Le cannabidiol (CBD) est de plus en plus consommé en Suisse mais son effet est peu connu, en particulier dans la population âgée. Cet article vise à déterminer le rationnel, l’ efficacité et les potentiels effets secondaires du cannabis médical dans la population âgée. Une revue de la littérature pour l’ usage du CBD dans les troubles du sommeil a été réalisée. L’ évidence actuelle, reposant sur peu d’ études, est encore trop faible pour encourager la prescription de cannabis médical en gériatrie.

Même si la génération des « baby-boomers », souvent sensibilisée de longue date aux produits dérivés du chanvre, a atteint l’ âge de la retraite, l’ utilisation du cannabis médical (CM) chez le sujet âgé peut paraître incongrue et être restée taboue. Une étude hollandaise randomisée contre placebo (N = 24) a toutefois franchi le Rubicon et testé du delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) faiblement dosé pour lutter contre les troubles du comportement chez le patient dément : aucun effet n’ a été constaté en dépit d’ une bonne tolérance (1). Cependant, il est avéré que, chez la souris, le THC améliore les capacités cognitives et a un effet protecteur in vitro sur les plaques amyloïdes (2).
Une synthèse récente sur ce sujet dans le Journal de la Société américaine de gériatrie par Briscoe et Casarett révèle les faibles évidences scientifiques de l’ effet de ces substances sur l’ humain (3). En Suisse, il semble que le Cannabidiol (CBD) soit consommé par l’  adulte âgé dans différentes indications, telle que les troubles du sommeil, l’ anxiété et les douleurs chroniques. Cet article vise à déterminer le rationnel, l’ efficacité et les potentiels effets secondaires du CM dans la population âgée.

Introduction

La plante de cannabis contient plus de 100 cannabinoïdes. La majorité des effets est toutefois attribuée au THC pour les propriétés psychoactives. Le CBD, quant à lui, aurait de multiples propriétés, à la fois sédatives, anxiolytiques, antiémétiques, antidystoniques et anti-inflammatoires, sans effet psychotrope néfaste.
Depuis 2017, le CBD a été autorisé en Suisse (4). Dès lors, les points de vente se sont multipliés. Les produits, présentés parfois comme thérapeutiques, doivent contenir moins de 1% de THC. On les trouve sous différentes formes : feuilles ou poudre de chanvre à haute teneur en CBD, extraits sous forme d’ huiles ou de pâtes, ainsi que produits prêts à l’ emploi tels que gélules, compléments alimentaires, liquides pour cigarettes électroniques, succédanés de tabac, huiles parfumées, chewing-gums et pommades. Le marché du CBD étant encore mal régulé, les dosages restent incertains. Le CBD n’ est en effet pas un principe actif autorisé pour les préparations magistrales.

Propriétés pharmacologiques

Le CBD a une mauvaise biodisponibilité de l’ ordre de 10%. Son absorption est lente et erratique. Il est lié aux protéines plasmatiques, il est lipophile et sa demi vie est de 25-36h. Il est métabolisé par le CYP 3A4 (5).
A priori ses caractéristiques pharmacocinétiques sont donc défavorables en gériatrie en raison d’ une augmentation du stockage dans le tissu adipeux et d’ un risque élevé d’ interactions médicamenteuses.
Au niveau pharmacodynamique, il existe deux types de récepteurs : le CB1 (effet marijuana), présent dans tous le SNC et modulant les neurotransmetteurs, et le CB2, retrouvé principalement sur les cellules immunitaires. Le THC lie les 2 récepteurs avec la même affinité, alors que le CBD semble agir en augmentant l’ activité de l’ anandamide, un cannabinoïde endogène.

Indications générales du cannabis médical

La revue de Briscoe et Casarett concernant les évidences scientifiques pour la prescription du CM sont pauvres (3). Il y aurait ainsi une certaine évidence (some evidence) pour améliorer l’ insomnie dans le syndrome d’ apnée du sommeil (cf. infra) et dans la fibromyalgie (id.), dans le traitement des douleurs chroniques principalement neurogènes. Il existe une indication au niveau limité de preuve (limited evidence) pour le syndrome de stress post-traumatique et l’ anxiété sociale avec une étude montrant une diminution de l’ anxiété à la suite d’ une exposition anxiogène (présentation devant public) à la suite d’ un traitement de CBD (400 mg). Il n’ y a en revanche pas d’ évidence dans la Sclérose latérale amyotrophique, la maladie de Huntington ou de Parkinson.

