Cœur et obésité

L’obésité est une comorbidité cardiologique importante. Elle augmente de manière disproportionnée dans le monde entier. En 2022, les personnes obèses étaient selon l’OFSP, 12 % de la population suisse était obèse ; en tenant compte en outre de la surcharge pondérale, ce chiffre était de 43 %. En l’espace de 30 ans, la proportion de personnes obèses a doublé en Suisse. Au cours des 35 dernières années (1980–2015), la prévalence a augmenté dans plus de 70 pays, chez les femmes comme chez les hommes. (1). Parmi les décès associés à l’obésité, surtout les maladies cardiovasculaires ont fortement augmenté, avec 41 %.

Aujourd’hui, une personne sur huit est obèse. En 2035, plus de la moitié de la population mondiale sera probablement en surpoids ou obèse. Selon une très grande étude de cohorte américaine, le surpoids/l’obésité augmente le risque cardiovasculaire avec une augmentation des accidents vasculaires cérébraux, l’infarctus du myocarde,l’ insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires.

Selon l’OMS, l’obésité correspond à un IMC ≥30 kg/m2. L’ IMC varie en fonction du sexe, de l’âge et de l’ethnie. Le problème est l’accumulation viscérale de graisse, c’est pourquoi le tour de taille est également discuté comme mesure. L’IMC est bien corrélé à la graisse corporelle totale. Ainsi, il reste pour l’instant toujours comme mesure. Les maladies cardiovasculaires occupent la première place des maladies non infectieuses dans le monde, avec environ 6.5 %.

Outre les facteurs de risque non modifiables (âge, sexe, génétique, ethnicité), il y a les facteurs de risque modifiables. Il s’agit de l’ hypertension, l’hyperlipidémie, l’obésité, le diabète sucré de type 2 (DT2), le tabagisme et l’inactivité physique. Plus de 50 % du risque cardiovasculaire peut être influencé par ces facteurs. En prévention primaire, l’hypertension est le principal facteur de risque modifiable.

L’obésité est associée à ces facteurs de risque cardiovasculaires, elle favorise certains d’entre eux. Cinq facteurs de risque cardiovasculaire modifiables sont associés aux maladies cardiovasculaires et les décès de toute origine (l’indice de masse corporelle, la pression artérielle systolique, le cholestérol non-HDL, le tabagisme et le diabète). Les données d’une cohorte mondiale ont montré que 57.2 % et 52.6 % des cas de maladies cardiovasculaires, chez les femmes et les hommes, respectivement, et 22.2 % respectivement 19.1 % des décès de toute cause sont liés à ces facteurs de risque (3).

En ce qui concerne l’hypertension la réduction du poids corporel est un objectif thérapeutique important, qui peut être atteint en premier lieu par l’exercice physique et la modification de l’alimentation. Les lignes directrices mettent l’accent sur une perte de poids. Par kg de perte de poids chez les personnes en surpoids (IMC ≥25 kg/m2) ou obèse (IMC ≥30) une baisse de la pression artérielle systolique de 0,5 à 2 mmHg peut être attendue.

Sur le plan physiopathologique, il se produit dans le tissu adipeux viscéral une dans le cas d’adipocytes hypertrophiés, une inflammation systémique avec augmentation de l’interleukine 6 et de l’IL-β et d’autres cytokines et du TNF-α. Cela conduit à un dysfonctionnement endothélial, une oxydation des LDL avec dyslipidémie, la formation de plaques et des événements cardiovasculaires ultérieurs. De plus, il en résulte une résistance à l’insuline et une diminution de la sécrétion d’insuline avec un diabète sucré de type 2 (DT2) (Fig. 1) (4). Les cancers gastrointestinaux sont plus fréquents en cas d’obésité. Il convient de mentionner la stéatose hépatique non alcoolique et d’autres affections internes, neurologiques, psychiques et orthopédiques (5). L’obésité est aujourd’hui reconnue comme une maladie chronique et évolutive.

