Das Basalzellkarzinom (BZK) ist der häufigste Tumor in der hellhäutigen Bevölkerung. Es entwickelt nur äusserst selten Metastasen, kann aber lokal invasiv und destruktiv wachsen, wenn die Therapie verzögert wird. Therapie der Wahl ist die chirurgische Exzision. Bei fortgeschrittenem BZK, wo die Chirurgie nicht angebracht und eine Radiotherapie nicht möglich ist, kommt eine Systemtherapie mit smoothened inhibitoren zum Einsatz. Neu zugelassen in der Schweiz ist auch die Immuntherapie mit anti PD1 als second line Therapie. Wichtig ist die interdisziplinäre Besprechung am Tumorboard bei fortgeschrittenen BZK zur Therapieplanung.

Basal cell carcinoma (BCC) is the most common tumour in the fair-skinned population. It only develops metastases extremely rarely, but can grow locally invasive and destructive if treatment is delayed. Surgical excision is the treatment of choice. In advanced BCC, where surgery is not appropriate and radiotherapy is not possible, smoothened inhibitors are used. Immunotherapy with anti PD1 as a second line therapy is also newly authorised in Switzerland. Interdisciplinary discussion at the tumour board is important for therapy planning in advanced BCC.
Keywords: basal cell carcinoma, smoothened inhibitor, anti PD1 therapy

Das Basalzellkarzinom (BZK) ist der häufigste Tumor überhaupt in der hellhäutigen Bevölkerung weltweit, die Inzidenz ist steigend (1, 2). Ursache ist die chronische UV-Exposition, weshalb es erst im höheren Alter auftritt (ausser bei Genodermatosen). Wahrscheinlich erleidet jeder Dritte Hellhäutige achtzigjährige Mensch ein BZK. Aufgrund seiner Häufigkeit besteht keine Meldung im Krebsregister, weshalb die genauen Zahlen unklar sind. Das BZK gehört zum weissen Hautkrebs, NonMelanomaSkinCancer, zusammen mit dem Spinozellulären Karzinom (Verhältnis Basalzellkarzinome: spinozelluläre Karzinome 4:1 in der immunkompetenten Bevölkerung).

Therapie der Wahl ist die chirurgische Exzision

Die Therapie der Wahl für das BZK ist eine chirurgische Exzision, im besten Fall mittels MOHS Chirurgie, der mikrographisch kontrollierten Chirurgie mit einer 98%igen Heilungrate (3).

Superfizielle Basalzellkarzinome können mittels Kryochirurgie, Photodynamischer Therapie oder Salbentherapien (Imiquimod, 5-FU) behandelt werden; noduläre BZK können gut auch mittels Radiotherapie therapiert werden, während szirrhöse BZK weniger gut auf Radiotherapie ansprechen und mit höhen Rezidivraten verbunden sind und chirurgisch entfernt werden sollen (3).

Systemtherapie, wenn Chirurgie oder Radiotherapie nicht möglich sind

Wenn eine Radiotherapie oder eine chirurgische Exzision nicht angebracht sind (Aetas, Operabilität, Compliance, grosse Mutilation), dann kommt die Systemtherapie zum Zug. Diese Entscheidung sollte an einem interdisziplinären Tumorboard gefällt werden. First line zugelassen bei fortgeschrittenen BZK (lokal fortgeschritten: la BZK und metastasierten BZK: mBZK) sind smoothened inhibitoren (SMOi) wie Sonidgeb und Vismodegib. Diese zielgerichtete oral verfügbare Therapie ist ein Hedgehog-Inhibitor, der direkt in die Pathophysiologie von BZK eingreift. In der ERIVANCE-BCC Studie wurde Vismodegib zugelassen mit 1 Kapsel täglich à 150mg mit einer ORR von 40% (mBZK) und 60% (la BZK). Sonidegib wurde zugelassen mit einer Dosis von 1x200mg in der Zulassungsstudie BOLT mit einer ORR von 56% (laBZK) und 8% (mBZK). Die Nebenwirkungen von SMOi sind unter anderem Muskelspasmen, Hypogeusie mit Gewichtsverlust und Haarausfall. Limitierende Faktoren für eine Langzeitbehandlung von SMOi sind die Toxizität mit Verlust der Lebensqualität und der Therapieadhärenz sowie des Wirkungsverlusts durch das Auftreten einer sekundären Resistenz. Zur Therapieverbesserung kann eine Dosisreduktion oder Dosisunterbrechung (z.B. 2 Monate on, 2 Monate off) versucht werden oder eine Wiederaufnahme der Behandlung bei Progress nach Therapiepause.

Falls es unter der Therapie mit SMOi zu keinem Ansprechen oder einem Rezidiv/einer Resistenz kommt, ist neu in der Schweiz seit Ende 2023 anti PD1 Cemiplimab zugelassen. Dieser wird in derselben Dosis wie auch für das kutane Plattenepithelkarzinom verabreicht (350mg Flatdose alle 3 Wochen i.v.). Die Zulassungsstudie zeigte eine ORR von 31% bei laBZK (also deutlich tiefer als beim Spinozellulären Karzinom).

Die Anwendung von topischen SMOi (Patidegib-Gel 2%) wird in Studien geprüft. Itraconazol ist ein weiterer potenter SMOi, welcher in Studien seine Wirkung jedoch verfehlte.

Man fragt sich, wieso Patienten mit riesigen ulzerierten Basal­zellkarzinomen sich erst sehr spät ärztlich vorstellen. Häufig versuchen die Patienten bei diesem relativ langsam wachsenden Tumor Salben anzuwenden und stellen sich erst vor, wenn der Tumor blutet und stinkt. Häufig verursacht er lange keine Schmerzen, was die späte Vorstellung mit erklärt.

Ausblick

Es befinden sich eine Reihe von neuen Substanzen in klinischer Prüfungen. Gerade metastasierte BZK haben eine sehr schlechte Prognose mit einem medianen Überleben nach mBZK Diagnosestellung von 54 Monaten, Fernmetastasen sogar nur 24 Monate und bei regionalen Metastasen 87 Monate (4). Wenn SMOi und anti PD1 nicht mehr wirken, gibt es folgende off label Möglichkeiten, die wir auch schon angewendet haben:
► Wechsel des SMOi Präparates (von Vismodegib auf Sonidegib oder umgekehrt) bei ggf. anderem Resistenzmechanismus? Smoothened Mutationen sind für die Entwicklung einer sekundären Resistenz unter Therapie mit Vismodegib und Sonidegib in bis zu 50% der Fäll von laBZK und mBZK verantwortlich. Der Wechsel auf ein anderen SMOi wird mit unterschiedlichem Erfolg bewertet.
► Klinische Studie mit Kombination von Sonidegib und Cemiplimab: Das BZK besitzt eine relativ geringe Immunogenität, was auch die niedrigere Ansprechrate auf anti PD1 erklärt. Die Therapie mit einem SMOi steigert die Expression von MHC-Klasse I Molekülen auf BZK –Zellen sowie die Infiltration von CD4+ und CD8+ T-Zellen in den Tumor, wodurch eine immunvermittelte Tumorantwort ermöglicht wird, was zu einem Synergismus führen kann bei Verabreichung beider Präparate (NCT04679480)
► Zugabe von Itraconazol als SMOi mit anderer Angriffsstelle
► Platinbasierte Chemotherapie
► EGRF Inhibitor (häufig basosquamöse Karzinome, die metastasieren)

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