisabhängig zu verschiedenen Zeitpunkten gehemmt (17). Bei Patientinnen kann Etoposid ebenfalls Aneuploidien in Eizellen bedingen (18).

Antibiotika (Bleomycin)
Das Metalloglykopeptid -Antibiotikum wirkt zum einen als Pseudoenzym und zerstört somit RNA und Enzyme, zum anderen führt es via DNA-Bindung zu Strangbrüchen und somit zum Zelltod (19, 20).

Tumorentitäten mit adjuvanter Standardtherapie und dessen Infertilitätsrisiko

Beim Mammakarzinom kommt in der adjuvanten Situation meist eine Kombitherapie aus Anthracyclinen (Epirubicin), Alkylantien (Cyclophosphamid) sowie Taxanen/Mitosehemmstoffen (Paclitaxel) zum Einsatz. Zusätzlich erhalten die meisten Patientinnen nach Therapieabschluss eine Bestrahlung. Das Risiko darunter einen Verlust der Fertilität zu erleiden ist hier altersabhängig. Für Frauen unter 40 Jahren liegt es bei weniger als 25%, bei Frauen über 40 Jahren liegt es bei 25-74%.

Das Zervixkarzinom wird adjuvant meist operativ oder mit einer kombinierten Radio-Chemotherapie mit Platinderivaten/Alkylantien (Cisplatin) behandelt. Sowohl die Beckenbestrahlung, als auch eine alleinige Cisplatin- Gesamtdosis von über 600mg/m2 ist mit einem sehr hohen Infertilitätsrisiko (>75%) assoziiert.

Beim Hodenkarzinom (Seminom) kommt ab Stadium 2 eine Kombinationschemotherapie aus Alkylantien (Cisplatin), Topoisomerasehemmstoffen (Etoposid) sowie einem Antibiotikum (Bleomycin) zum Einsatz. Im Rahmen der adjuvanten Standardtherapie besteht nur ein niedriges Risiko von unter 25% einer dauerhaften Infertilität.

Beim Hodgkin-Lymphom kommt je nach Stadium das weniger ovartoxische ABVD-Schema bestehend aus Anthracyclinen (Doxorubicin/Adriamycin), Vinca-Alkaloiden (Vinblastin), Alkylantien (Dacarbazin) sowie dem Antibiotikum Bleomycin oder bei fortgeschrittenem Tumor das toxischere BEACOPP-Schema mit Anthracyclinen (Doxorubicin/Adriamycin), Vinca-Alkaloiden (Vincristin), Alkylantien (Cyclophsophamid UND Procarbazin) sowie dem Antibiotikum Bleomycin zum Einsatz. Die stärkere Toxizität des BEACOPP-Schemas beruht auf der doppelten Alkylantien-Anwendung. Je nach Tumorbefall/-ausdehnung ist eine zusätzliche Strahlentherapie indiziert (21, 22).

Bei der adjuvanten Therapie eines Stadium I besteht bei beiden Geschlechtern nur ein geringes Risiko (<25%) unfruchtbar zu werden. Im fortgeschrittenen Stadium ist es geschlechterspezifisch, d.h mässig wahrscheinlich (25-74%) bei Frauen und sehr wahrscheinlich (> 75%) bei Männern (insbesondere Cyclophosphamid > 6 g/m2
und Procarbazin > 4,0 mg/m2) (23, 24).

