Expertise, études de cas et philosophie

Le symposium annuel des médecins de famille de la région hospitalière Fürstenland-Toggenburg (SRFT) à Wil est devenu un rendez-vous incontournable dans le calendrier de formation continue des médecins praticiens de Suisse orientale. Il a eu lieu le 28 novembre pour la 14e fois déjà et a attiré une fois de plus un nombre considérable de médecins de famille. Le programme annoncé (devise «Formation continue et échange»), avec quatre conférences en salle plénière et quatre ­ateliers dans des salles de groupe, semble donc avoir fait ses preuves, d’ autant plus que la liste des intervenants promettait à nouveau un niveau élevé de formation continue. Cette fois encore, la manifestation a été placée sous la direction générale éprouvée du Dr Markus Rütti, médecin-chef de la médecine à l’ hôpital de Wil.

Le Dr Tilman Drescher, médecin-chef en endocrinologie (Hôpital cantonal de St-Gall) a rappelé, à l’ aide d’ un cas instructif d’ hyperglycémie extrême et soudaine, que la restriction des hydrates de carbone (ici 5 litres de boissons sucrées par jour) et le traitement par un agoniste du récepteur GLP-1 peuvent pratiquement normaliser la glycémie. Le test de la cétone dans l’ urine peut être difficile à interpréter si l’ on ne jeûne qu’ un seul jour. La place de la metformine a certes fortement diminué ces dernières années, en particulier en cas de fonction rénale réduite. Les inhibiteurs de la DPP4 (gliptines), souvent en combinaison avec la metformine, sont toutefois souvent utilisés. De nombreux guidelines et aperçus de médicaments orientent sur la multitude de nouveaux antidiabétiques (en particulier les inhibiteurs du GLP-1 et les bloqueurs du SGLT2 et leurs nombreux génériques). Parmi les nouveautés, citons Wegovy (sémaglutide) et Mounjaro (tirazépatide, un peptide insulinotrope dépendant du glucose GIP), qui sont également utilisés pour la perte de poids. Dans de nombreux cas l’ admission aux caisses pose problème, en particulier la combinaison d’ un inhibiteur du GLP-1 et d’ un inhibiteur du SGLT2 n’ est pas autorisée.

Dans son exposé «Update Colon-Carcinome», la Dre Irene Peter, Oncologie St. Gallen/Wil, a d’ abord parlé du nombre effrayant de cancers du côlon, dont 75 % dans le côlon et 25 % dans le rectum. 15 à 30 % ont déjà métastasé lors du premier diagnostic. Dans 20 % des cas, il existe une prédisposition génétique. La restriction du tabagisme, de l’ alcool et de l’ obésité réduit considérablement le nombre de cas. La prévention par l’ aspirine n’ est pas généralement recommandée. Un dépistage régulier – coloscopie au moins tous les 10 ans, mieux encore tous les 5 ans – et le Fecal Occult Blood Test se sont avérés très utiles. L’ ACE et l’ ACE 19–9 sont des marqueurs tumoraux non spécifiques. L’ approche thérapeutique du carcinome du côlon dépend du stade (déterminé lors de la coloscopie). Au stade III, une chimiothérapie adjuvante est administrée, généralement avec XELOX = capécitabine + oxaliplatine, ou avec FOLFOX = acide folinique, fluorouracil + oxaliplatine; ils réduisent le nombre de micrométastases et augmentent la durée de survie. Au stade IV (avec métastases à distance), le tumor board décide de la marche à suivre (traitement multinodal, curatif, palliatif).

Le psychiatre et psychothérapeute Dipl. mèd. Thomas Pauli (Wil) s’ est exprimé lors de la troisième conférence principale sur le thème «Reconnaître et traiter les troubles anxieux». L’ anxiété n’ est pas négative en soi, elle «assure même la vie». L’ anxiété pathologique, en revanche, se manifeste par des attaques de panique, le trouble anxieux généralisé et différentes formes d’ anxiété phobique, comme l’ agoraphobie, les phobies sociales et diverses phobies isolées (vertige, arachnophobie, claustrophobie, peur de rougir, etc.) Il s’ agit en fait d’ une «peur de la peur», on perd le contrôle de soi et on se sent acculé. Souvent, les troubles anxieux sont également associés à une dépression, et il existe souvent en plus une dépendance à l’ alcool et aux médicaments (surtout aux benzodiazépines!). Dans 45 % des cas, les troubles anxieux ne sont pas reconnus lors des soins primaires. Le patient présente plutôt des troubles somatiques tels qu’ une tachycardie, de la transpiration, des tremblements, des difficultés respiratoires, des douleurs et des troubles du sommeil. La thérapie est souvent difficile et le patient doit être motivé et impliqué dans le concept de traitement. Il semble que l’ hypnose puisse être un soutien dans certains cas. Le rapporteur n’ a malheureusement pu assister qu’ à trois des quatre ateliers proposés dans un cadre plus restreint.

