Integrative Onkologie – wie integriert sich die Pflege?

Am diesjährigen Onkologiepflege-Kongress standen die Komplementärmedizin und integrative Konzepte im Mittelpunkt. Viele komplementärmedizinische Methoden haben sich in der Onkologie etabliert. Denn einerseits besteht inzwischen für manche Methoden gute Evidenz, andererseits wird der Wunsch von Patientinnen und Patienten, selbst etwas zur Genesung beizutragen, heute ernster genommen als früher. Pflegende spielen nicht nur bei Beratung zur Komplementärmedizin eine wichtige Rolle – sie können gewisse Verfahren auch selbst anbieten.

Dr. med. Marc Schlaeppi, Leiter des Zentrums für Integrative Medizin, Kantonsspital St. Gallen, stellte an den Beginn seines Referats zwei wichtige Definitionen:

• Komplementärmedizin wird ergänzend zur Schulmedizin
  eingesetzt.
• Alternativmedizin wird anstelle der Schulmedizin eingesetzt.

In der Onkologie spielt die Komplementärmedizin eine wichtige Rolle – mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten interessieren sich dafür, vor allem weil sie selbst etwas zu ihrem Wohlbefinden beitragen möchten. Von Verfahren der komplementären Medizin erhoffen sie sich in erster Linie ein besseres Symptommanagement, psychologischen Support und eine verbesserte individuelle «Self Care». Das sind auch die Ziele der integrativen Onkologie. «Es ist wichtig, dass komplementärmedizinische Verfahren schon zu Beginn der Krebstherapie angeboten werden», sagte Dr. Schlaeppi. «Die Betroffenen sollten aber auch erfahren, dass diese Methoden nicht tumorbekämpfend, sondern unterstützend wirken.»

Was ist integrative Onkologie?

Integrative Onkologie ist ein patientenzentriertes, evidenzinformiertes Gebiet der Krebstherapie, das Mind-Body-Verfahren, natürliche Produkte und/oder Lebensstil-Änderungen aus unterschiedlichen Traditionen begleitend zur konventionellen Krebstherapie einsetzt. Die integrative Onkologie versucht, Gesundheit, Lebensqualität und klinische Outcomes über den Behandlungsverlauf hinweg zu optimieren. Menschen sollen befähigt werden, Krebs vorzubeugen und aktiv Teilnehmende vor und während der Krebsbehandlung sowie über diese hinaus zu werden.

Akupunktur gegen Fatigue, Selen gegen Diarrhoe

Es existieren verschiedene Guidelines zur Komplementärmedizin in der Onkologie. Die aktuellste ist die «S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer Patientinnen und Patienten» (1). Grundsätzlich wird mit integrativen Massnahmen versucht, die Ressourcen der betroffenen Person und deren Selbst­wirksamkeit zu stärken. Drei Punkte werden immer besprochen: Bewegung, Rhythmus (z.B. Schlaf) und innere Ruhe (z.B. Entspannungsmethoden oder Achtsamkeitsübungen). Dr. Schlaeppi stellte einige wichtige Studien zu unterschiedlichen Methoden vor:

