Les douleurs abdominales sont fréquentes dans la pratique quotidienne. On peut distinguer les douleurs abdominales aiguës et chroniques ainsi que les troubles organiques ou fonctionnels. En outre, la localisation des douleurs est déterminante et il convient de prendre en compte les maladies systémiques ou extra-abdominales qui se manifestent dans la cavité abdominale. Il est particulièrement important de savoir si les douleurs abdominales s’accompagnent d’une menace aiguë pour la personne concernée. Dans ce cas, une action rapide est très importante pour le pronostic ultérieur. En cas de douleurs abdominales chroniques, il est parfois possible et nécessaire d’établir un diagnostic détaillé afin d’exclure également des pathologies plus rares.

Abdominal pain is common in daily practice. A distinction can be made between acute and chronic abdominal pain and between organic and functional complaints. Furthermore, the localisation of the pain is decisive and systemic or extra-abdominal diseases manifesting in the abdom- inal cavity should also be considered. Of particular importance is the decision whether the abdominal pain is accompanied by an acute threat to the affected person. In this case, fast action is crucial for the further prognosis. In the case of chronic abdominal pain, a detailed diagnosis is sometimes possible and necessary in order to be able to exclude rarer clinical pictures.

Key Words: acute abdominal pain, chronic abdominal pain, diagnosis, therapy

Épidémiologie

Les douleurs abdominales font partie des symptômes les plus fréquents en cabinet ainsi qu’à l’hôpital et sont l’une des causes les plus fréquentes de consultation médicale. Selon une étude de 1999, environ 50% des adultes déclarent des douleurs abdominales. Environ 5 à 10 % de toutes les présentations aux urgences ont lieu pour cette raison. Les douleurs abdominales chroniques ou récurrentes constituent la cause la plus fréquente d’orientation vers un gastro-entérologue. Dans 35 à 51% des cas, l’origine des douleurs n’est pas claire. L’éventail des symptômes va de la maladie bénigne à la maladie potentiellement mortelle.

L’âge du patient est également décisif pour déterminer dans quelle mesure il pourrait souffrir d’une maladie organique. Alors que jusqu’à 40% des patients de moins de 50 ans présentent des douleurs abdominales non caractéristiques, ce chiffre tombe à 16% chez les patients
de plus de 50 ans et les causes des douleurs sont plutôt organiques (tableau 1).

Classification

Abdomen aigu

Il est particulièrement important de déterminer s’il est question d’un abdomen aigu. Il s’agit alors de l’un des tableaux cliniques les plus importants de la médecine viscérale et il requiert une grande expérience clinique. Un abdomen aigu est défini comme une douleur abdominale intense d’apparition soudaine et d’une durée de moins de 24 heures. L’abdomen aigu se caractérise par des douleurs abdominales prononcées avec une tendance à l’aggravation rapide de l’état. Les principaux symptômes de l’abdomen aigu sont :

• douleurs abdominales intenses
• irritation péritonéale
• dépression circulatoire
• perturbation de la motricité intestinale
• détérioration de l’état général (tachycardie, hypotension)

Selon la localisation des troubles, il est déjà possible de délimiter les diagnostics différentiels (tableau 2).

Douleurs abdominales chroniques

Il peut être difficile de distinguer les douleurs chroniques des douleurs aiguës. Une définition fréquente est une durée des douleurs de plus de 12 semaines. Il est cependant probablement plus judicieux de décider, sur la base de l’anamnèse et de l’examen clinique, s’il s’agit d’un processus aigu, progressif ou chronique.

En cas de processus chroniques, l’anamnèse permet souvent de limiter les causes possibles. Dans le cas d’une longue histoire de maladie, les troubles peuvent changer ou être modulés par des facteurs externes, comme par exemple un gain secondaire de maladie.

Plus de la moitié des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques présentent des troubles fonctionnels au sens d’un estomac irritable ou d’un syndrome du côlon irritable. Il est important d’être attentif aux symptômes d’alarme qui rendent probable un événement organique. Il s’agit notamment d’un âge supérieur à 50 ans, d’une tumeur palpable, d’une perte de poids, de la présence de mucus et de sang dans les selles, d’une anémie ou de l’apparition soudaine de diarrhées ou de douleurs.

Anamnèse

Le caractère aigu du tableau clinique détermine le degré de détail de l’anamnèse. En cas de tableau clinique aigu, il convient de poser des questions ciblées sur le début ou le caractère de la douleur, la localisation de la douleur (initiale et actuelle) et d’éventuels événements antérieurs, en fonction de l’état général.