Dans le premier, Dr Georg Hafer, interniste général et directeur de l’ Hôpital cantonal de St-Gall, a abordé le thème difficile du long covid et du post covid. Les tentatives d’ explication patho- physiologiques ne sont pas encore étayées par de grandes études et les approches thérapeutiques ne sont pas fondées sur des preuves. Les troubles (psycho)-somatiques comme les picotements, les vertiges, les frissons et surtout les multiples syndromes de fatigue post-virale et le malaise post-exercice (PEM) sont presque toujours décrits, mais ne sont pas mesurables par des tests fondés. La pression de la souffrance des patients est souvent très grande et va jusqu’ à envisager une solution EXIT. Les relations avec l’ AI et les caisses-maladie peuvent en outre être très difficiles. Les tentatives de traitement comprennent l’ ergothérapie et la physiothérapie activantes, la gestion de l’ énergie/des pauses (pacing!), une hygiène du sommeil ciblée, des médicaments (généralement off- label!) comme les ISRS, la naltrexone à faible dose, l’ aripipazole, l’ ivabradine et autres. Il existe un risque de polypragmasie. Le Dr Danny Anthony, directeur du service de gériatrie aiguë de l’ hôpital de Wil, a abordé la question de la «frailty» sous différents angles. Au cours d’ une discussion très interactive, les participants ont examiné, à l’ aide de trois patients du même âge mais à la mobilité différente, des questions relatives à l’ hospitalisation, à l’ opérabilité, au transfert en médecine intensive, à la prophylaxie de l’ ostéoporose et de l’ hyperlipidémie et aux valeurs cibles des résultats de laboratoire. Il en est résulté une demande de prise en compte des souhaits et des ressources du patient, de ses proches et du personnel soignant. L’ importance des directives anticipées et, une fois de plus, de la «table ronde» a été soulignée.

Un autre atelier a été dirigé par le pneumologue Dr Gabriel Thomas, de l’ hôpital de Wil. Son premier cas (un homme de 28 ans souffrant d’ une infection post-grippale et de dyspnée) n’ était pas clair au début, la radiographie et la spirométrie habituelle (à l’ exception d’ une capacité vitale réduite) étaient tout d’ abord sans particularité. Seule la pléthysmographie corporelle complémentaire a révélé un volume résiduel beaucoup trop élevé. Le patient souffrait d’ un trouble ventilatoire obstructif avec pseudorestriction. Cette forme particulière d’ asthme-br. a alors très rapidement à la cortisone par voie perorale. Le spray Ventolin seul a été déconseillé. L’ asthme bronchique devrait presque toujours être traité par des corticostéroïdes injectables/LABA.

Le deuxième cas (dyspnéique, sans expectoration) a fait penser, à la radiographie, à un pneumothorax typique en cas d’ emphysème pulmonaire massif. Le patient a été aidé par une réduction chirurgicale du volume pulmonaire, un drainage aurait été dangereux dans ce cas.

Le troisième cas (agriculteur, non-fumeur, avec perte de poids et sueurs nocturnes) s’ est très rapidement aggravé. La radiographie a révélé une «formation d’ espace» postérolatérale droite et la cytologie une «matière nécrotique et une réaction épithélioïde-histiocytaire» Ce n’ est qu’ après une nouvelle anamnèse que l’ on a découvert une morsure de souris peu avant la première consultation. Le patient avait contracté une tularémie («peste du lapin»). L’ agent pathogène est Francisella tularensis. La période d’ incubation peut être très courte, le traitement antibiotique est relativement rapide (amino-glycosides, doxycycline, ciprofloxacine).

Le rapporteur n’ a pas pu assister au 4e atelier, qui portait sur une «mise à jour de la chirurgie de la main» (directeur: Dr Dominik Hoigné, St-Gall) et a été enrichie par des exercices pratiques.

Comme les années précédentes, deux collègues, tous deux praticiens actifs à Wil, ont des cas particulièrement impressionnants tirés de leur pratique.

Le Dr Maurilio Bruni a présenté le cas d’ un patient de 56 ans, fumeur, souffrant de nycturie, de douleurs aux flancs et d’ un burnout, et sans emploi. L’ examen a révélé une formation spatiale suprahilaire droite. Pas de crachats, et la bronchoscopie était sans particularité! Seule la résection du lobe supérieur a permis de mettre en évidence des bâtonnets acido-résistants et le patient a dû suivre un traitement antituberculeux. En Suisse aussi, la tuberculose est encore possible.

Le Dr Alois Haller a fait un exposé sur un cas grave et aigu d’ acidocétose induite par le SGLT-2 après jardiance. Cette complication peut mettre la vie en danger. Il faut la distinguer de l’ acidose lactique due aux biguanides. L’ exposé final, intitulé cette année «Combien de chance faut-il pour que nous existions» présenté par la Pre Kathrin Altwegg (astrophysicienne, Berne), constitue chaque année un moment fort du symposium des médecins de famille de Wil. La scientifique a su présenter de manière impressionnante ce thème des sciences naturelles, de la physique mais aussi de la philosophie, avec de nombreuses images explicatives. La conférencière a évoqué toute l’ histoire de l’ univers (environ 13 milliards d’ années depuis le big bang jusqu’ à l’ éternité. L’ homme n’ est au mieux qu’ un «grain de poussière dans le désert»). Au début, elle a placé la déclaration d’ Albert Einstein: «Dieu ne joue pas aux dés». Et que pour qu’ une vie intelligente apparaisse? Réponse: une planète ni trop grande ni trop petite, de l’ eau liquide, une atmosphère, des conditions stables à long terme, un peu, mais pas trop de rayons cosmiques (pour l’ évolution). Résultat: Tout simplement inimaginable, mais très impressionnant.
L’ original des conférences est disponible sur www.wiler-symposium.ch