• Bewegung: Wie wichtig genügend Bewegung ist, zeigt eine Studie bei Patientinnen mit Brustkrebs im Stadium I-III: Bei den Patientinnen, die mehr als neun Stunden Bewegung pro Woche hatten, nahmen im Vergleich zu Patientinnen, die sich nur wenig bewegten, die Rezidive und die Mortalität um 26-40% ab (2).
• Yoga: Das regelmässige Ausüben von Yoga verbessert bei
  Cancer Survivors die Schlafqualität und reduziert den Gebrauch von Schlafmitteln.
• Akupunktur: Akupunktur vermindert bei Frauen mit Brustkrebs und endokriner Therapie die Hitzewallungen, reduziert die Fatigue nach Chemotherapie, lindert Dyspnoe bei PatientInnen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs und hilft gegen Schmerzen. In einer aktuellen Studie des Kantonsspitals St. Gallen und des Universitätsspitals Zürich wird untersucht, ob Akupunktur auch Geschmacksstörungen verbessern kann.
• Homöopathie: In einer im letzten Jahr erschienenen Studie konnte gezeigt werden, dass sich durch eine zusätzliche homöopathische Behandlung bei Personen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs nicht nur die Lebensqualität verbesserte, sondern auch die Überlebenszeit verlängerte (3).
• Selen: Die Einnahme von Selen bewirkte bei Patientinnen, die sich wegen eines gynäkologischen Tumors einer Bestrahlung unterziehen mussten, weniger Diarrhoen als Nebenwirkung.
• Mistelextrakt: Die Gabe von Mistelextrakt kann bei Personen mit soliden Tumoren zur Lebensqualität beitragen. In einer aktuellen Studie aus Schweden (MISTRAL) bei Personen mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom zeigte sich, dass sie mit zusätzlicher Mistelbehandlung die Chemotherapie besser vertrugen (weniger Dosisreduktionen, weniger hämatologische Toxizitäten) und seltener hospitalisiert werden mussten (4).
• Eurythmie: In Bern wird im Rahmen einer Studie untersucht, ob Eurhythmie bei Frauen mit metastasiertem Brustkrebs die Fatigue verbessern kann.
• Äussere Anwendungen wie Wickel oder rhythmische Einreibungen: Zu diesen Methoden gibt es keine Evidenz, aber eine Arbeitsgruppe in Deutschland beschäftigt sich mit diesen Methoden.

Homöopathie-Behandlung verlängert Überlebenszeit

Bei Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittenem nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC Stadium IV) wurde in einer Studie untersucht, ob additive Homöopathie die Lebensqualität und das Überleben beeinflussen kann (3). An der prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten, multizentrischen Phase-III-Studie nahmen 150 Personen teil: 98 erhielten doppelblind entweder individualisierte homöopathische Mittel
(n = 51) oder Placebo (n = 47); 52 Kontrollpersonen ohne jegliche homöopathische resp. Placebo-Behandlung wurden hinsichtlich des Überlebens beobachtet. Die Inhaltsstoffe der verschiedenen homöopathischen Mittel waren pflanzlichen, mineralischen oder tierischen Ursprungs. Die Lebensqualität sowie die Funktions- und Symptomskalen zeigten in der Homöopathie-Gruppe (im Vergleich zur Placebo-Gruppe) nach 9 und 18 Wochen homöopathischer Behandlung eine signifikante Verbesserung. Die mediane Überlebenszeit war in der Homöopathie-Gruppe signifikant länger (435 Tage) als in der Placebo-Gruppe (257 Tage) sowie in der Kontrollgruppe (228 Tage). Die Autoren denken, dass die bessere Lebensqualität zu dem verlängerten Überleben beigetragen haben könnte.

Mind-Body-Therapien

Ein grosses Gebiet der Integrativen Onkologie ist die Mind-Body-Medizin, ein integratives, didaktisches Konzept, das auf den fünf Säulen Bewegung, Entspannung, Atmung, Ernährung und Selbst­hilfe beruht. Mind-Body-Verfahren sind ressourcenorientiert und bieten Hilfe zur Selbsthilfe. Durch multimodale Therapiekonzepte sollen Symptome reduziert und die Selbstwirksamkeit gestärkt werden. Studien zeigen, dass sich durch die Anwendung von Mind-Body-Therapien nicht nur die Lebensqualität verbessern lässt, sondern dass z.B. auch Entzündungsreaktionen abnehmen. Das Institut für komplementäre und integrative Medizin des Universitätsspitals Zürich bietet für Patientinnen und Patienten der Onkologie ein Programm in Mind-Body-Medizin an zehn Nachmittagen an (insgesamt 10 Wochen). Im Rahmen des Programms lernen die Teilnehmenden unter anderem unterschiedliche Bewegungs- und Entspannungsmethoden (Qi Gong, Achtsamkeit etc.) sowie Selbsthilfestrategien kennen. «Es genügt nicht, interessierte Betroffene nur zu integrativen Medizin zu beraten», betonte der Referent. «Es braucht auch ein entsprechendes Angebot.» Sein Fazit:

• Integrative Onkologie ist eine ergänzende Perspektive mit therapeutischer Konsequenz.
• Der Ansatz ist supportiv, hat aber Tiefenwirkung.
• Die Selbstwirksamkeit wird gestärkt und Hilfe zur Selbsthilfe geleistet.
• Die Kreativität, auch im Umgang mit dem eigenen Leben, wird angeregt.