Antikörpertherapie

Aufgrund der relativen Neuheit der Anwendung dieser Therapien liegen bisher nur verneinzelte Daten zur Gonadotoxizität vor, weswegen diesbezüglich noch keine eindeutige Aussage gemacht werden kann. Bisher scheinen die Therapien keinen Einfluss auf die Amenorrhö-Rate oder Spermienquantität zu haben (1). Der monoklonale Antikörper Trastuzumab, der gegen den epidermalen Wachstumsfaktor 2/HER2 gerichtet ist und standardmässig in der adjuvanten Therapie beim HER-2-positiven Mammakarzinom eingesetzt wird, scheint – gemäss einiger weniger Studien – das Risiko für eine Ovarialinsuffizienz nicht zu steigern (25). Aufgrund des geringeren allgemeinen Toxizitätsprofils werden viele Antikörpertherapien langfristig als Erhaltungstherapie fortgesetzt. Da aufgrund der reduzierten Datenlage und des möglichen teratogenen Potenzials währenddessen von einer Schwangerschaft abgeraten wird, muss die behandelnde Ärzt:in gemeinsam mit der Patientin den bestmöglichen Mittelweg zwischen Tumorkontrolle und zeitbedingter, physiologischer Reduktion der ovariellen Reserve zur Planung einer möglichen Schwangerschaft finden (26). Da der Einsatz von Anitkörpertherapien stetig zunimmt, wären mehr Studien über deren Gonadotoxizität und Teratogenität wünschenswert.

Hormontherapie

Bei den oben genannten Tumorarten besteht einzig beim Mammakarzinom eine Indikation zur adjuvanten endokrinen Therapie. Zur Auswahl steht zum einen Tamoxifen – ein selektiver Estrogenrezeptormodulator, der kompetitiv Estrogenrezeptoren hemmt. Zum anderen gibt es eine Kombinationstherapie aus einem Aromataseinhibitor – der die Umwandlung von Androgenen zu Oestrogenen inhibiert und konsekutiv die Gonadotropine LH und FSH steigert – plus einem GnRH-Antagonisten zur Unterdrückung dieser stimulierten Ausschüttung, im Sinne einer «ovarian function suppression» (OFS).

Tamoxifen
Die Angaben in der Literatur zu den Auswirkungen von Tamoxifen auf die Gonadenfunktion und allgemeine Fertilität sind sehr widersprüchlich. Dies kann auf verschiedenen Studiendesigns, Patientinnencharakteristika und vorherige Therapien zurückgeführt werden.

So wurden in einigen Studien unregelmässige Zyklen, Amenorrhoen und eine Reduktion der ovariellen Reserve beschrieben, in anderen Studien wurden jedoch keine Zyklusauffälligkeiten und Hormonschwankungen beobachtet (28, 29, 30, 31, 32). Wenn es jedoch zu Zyklusstörungen kam, dann waren vor allem ältere Patientinnen welche sich schon näher am Zeitpunkt der natürlichen Menopause befanden – betroffen (33, 34). Tamoxifen kann während der Follikelphase die negative Rückkopplung auf die Hypothalamus- Hypophysen-Achse durch Östrogen hemmen, was zu einer Erhöhung der FSH- und LH-Sekretion durch die Hypophyse führt und dann die Entwicklung multipler Follikel induziert.

Bei gesunden Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch wird dieser Effekt von Antiöstrogenen zur Ovarstimulation genutzt.

Während der Ovulationsphase kann es die positive Rückkopplung auf die Hypothalamus-Hypophysen- Achse durch Östrogen hemmen, was zu einer Hemmung des LH-Anstiegs führt und dann die Bildung einer grossen follikulären Zyste induziert (35). Diese akuten hormonellen Veränderungen werden jedoch nicht mit einem beschleunigten Abbau der ovariellen Reserve in Verbindung gebracht und werden als reversibel betrachtet (36). Wichtig ist, dass eine Schwangerschaft unter Tamoxifen aufgrund einer möglichen Schädigung des Fötus kontraindiziert ist (37, 38, 39, 40). Wenn die physiologische Follikelabnahme unverändert voranschreitet, muss auch dies berücksichtigt werden. Die Therapiedauer von Tamoxifen über mindestens 5 Jahre ist für Patientinnen mit Kinderwunsch aber häufig das grösste Problem.