Indications reconnues

En Suisse, le Sativex®, une combinaison équidosée de THC et de CBD (2.5 mg), est disponible depuis 2014 pour le traitement des douleurs chroniques à titre « compassionnel » et pour la lutte contre la spasticité en lien avec la sclérose en plaque, en cas de non réponse aux autres traitements médicamenteux (5).
Aux États-Unis, le Dronabinol (THC synthétique) est disponible pour les nausées secondaires aux chimiothérapies et en cas de cachexie lors d’ atteinte sidéenne. Le Nabilone (cannabinoïde synthétique proche du THC) est, quant à lui, utilisé pour les nausées après chimiothérapies (3).

Cannabis médical et troubles du sommeil

Nous avons réalisé une revue de la littérature relative à l’ utilisation du CM et en particulier du CBD dans les troubles du sommeil. Il s’ agit en effet d’ une problématique fréquente en gériatrie et les traitements pharmacologiques traditionnels sont grevés d’ effets secondaires majeurs. Il se trouve que le cannabis est utilisé de longue date pour induire le sommeil, le système endocannabinoïde (complexe) intervenant dans le sommeil et dans le rythme veille-sommeil (6).
Une étude brésilienne de 1981 chez le volontaire sain avec insomnie a montré une augmentation de la durée du sommeil et une diminution des réveils précoces après prise de CBD (160 mg) (7). Ces résultats n’ ont pas été répliqués en 2018 sur 26 sujets sains sans insomnie, avec contrôle par polysomnographie (CBD 300 mg 2h avant le sommeil) : absence d’ effet sur le sommeil et son architecture, mais bonne tolérance et absence d’ effets résiduels cognitifs (8).
Une revue narrative a conclu que le CM pourrait avoir un effet plutôt indirect sur le sommeil, qui se traduirait par la diminution de la douleur. Ceci est illustré notamment par une étude (N = 29) avec le Nabilone (proche du THC) dans la fibromyalgie qui s’ est avérée positive (9).
Malgré cela, les études (N = 37) montrent des résultats variables et de nombreux biais (10).
Une revue plus récente de 2017 conclu que le CM peut améliorer l’ endormissement et agir sur l’ architecture du sommeil en augmentant la phase N3 (slow wave sleep) mais à court terme, avec une habituation et des effets rebonds (11).
Indications potentielles en gériatrie
Deux études semblent prometteuses. Un rapport de cas de 4 patients avec maladie de Parkinson a montré une diminution des troubles du sommeil REM avec le CBD (75 ou 300 mg) (12). Une autre étude de 73 patients (âge moyen 54) atteints de syndrome obstructif du sommeil, traités par Dronabinol, a montré une diminution du nombre d’ apnées, une amélioration subjective du sommeil ainsi qu’ une diminution du score d’ Epworth (13).
Toutefois, il n’ existe à ce jour pas d’ étude spécifiquement gériatrique chez des patients polymorbides de plus de 65 ans, même si la tolérance du CM dans cette population semble bonne (14).
Finalement, beaucoup d’ études sont en cours dans des domaines variés. Pour le CBD par exemple, qui semble être une nouvelle panacée, pas moins de 150 études sont enregistrées sur le site ClinicalTrials.gov.

Conclusion

Le CBD ne peut pas être recommandé actuellement, en raison de l’ absence de preuve de son effet et de la paucité des données sur sa toxicité. Le Sativex® (THC et CBD) peut être utilisé en Suisse dans la douleur et en seconde intention dans la spasticité.
Ces molécules « naturelles » sont potentiellement grevées de moins d’ effets secondaires, et pourraient trouver leur place dans l’ arsenal thérapeutique du gériatre comme sédatifs/hypnotiques ou antalgiques. L’ évidence actuelle – reposant sur peu d’ études scientifiques – est encore trop faible pour encourager la prescription de CM en gériatrie.