Pflegende wissen zu wenig über Komplementärmedizin

Welche Haltung haben Pflegende gegenüber der Komplementär- und Alternativmedizin (KAM)? Einen Überblick lieferte Sara Kohler, MscN, MAS, RN, Studiengangsleiterin in onkologischer Pflege, Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften, Winterthur. Zur KAM zählen manuelle Methoden, Mind-Body-Praktiken (Mindfullness, Yoga, Meditation, Musik und Tanz etc.), Stimulationen mit Licht oder Magneten, Akupunktur, pflanzliche Medikamente, Nahrungsmittelergänzungen, Probiotika sowie Ernährungstechniken. Weltweit nutzen rund 40% aller Personen mit Krebs KAM, in Europa sind es 34%. In der Schweiz wenden rund 30% der Bevölkerung KAM an, und dieser Anteil hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, unter anderem wegen der Aufnahme bestimmter Methoden in die Grundversicherung.
Unter Pflegenden haben rund 60% eine grundsätzlich positive Haltung gegenüber KAM in der Onkologie, sie sehen KAM aber als eine Ergänzung zur konventionellen Therapie. Wenn Pflegende sich für KAM einsetzen, ist das kein Versuch, die konventionelle Therapie zu schwächen, sondern sie wollen damit die Qualität der Patientenversorgung erhöhen. Die Evidenz in Bezug auf die Sicherheit ist für Pflegende wichtiger als Evidenz bezüglich Wirksamkeit. Ärztinnen, Ärzte und Pflegende haben jedoch auch Bedenken gegenüber KAM, besonders wegen Sicherheit, Nebenwirkungen, fehlender Evidenz, wenig Regulation des KAM-Angebots und möglichen Interaktionen zwischen den Therapien. Zudem haben Ärztinnen, Ärzte und Pflegende oft nur ein ungenügendes Wissen über KAM. Diese Tatsache ist – nebst Faktoren wie Ressourcendruck, wenig Zeit und strukturellen Barrieren – auch ein häufiger Grund, warum KAM nicht in die Pflege implementiert wird. «KAM ist aber nicht nur kosten- und zeitaufwändig, sie bietet auch grosse Chancen», meinte die Referentin. Pflegende sollten in der Lage sein, Fragen von Patientinnen und Patienten zu KAM zu beantworten und diese bezüglich KAM zu beraten. Das Fazit von Sara Kohler:

• Gemessen an der Popularität von KAM ist es sehr wahrscheinlich, dass Pflegende Betroffenen begegnen, die diese einsetzen.
• Pflegende benötigen mehr Informationen zu KAM und Möglichkeiten zu Fort- und Weiterbildung.
• Pflegende sollten besser über die Häufigkeit von KAM sowie deren Implikationen für die Praxis informiert sein.

Integrative Onkologie in der Romandie

«Die integrative Onkologie ist in der Romandie relativ neu», sagte Dr. med. Pierre-Yves Rodondi, Direktor des Instituts für Hausarztmedizin, Universität Freiburg, in seinem Vortrag. «Es gibt kaum strukturierte Angebote und nur wenig Unterstützung durch öffentliche Gelder, aber zahlreiche Initiativen.» In einer Studie konnte er zeigen, dass die Situation bezüglich integrativer Onkologie am Universitätsspital Lausanne (CHUV) früher unübersichtlich war: Ausser für Personen in Isolation gab es kein strukturiertes Angebot, die komplementären Massnahmen wurden nicht in den Pflegedokumentationen erfasst und nicht ärztlich verordnet. Dies änderte sich mit der Gründung des Zentrums für integrative und komplementäre Medizin (CEMIC) (Tab. 1). Eine andere Institution ist das «Centre OTIUM» in Genf: Es bietet ein Programm für onkologische Rehabilitation an, das von der Krebsliga Schweiz validiert wurde. Unterhalten wird das Zentrum von einer Stiftung. Im Angebot sind individuelle Therapien, Gruppenkurse und Workshops zu verschiedenen Methoden, z.B. Hypnose, Shiatsu, Kunsttherapie, Homöopathie, Fussreflexzonenmassage, Osteopathie etc. «Es ist aber momentan in der Romandie nicht sichergestellt, dass alle Personen, die dies möchten, Zugang zu nützlichen komplementären Angeboten erhalten», bedauerte der Referent. «In der Schweiz sollte aber jede an Krebs erkrankte Person Zugang zur integrativen Onkologie haben.»