Pour la prévention, il y a la forme individuelle et la forme basée sur la population. Dans le premier cas, les mesures relatives au mode de vie (activité physique, réduction du poids, alimentation saine à faible teneur en énergie) et des interventions spécifiques sont au premier plan. D’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont à éviter. Dans la deuxième forme, des mesures supplémentaires liées à l’environnement et des décisions de la politique sont nécessaires. Un taux significatif de perte de poids de ≥ 5–10 % est nécessaire pour un effet cardiovasculaire protecteur. Jusqu’à récemment, cela n’était atteint que par la chirurgie bariatrique. Dans une très grande étude de cohorte menée aux États-Unis, il a été possible de réduire les facteurs de risque cardiovasculaire de manière significative en 4 à 7 ans (décès, IDM, HI, AVC) (6).

Avec les GLP1-RA, nous disposons aujourd’hui d’un médicament, qui, en tant qu’antidiabétique, entraîne également une réduction significative du poids. Les GLP1-RA imitent l’action des hormones endogènes GLP-1 et du peptide insulinotrope dépendant du glucose (GIP); en cas de DT2, leur sécrétion est réduite, ce qui entraîne une réduction de l’ effet incrétin, c’est-à-dire un effet hypoglycémiant (Fig. 2) (7, 8).

Dans l’étude STEP-4 une réduction de poids de 18 % a été obtenue après 68 semaines chez 902 patients plus jeunes avec un IMC moyen de 38 kg/m2, qui étaient traités avec une dose de 2.4 mg de sémaglutide 1x/semaine sc. Lorsque le médicament était arrêté après 20 semaines, le taux de glycémie est reparti à la hausse et le poids a de nouveau augmenté (9).

Dans l’étude SUSTAIN-6 sur le DT2 et les patients à très haut risque cardiovasculaire, la substance, administrée à une dose plus faible de 0.5 ou 1 mg 1 x /semaine sc pendant 2 ans, protège contre les événements cardiovasculaires avec un taux de 74 % (décès cardiovasculaire, IDM, AVC) avec un HR de 0.74. On a également observé une baisse significative de l’HbA1c et du poids corporel (10). Chez les patients avec DT2 et ceux à très haut risque cardiovasculaire, l’insuline protège contre les à des doses plus faibles de 0.5 et 1 mg 1 x /semaine sc pendant 2 ans contre les événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC) avec un HR de 0.74. Il y a eu également une baisse significative de l’HbA1c et du poids corporel (10).

Dans l’étude SELECT, chez 17 604 patients obèses non diabétiques souffrant de maladies cardiovasculaires (ASCVD) et présentant un IMC ≥27, IMC moyen de 33 kg/m2, le taux d’évènements après 3.2 ans avec titration de la dose de 2.4 mg 1x/semaine sc. de sémaglutide a été réduit de 20 %. Il y a eu significativement moins de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non fatals et d’accidents vasculaires cérébraux non fatals et moins d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 40 mois. La perte de poids a été de –8.5 %, le tour de taille a diminué de 7.6 %. Une observation très intéressante était que l’effet protecteur, indépendamment du poids initial, du prédiabète, du DFG, de l’insuffisance cardiaque, a été très rapide (24 %), ce qui ne pouvait pas être expliqué par la perte de poids. On suppose que l’inflammation systémique est rapidement réduite et que les évènements cardiovasculaires sont influencés positivement chez tous dès la phase précoce.
La hs-CRP a diminué de 37.8 %, la pression artérielle de 3.3 mmHg (réduction du poids) et du LDL de 2.2 %. Les effets secondaires gastro-intestinaux et hépatobiliaires étaient nettement plus prononcés que le placebo, avec 16.6 % contre 8.2 %. Ceux-ci peuvent être traités par des mesures individuelles et une augmentation lente de la dose peuvent souvent être réduits (11). Les données manquent chez les jeunes obèses en bonne santé. «SELECT» identifie pour la première fois l’obésité comme un facteur de risque cardiovasculaire traitable, ouvrant ainsi la voie à un nouveau domaine pour la cardiologie. La réduction des décès, des infarctus du myocarde et des accidents vasculaires cérébraux grâce à la sémaglutide a été observée, en plus d’un bon traitement conforme aux lignes directrices.