Chez les patients stables ou souffrant de douleurs abdominales chroniques, il est judicieux de procéder à un examen détaillé de la médication, des maladies et des opérations antérieures.

Examen clinique

L’examen clinique commence par une inspection. La posture du patient peut être un indice :
En cas de colique biliaire ou urétérale, les patients sont généralement très agités et se tortillent dans tous les sens, alors qu’en cas de péritonite, ils restent allongés et évitent tout mouvement. L’inspection de l’abdomen doit permettre de déceler des cicatrices indiquant des opérations antérieures ainsi que des gonflements ou des rougeurs.

L’auscultation est ensuite effectuée. Il convient de différencier si les bruits intestinaux sont normaux, amplifiés, surélevés, atténués ou absents.
En complément, la percussion peut fournir des informations sur la présence d’un météorisme et si les troubles peuvent être attribués à celui-ci.
Dans la situation aiguë, la palpation de l’abdomen sert surtout à déclencher une douleur à la pression ou un péritonisme. Les signes classiques sont par exemple le signe de Murphy en cas de cholécystite aiguë (arrêt de l’inspiration en raison de la douleur lors de la palpation dans la partie supérieure droite de l’abdomen) ou une douleur à la pression dans la partie inférieure droite de l’abdomen au-dessus du point de Lanz et du point de McBurny en cas d’appendicite aiguë.

En fonction de la présence d’une obésité, il est également possible de palper un foie ou une rate hypertrophiés.

Il convient également de prêter une attention particulière aux éventuelles hernies de la paroi abdominale, par exemple dans les aines ou au niveau de cicatrices.

Diagnostic

Examens de laboratoire

Les examens de laboratoire font partie du diagnostic de base en cas de douleurs abdominales. Il convient de déterminer la formule sanguine, les électrolytes, les valeurs rénales, le statut urinaire ainsi que la protéine C-réactive. En fonction de la maladie suspectée, il faut ajouter les valeurs hépatiques ou pancréatiques, le lactate ou les D-dimères. Chez les femmes en âge de procréer, il est nécessaire de déterminer le taux de bêta-HCG, notamment en vue d’un diagnostic ultérieur par scanner-abdomen. En outre, en cas de douleurs abdominales hautes, il faut également penser à une cause extra-abdominale, comme un infarctus du myocarde.

Procédures d’imagerie

La première chose à faire, si disponible, est de réaliser ou de demander une échographie de l’abdomen. Selon l’expertise, elle permet de détecter ou d’exclure différentes maladies telles qu’une cholécystite, une cholécystolithiase, une appendicite ou un iléus. Une cause urologique des troubles, comme par exemple une urolithiase, peut également être prise en compte dans le diagnostic différentiel en présence d’une congestion pelvienne.
D’autres examens d’imagerie, tels qu’un scanner de l’abdomen ou une IRM, peuvent alors être effectués si le diagnostic n’est pas encore clair ou s’il doit être confirmé.

Examens complémentaires

Le recours à d’autres examens dépend en particulier du degré d’urgence de l’événement. En situation d’urgence, une œsophagogastroduodénoscopie en cas d’hémorragie gastro-intestinale haute ou une angiographie après détection d’une hémorragie artérielle avec possibilité d’une hémostase interventionnelle peuvent être réalisées. Si les troubles sont plutôt subaigus ou chroniques, une coloscopie, une entéroscopie ou une endoscopie capsulaire ou une IRM-Sellink peuvent être indiquées pour examiner l’intestin grêle. L’ultima ratio en cas de troubles abdominaux inexpliqués est la laparoscopie diagnostique, qui permet également de détecter des adhérences intra-abdominales.

De plus, en cas de suspicion d’une cause extra-abdominale, une radiographie du thorax et un électrocardiogramme doivent être effectués.

Traitement

Conservateur

Un traitement conLes douleurs abdominales sont l’une des causes les plus fréquentes de consultation au cabinet médical ou aux urgences.iaire ou d’urolithiase, dans la mesure où il existe une forte probabilité d’évacuation spontanée des calculs. Dans ces cas également, une hospitalisation est souvent nécessaire.

En cas de douleurs abdominales chroniques, le traitement conservateur est au premier plan. Il est toutefois important, en cas de symptômes d’alarme, de procéder à un examen clinique plus approfondi et, le cas échéant, à un traitement chirurgical.

Opératoire

Dans environ 90% des cas d’abdomen aigu, un traitement chirurgical est nécessaire. Aujourd’hui, il est possible de le faire par laparoscopie dans la plupart des cas. Cependant, selon les résultats, une laparotomie peut encore être nécessaire en cas de péritonite étendue ou de multiples opérations antérieures.

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