Entwicklung eines Komplementär-Angebots im Spital

Dr. med. Gisèle Montavon und Olivia Messerli, MScSI, Pflegefachfrau, Zentrum für integrative und komplementäre Medizin (CEMIC) am CHUV, stellten das CEMIC vor. Dieses wurde 2015 gegründet. Momentan sind am CEMIC sechs Pflegefachpersonen (darunter Fachpersonen für Hypnosetherapie, Kunsttherapie und Massage, die am CHUV angestellt sind), vier Ärztinnen (plus eine OP-Hypnose-Anästhesistin) und mehr als zehn Forschungsmitarbeitende beschäftigt. Im stationären Setting bietet das CEMIC Hypnose, Kunsttherapie, Massage und Akupressur an. Ambulant werden Arzttermine in integrativer Onkologie und Komplementärmedizin (Hypnose, Akupunktur) sowie Gruppensitzungen in Kunsttherapie angeboten. Innerhalb des letzten Jahres wurden mehr als 1400 Termine mit 615 Patienten und Patientinnen absolviert. Fast 500 Termine beinhalteten medizinische Massage, rund 400 Termine waren Beratungen gewidmet. Die überwiegende Mehrheit der beratenen Personen waren mit der vorgeschlagenen Therapie sehr zufrieden. Die Komplementär-Therapien müssen an die individuellen Situationen der behandelten Personen angepasst werden. Einige Beispiele am CEMIC sind ein Akupunkturarmband, das zur antiemetischen Behandlung angeboten wird, oder ein Kunsttherapie-Stationswagen, der eine Kunsttherapie auf der Station ermöglicht.
Am ganzen CHUV verwenden Ärztinnen, Ärzte und Pflegende stationsübergreifend dasselbe Formular für die Verordnung und Dokumentation der komplementären Therapien. «Dies ermöglicht einen umfassenden Follow-up und eine Entwicklung der Angebote», sagte Olivia Messerli.
Bei der integrativen Onkologie ist Interprofessionalität besonders wichtig. Es gilt, die Patienten gemeinsam zu besprechen und die Interventionen zu koordinieren. Durch das CEMIC ergeben sich für Pflegende und Ärzte, Ärztinnen auch neue Berufsperspektiven. Allerdings ist das Weiterbildungsangebot in der Schweiz noch mager. In der Romandie steht ein optionales Modul (10 Tage) in der Ausbildung zur Pflegefachperson zur Verfügung. In Grossbritannien und in den USA hingegen werden bereits fundierte Weiterbildungen angeboten (National Center for Integrative Medicine, Bristol; Center for Integrative Medicine, University of Arizona).
Bei der Implementierung des CEMIC ergaben sich verschiedene besondere Herausforderungen, zum Beispiel dadurch, dass es sich um ein neues Fachgebiet handelte, über das die behandelnden Teams und die betroffenen Personen nicht viel wussten (Tab. 2).