Les résultats étaient cohérents dans tous les sous-groupes. «Il est notamment intéressant de constater que les patients du groupe IMC faible de 27–30 kg/m2 ont au moins autant profité de l’expérience, voire même plus fortement», a écrit le Prof.Laufs (Leipzig) en novembre 2023 dans «Herzmedizin» de la Soc. Allemande de Cardiologie.

Depuis plus de 20 ans, nous savons que l’obésité est associée à l’insuffisance cardiaque (IC), en particulier à la HFpEF en présence de nombreuses comorbidités. Le plus souvent une hypertension dans 60 à 80 % des cas, un âge avancé, une maladie coronarienne, le sexe féminin, une incompétence chronotrope, l’obésité dans 30–40 % et bien d’autres. L’obésité aggrave les symptômes de l’IC, la qualité de vie et le pronostic (12). Sur le plan pathophysiologique, on observe un dysfonctionnement diastolique avec diminution de l’élasticité du ventricule avec une diminution de la compliance. On constate une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire avec des valeurs de pression pulmonaire élevées, y compris VR et RA, et des pressions de remplissage élevées. Avec le temps, un dysfonctionnement du VR apparaît. Les patients avec HFpEF obèses ont une valeur BNP/NT-pro-BNP plus basse que les personnes de poids normal pour une pression de Wedge identique. À l’effort, baisse de l’indice cardiaque et augmentation disproportionnée des valeurs de pression/pression de remplissage pulmonaire. En particulier chez les femmes ayant un infarctus du myocarde, le volume sanguin est également augmenté. Le tissu adipeux péricardique a un effet restrictif. Cliniquement, œdèmes périphériques, orthopnée et dyspnée d’effort, augmentation du NT-pro BNP (12, 13). Après une chirurgie bariatrique, il y a, selon une étude suédoise avec 2 registres sur près de 40 000 patients un nombre de cas d’insuffisance cardiaque nettement inférieur à celui observé lors d’un changement de régime intensif du mode de vie (14).
Dans l’étude STEP-HFpEF, il a été possible, chez 529 patients bien prétraités par des médicaments, sans DT2 (encore sans SGLT2-I., seulement 3.6 %) avec un âge moyen de 69 ans et une FEVG ≥ 45 % avec un IMC ≥ 30 kg/m2 (médiane 37) avec une HFpEF (NYHA II-IV), une limitation de la qualité de vie et des antécédents cardiovasculaires. Tous les patients en ont bénéficié, indépendamment de leur infarctus du myocarde de départ. Le bénéfice était particulièrement marqué en cas de perte de poids importante. Les femmes étaient globalement plus affectées et présentaient une amélioration subjective plus importante – cf. physiopathologie. Outre la réduction de la hs-CRP, le NT-pro-BNP (–16 %) a également été nettement réduit (15). Le sémaglutide représente une nouvelle option thérapeutique précieuse pour le traitement des patients avec HFpEF et obésité.

Dans l’étude STEP-HFpEF DM présentée à l’ACC 2024, menée auprès de 616 patients présentant une HFpEF en cas d’obésité et un DT2, une réduction de poids de moins 6.4 % et une nette amélioration de la qualité de vie ont été obtenues sur une période de 52 semaines. Le NT-pro BNP a été réduit de 23.2 %, l’HbA1c a diminué de 0.7 %; ceci avec une titration de la dose sur 16 semaines à 2.4 mg de sémaglutide 1 x/semaine sc. 33 % avaient en plus un inhibiteur du SGLT2 (16).

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Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 05_2024.