Aromatasehemmer: Bei erhöhtem Rezidivrisiko wird bei prämenopausalen Patientinnen eine adjuvante endokrine Therapie mit einem Aromataseinhibitor plus eine ovarielle Suppressionstherapie empfohlen. Diese wird zumeist medikamentös mit GnRH-Analoga, welche reversibel in ihrer Wirkung sind, erfolgen. Die ovarielle Reserve wird unter Therapie mit Aromatasehemmer gering beziehungsweise gar nicht beeinträchtigt. Keimzellschädigungen wurden unter GnRH-Analoga nicht beobachtet (41). Der entscheidende Faktor ist auch hier die Therapiedauer und die währenddessen natürliche Abnahme der Fertilität. Abschliessend ist jedoch die Toxizität der endokrinen Therapien auf die Fertilität schwer zu beurteilen, da die prämenopausalen Patientinnen, bei denen eine solche Therapie indiziert ist, meistens vorgängig eine Chemo- und/oder Strahlentherapie erhalten haben und im Rahmen dessen schon einen erheblichen oder starken Verlust ihrer ovariellen Reserve erfahren haben.

Strahlentherapie: Die Strahlentherapie kann bei jeder der oben genannten Tumorarten einen möglichen Bestandteil des Therapiekonzepts darstellen und ist vor allem auf sich schnell teilende Zellen ausgerichtet (42). Hierbei entscheidend sind vor allem das Tumorstadium und die Metastasen-Lokalisation. Fertilitätsrelevante Strahlenareale sind hierbei: Hirn, Ovar, Cervix, Hoden

Hirn- Bestrahlung: Konträr zur Chemotherapie hat die Strahlentherapie einen direkten Einfluss auf die endokrine Hormonachse, was zu einem breiten Spektrum an Endokrinopathien führt, die die sexuelle Entwicklung und Fruchtbarkeit beeinträchtigen können (43). Ab einer Strahlendosis von ca. 30 Gy kommt es zu einer nachhaltigen Schädigung der Hypophyse und des Hypothalamus wodurch ein hypogonadotroper Hypogonadismus entstehen kann (44, 45, 46). Zudem wird durch einen ebenfalls induzierten Mangel an Wachstums- und Schilddrüsenstimulierenden Hormonen sowie adrenocorticotropen Hormonen die reproduktive Gesundheit negativ beeinflusst (47, 48).

Weibliches Becken: Die Adnexe (Ovarien und Tuben) sind deutlich strahlensensibler als Hypothalamus und Hypophyse. In der Childhood Cancer Survivor Studie markierte sich die Radiatio der Ovarien als eines der höchsten Risiken für ein akutes Ovarialversagen mit vorzeitiger Menopause (49). Bereits ab einer Strahlendosis von 2 Gy konnte eine nachhaltige Störung mit Halbierung der ovariellen Reserve nachgewiesen werden (50, 51, 52, 53, 54). Zudem wurde festgestellt, dass die ionisierende Strahlung sowohl die sich in Zellteilung befindlichen Follikel als auch die Zellen in der Ruhephase beeinflusst (55). Auch hier gilt wieder, dass das Risiko einer Ovarialinsuffizienz unter Strahlentherapie bei älteren Patientinnen deutlich erhöht ist. So wurde bei Wallace et al. beschrieben, dass die ESD (effektive sterilisierende Dosis) welche bei 20-jährigen Patientinnen um 16 Gy liegt, bei über 40-jährigen Patientinnen bereits auf 6 Gy gesunken ist (56, 57, 58). Darüber hinaus kann die Organfunktion durch postradiogene Fibrosierungen, Atrophien oder Stenosen teilweise bis vollständig beeinträchtigt werden. Die Strahlenexposition an Uterus inkl. Cervix uteri führt dosisabhängig ausschliesslich zu den oben genannten mechanischen Schädigungen, was langfristig zu einer Grössenabnahme des Organs führt (59). Je nach Ausprägung ist eine Schwangerschaft noch möglich, das Risiko für Fehlgeburten jedoch erhöht (60, 61, 62, 63).

