De nombreux patients âgés vulnérables ou fragiles atteints de leucémie myéloïde aiguë (LMA) ne sont pas éligibles à une chimiothérapie intensive. Pourtant, des thérapies moins intensives avec de nouvelles options, y compris des substances ciblées, représentent un grand progrès pour ces patients, c’ est-à-dire qu’ elles prolongent leur survie.
La LMA est le résultat d’ une évolution clonale, c’ est-à-dire qu’ elle se développe à partir d’ un clone préleucémique. Cliniquement, cela se présente initialement comme un syndrome myélodysplasique. « Lorsque le nombre de blastes atteint 20 %, on parle de LMA », explique le Pr Jakob R. Passweg. Il ajoute que l’ évolution clonale est particulièrement fréquente chez les personnes âgées, de sorte que le risque de LMA augmente avec l’ âge. La présentation clinique de la LMA est très hétérogène. Il faut surtout penser à une LMA en présence d’ infections fongiques et/ou d’ une tendance aux saignements. Au niveau moléculaire, on trouve différentes mutations/transformations qui affectent la division cellulaire et la maturation cellulaire. L’ analyse des modifications génétiques est pertinente pour la thérapie.
Le traitement standard chez les patients plus jeunes est une chimiothérapie intensive avec de la cytarabine plus des anthracyclines selon le schéma 7 + 3. Cette thérapie est toutefois très éprouvante et devrait surtout être appliquée aux patients à haut risque. Mais chez les patients âgés, un tel traitement nécessite une évaluation individuelle et une indication stricte. Après une évaluation, le patient est classé soit en forme, vulnérable ou fragile. Seuls les patients en forme bénéficient de la chimiothérapie intensive, avec des taux de rémission de 60 à 70 %.
Les nouvelles options plus modérées
L’ agent hypométhylant azacitidine (HMA) représente un progrès pour les patients âgés vulnérables ou fragiles. Cette substance permet d’ atteindre des taux de rémission allant jusqu’ à 30% chez les patients âgés, ce qui s’ accompagne d’ un avantage en termes de survie. Une autre innovation prometteuse est celle des inhibiteurs de BCL2 comme le vénétoclax, qui rétablissent l’ apoptose des cellules malignes. Une étude randomisée a démontré un avantage de survie de la combinaison azacitidine plus vénétoclax par rapport à une monothérapie par azacitidine. Des progrès ont également été réalisés dans le domaine des greffes de moelle osseuse allogéniques chez les patients âgés.
