La migraine est une maladie neurologique complexe qui touche particulièrement les femmes en âge de procréer. Les fluctuations hormonales, en particulier celles liées à l’œstrogène et à la progestérone, jouent un rôle central dans l’apparition de la migraine et influencent la fréquence et l’intensité des crises. Lors du 27e congrès de gynécologie et d’obstétrique pratiques (KPGG) à Näfels, la Dre Susanne Fasler, hôpital cantonal d’Aarau, a présenté des découvertes récentes sur la migraine hormonale et les possibilités thérapeutiques. Le rapport met en lumière l’influence des changements hormonaux sur la migraine et donne un aperçu des approches préventives et thérapeutiques.

Épidémiologie et facteurs hormonaux

La migraine est l’ une des céphalées les plus fréquentes dans le monde. Elle touche environ trois fois plus de femmes que d’ hommes. Cette différence est principalement attribuée à des influences hormonales, car la prévalence de la migraine est similaire pendant l’ enfance. Cependant, elle augmente considérablement chez les filles à partir de la puberté et reste élevée jusqu’ à la ménopause. Des études montrent que les fluctuations hormonales, en particulier les changements des taux d’ œstrogène et de progestérone, peuvent être des déclencheurs de migraine. Alors que la prévalence de la migraine diminue souvent pendant la grossesse, elle augmente souvent à nouveau pendant la périménopause. Les crises de migraine peuvent également changer lors de la prise de contraceptifs hormonaux et pendant un traitement hormonal substitutif (THS).

Le système trigémino-vasculaire

Le système trigémino-vasculaire, qui joue un rôle clé dans la physiopathologie de la migraine, a été au centre des discussions. Ce système comprend le nerf trijumeau, qui régule la sensibilité à la douleur du visage et de la tête, ainsi que des composants vas- culaires qui sont impliqués dans la genèse de la migraine. Le neuropeptide appelé peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) joue un rôle particulièrement important. Il est sécrété en plus grande quantité pendant les crises de migraine provoquant une vasodilatation ainsi qu’une réaction inflammatoire. L’ocytocine, une autre hormone qui module entre autres les interactions sociales et la perception de la douleur, a un effet inhibiteur sur la libération de CGRP dans le ganglion trigéminal. Ce mécanisme ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques pour le traitement ciblé de la migraine.

Influences hormonales sur la migraine

L’ œstrogène est l’ un des principaux facteurs qui influencent l’ évolution de la migraine chez les femmes. Pendant le cycle, le taux d’ œstrogène chute juste avant les règles, ce qui provoque chez de nombreuses femmes ce qu’ on appelle la migraine menstruelle. Cette forme de migraine se manifeste généralement sans aura et est souvent plus intense et plus difficile à traiter que la migraine indépendante du cycle. Des études suggèrent qu’une stabilisation du taux d’œstrogènes, par exemple par l’admini- stration transdermique d’œstrogènes les jours autour des règles peut réduire la fréquence et l’intensité des crises de migraine. Toutefois, le dosage et la durée d’ utilisation sont déterminants pour éviter une éventuelle aggravation de la migraine après l’ arrêt des hormones.

La progestérone joue également un rôle dans la modulation de la douleur en cas de migraine. On sait que la progestérone réduit la sensibilité à la douleur dans le système trigéminal et peut ainsi soulager les symptômes de la migraine. Dans la pratique, la progestérone seule est cependant rarement utilisée pour traiter la migraine, car l’efficacité et le dosage varient fortement d’un individu à l’autre.

Options thérapeutiques: contraception et THS

Les interventions hormonales offrent des options thérapeutiques prometteuses pour les migraines d’origine hormonale. Une pos- sibilité de prévention des crises de migraine menstruelles est l’utilisation de contraceptifs oraux combinés (COC) dans un cycle long, ce qui permet d’éviter les intervalles sans hormones avec les fortes fluctuations hormonales. Cette méthode doit toutefois être utilisée avec prudence chez les femmes souffrant de migraines avec aura, car le risque d’accident vasculaire cérébral est significativement élevé sous contraceptifs oraux combinés. La prise de pilules progestatives pures (POP) peut avoir un effet bénéfique sur les migraines menstruelles en réduisant modérément le nombre et l’intensité des jours de migraine.

Chez les femmes sujettes aux migraines, le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) doit être choisi avec précaution. Alors qu’un THS oral aggrave souvent la migraine, des préparations transdermiques continues à faible dose peuvent stabiliser le taux d’œstrogènes et améliorer les migraines menstruelles. La tibolone, une préparation hormonale synthétique, s’ est ­avérée plus efficace chez certaines femmes ménopausées, car elle n’induit pas de fluctuatuions cycliques des hormones.

Traitement des crises et prophylaxie

Outre les interventions hormonales, le traitement aigu joue un rôle important dans le traitement de la migraine. Les triptans, utilisés spécifiquement en cas de migraines et de céphalées en grappes, sont efficaces pour traiter les crises avec ou sans aura. Les alcaloïdes de l’ergot de seigle sont une autre possibilité, mais ils ne conviennent que partiellement en raison de leurs effets secondaires tels que les nausées et la vasoconstriction. En complément, des antiémétiques et des analgésiques peuvent être administrés.

La prophylaxie comprend des mesures non hormonales telles que des modifications du comportement et des procédures psy- chologiques qui contribuent à améliorer la qualité de vie. Aussi des médicaments, à savoir des bêta-bloquants, des antagonistes du calcium, des anticonvulsivants et des antidépresseurs sont à disposition. Des options thérapeutiques nouvelles comprennent des anticorps monoclonaux contre le CGRP ou son récepteur permettant une prophylaxie ciblée de la migraine.

Collaboration interdisciplinaire et thérapie centrée sur le patient

Le traitement de la migraine nécessite une étroite collaboration entre gynécologues et neurologues. Alors que les neurologues prennent en charge le traitement primaire de la migraine, les gynécologues jouent un rôle important dans le choix des méthodes de contraception et des traitements hormonaux. Avant de pre-scrire des préparations hormonales, il est essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse afin d’identifier des risques potentiels comme un risque accru d’accident vasculaire cérébral et de choisir le traitement le plus adapté pour la patiente.

Message à retenir

Chez les femmes, la migraine est souvent étroitement liée aux fluctuations hormonales, en particulier à la baisse du taux d’ œstrogènes avant les règles. Une stabilisation ciblée du taux d’ hormones par des préparations hormonales appropriées peut réduire ou prévenir les crises de migraine. Avant de choisir une intervention hormonale, il est nécessaire de procéder à une anamnèse approfondie, en tenant compte de l’ anamnèse de la migraine. Le traitement de la migraine nécessite une approche interdisciplinaire, dans laquelle gynécologues et neurologues prennent ensemble les décisions thérapeutiques optimales pour leurs patientes.