Männliches Becken: Wie bei den weiblichen Gonaden bereits dargestellt, unterliegen die Spermatogonien mit ihrer hohen Proliferationsrate ebenfalls einer hohen Strahlentoxizität (64, 65, 66). Die eventuelle Wiederherstellung der Spermienproduktion hängt von der Anzahl der Überlebenden Stammzellen und ihrer Differenzierungsfähigkeit ab und setzt bei stattgehabter Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von 1 Gy frühestens nach ca. 9 Monaten ein. Bei einer Dosis von 6 Gy liegt die Erholungszeit bei mind. 4 Jahren, prätherapeutische Werte werden jedoch meist nicht mehr erreicht und es kommt in der Regel zu einer irreversiblen Azoospermie (67, 68, 69).

Überlebensrate

Mit einem Anteil von 33% Prozent aller Krebsneudiagnosen und einem Risiko von 11.6% im Laufe des Lebens an Brustkrebs zu erkranken, stellt das Mammakarzinom die häufigste Tumorentität bei Patientinnen dar. Trotz insgesamt hoher Überlebensraten sterben jährlich in der Schweiz ca. 1400 Frauen an Brustkrebs. wobei das mittlere Erkrankungsalter bei 64 und das mittlere Sterbealter bei 75 Jahren liegt. Deutlich geringer (0.5%) ist das Risiko im Laufe seines Lebens an einem Cervixkarzinom zu erkranken, welches 1,3% aller Krebsneudiagnosen bei Patientinnen ausmacht. Hier liegt das mittlere Erkrankungsalter bei 52 Jahren, wobei sich der erste Peak zwischen 25-40 Jahren befindet.

Das mittlere Sterbealter (bei einem Risiko von 0.1% pro Jahr ) liegt bei ca. 66 Jahren (70). Das Risiko an einem Hodgkin- Lymphom zu erkranken beträgt bei Männern etwa 0,3% und bei Frauen etwa 0.2%. Die Neuerkrankungsrate verläuft zweigipflig. So gibt es bei Patientinnen einen Peak zwischen dem 20-24 Lebensjahr sowie zwischen 70 und 74 Jahren. Bei Männern liegt dieser etwas verzögert bei 30-34 sowie 75 und 79 Jahren. Das Sterberisiko ist aufgrund der guten Therapiemöglichkeiten sehr gering und liegt unter 0,1% pro Jahr (ca. 15 Sterbefälle pro Jahr), wobei es mit zunehmendem Alter ansteigt und bei Patienten durchschnittlich bei 75 Jahren und bei Patientinnen bei 80 Jahren liegt. Das Risiko an einem Hodenkarzinom zu erkranken liegt aktuell bei etwa 0.8% und ist bei Männern zwischen dem 35. und 39. Lebensjahr am höchsten, wobei das mittlere Erkrankungsalter 37 Jahre beträgt. Die Sterberate ist bei allen Altersgruppen sehr niedrig (0.1%) und das mittlere Sterbealter liegt bei 52 Jahren (70, 71).

Psychosoziale Aspekte

Neben den oben beschriebenen Auswirkungen auf die Fertilität kann die Tumortherapie nicht nur zu akuten und langfristigen Nebenwirkungen, sondern auch zu psychischen und sozialen Defiziten und damit zum Verlust der Lebensqualität der Patient:innen führen. Hier stehen vor allem Angst vor einem Krankheitsrezidiv, Depression. posttherapeutische neuropsychologische Einschränkungen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit), Erschöpfung und finanzielle Verluste aufgrund der kurz- oder langfristigen Arbeitsunfähigkeit im Vordergrund (72). Auffallend ist, dass vor allem Patientinnen welche aufgrund eines Mammakarzinoms, Ovarkarzinoms oder Hodgkin-Lymphom behandelt wurden über eine chronische, sich im Laufe der Zeit nicht verbessernde Fatigue klagten und gerade jüngere Patientinnen dadurch besonders in ihrer Lebensqualität eingeschränkt werden. Die prämature Menopause mit ihren Auswirkungen auf die Stimmung, das Herz-Kreislaufsystem, die Knochendichte und die Sexualität beeinflusst die posttherapeutische Lebensqualität am stärksten (73, 74, 75, 76).

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