Mit betroffenen Personen über Komplementärmedizin sprechen

«Wenn man drei Personen nach ihrer Meinung zur Komplementärmedizin fragt, bekommt man drei ganz unterschiedliche Antworten», betonte Prof. Dr. med. Claudia Witt, Direktorin Institut für komplementäre und integrative Medizin, Universitätsspital Zürich in einem Workshop. In diesem Gebiet ist es besonders wichtig, evidenzbasiert zu arbeiten und seriöse von unseriösen Anbietern zu unterscheiden (Tab. 3). In der aktuellen S3-Leitlinie «Komplementärmedizin in der Behandlung onkologischer Patientinnen und Patienten», an der Prof. Witt mitgearbeitet hat, geht es bei fast allen Empfehlungen um nicht-pharmakologische Interventionen, die supportiv angewendet werden. Bei Therapievorschlägen können und sollten die Vorerfahrungen, Präferenzen und Überzeugungen der Patientinnen und Patienten berücksichtigt werden.
Für Health Professionals ist es aber gar nicht so einfach, mit betroffenen Personen Gespräche über Integrative Medizin zu führen. Die Referentin entwickelte ein Trainingsprogramm für Onkologinnen und Onkologen, um sie in der Gesprächsführung zu Komplementärmedizin zu schulen (KOKON-KTO) (5). In neun 45-minütigen E-Learning-Kursen erfahren die Teilnehmenden Grundsätzliches zur Komplementär-integrativen Medizin bei Krebs sowie zu einzelnen Therapieverfahren und erlernen eine adäquate Informations- und Beratungstechnik. In einem zweitägigen Workshop wird das Gelernte praktisch angewendet (Gespräche mit Simulationspatientinnen). Die Evaluation ergab, dass die Teilnehmenden mit dem Kurs sehr zufrieden waren und das Gelernte gut umsetzen konnten. Weitere Informationen zum KOKON-KTO-Trainingskonzept findet man auf der Website des USZ: www.usz.ch/fachbereich/komplementaere-und-integrative-medizin/forschung/kokon-kto.

Resilienz fördern in Zeiten von COVID-19

Ergänzend zu den 15 angebotenen Workshops zum Kongressthema erläuterte Barbara Schmidt, Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Entrepreneurship, Institut für Technologiemanagement, Universität St. Gallen, welche Auswirkungen die COVID-19-Pandemie auf Mitarbeitende im Gesundheitswesen und auf deren psychologisches Kapital hatte. Während der Pandemie erlebten viele Pflegende umfassende Veränderungen im Arbeitsleben:

• Übernahme von Tätigkeiten, die nicht in den Aufgabenbereich gehören
• Umstrukturierungen im Spital mit massiven Auswirkungen auf den Arbeitsalltag
• Weniger direkten Patientenkontakt, mehr Büroarbeit und Homeoffice
• Mehr Aufgaben an einzelne Personen delegiert
• Personalengpässe wegen Kündigungen, Krankheiten und Schwangerschaften
• Zusätzliche Projekte

«Diese Umwälzungen stellten hohe Anforderungen an das psychologische Kapital», sagte die Referentin. Zum psychologischen Kapital zählen Selbstwirksamkeit, Optimismus, Hoffnung und Resilienz, also die Fähigkeit, mit belastenden Lebensumständen erfolgreich umzugehen und sinnvolle Bewältigungskompetenzen zu entwi-
ckeln (Widerstandsfähigkeit). Zur Resilienz einer Person tragen ganz verschiedene Faktoren bei: bestimmte Haltungen (Optimismus), Interessen und Hobbys, ein stabiles soziales Umfeld, angemessene Ziele etc. (Tab. 4).
Um in stressigen Zeiten die Zuversicht nicht zu verlieren, hilft eine persönliche Reflexion:

• Was kostet Kraft? Welche Personen oder Tätigkeiten ärgern / deprimieren / langweilen / belasten mich? Wie kann ich diese «Kräftefresser» beeinflussen? Was will ich nicht mehr? Was kann ich ändern und wer kann mir dabei helfen?
• Was bringt Kraft? Welche Menschen / Umstände / Tätigkeiten führen dazu, dass ich ruhiger werde, mich freier fühle, ermutigt werde, lachen muss, mich einfach wohl fühle, wieder Kraft schöpfe? Wie lange ist es her, dass ich solche positiven Erlebnisse erfahren habe? Welche positiven Erlebnisse sind heute möglich? Diese Woche? In absehbarer Zeit?

«Resilienzfaktoren können auch trainiert werden», betonte Barbara Schmidt. Dazu gehört, eine Krise zu akzeptieren und sich trotzdem in Optimismus und Achtsamkeit zu üben. Wichtig ist, die Opferrolle zu verlassen, Verantwortung für das eigene Leben zu übernehmen und neue Netzwerke aufzubauen (planen und gestalten der Zukunft). Unterstützung beim Training des «mentalen Immunsystems» bietet die App Resilyou (www.resilyou.ch).

Dr. med. Eva Ebnöther

Quelle: 23. Schweizer Onkologiepflege Kongress, 15.09.21, Bern

Erstveröffentlichung des Artikels in der Zeitschrift Onkologiepflege 4/21