Lors de la 26e session de formation continue du Collège de médecine de premier recours (CMPR) de cette année à ­Lucerne, le Dr Martin Meyer, Bâle, et la Dre Cristina Mitrache, Bâle, ont présenté un séminaire sur le thème de l’insomnie. Ils ont constaté en introduction qu’il s’agissait d’un syndrome de 24 heures et non d’un simple symptôme.

L’ insomnie est un diagnostic clinique. Il s’ agit d’ une plainte au premier plan d’ insatisfaction vis-à-vis de la qualité ou de la quantité du sommeil, associée à un ou plusieurs des symptômes suivants: difficultés à s’ endormir, difficultés à rester endormi, caractérisés par des périodes d’ éveil fréquentes ou des difficultés à se rendormir après des périodes d’ éveil nocturnes, selon le Dr Martin Meyer.

Le trouble du sommeil entraîne une souffrance cliniquement significative ou des limitations dans la vie sociale, éducative et professionnelle ou dans d’ autres domaines fonctionnels importants.

L’ insomnie survient au moins trois nuits par semaine et dure au moins trois mois. Elle survient malgré des occasions de dormir suffisantes. Elle n’ est pas mieux expliquée et ne survient pas exclusivement dans le cadre d’ un autre trouble du sommeil, de l’ éveil ou du rythme. L’ insomnie ne peut pas être attribuée aux effets physiologiques d’ une substance (drogue ou médicament) et les maladies psychiques et physiques coexistantes n’ expliquent pas la survenue de l’ insomnie. (Fig. 1)

L’intervenant a désigné comme problème No 1 le lit en tant que facteur de stress (colère, tension, rumination, peur, irritation, éveil). Le problème No 2 est la baisse de la pression homéostatique pendant le sommeil. Le rythme circadien et l’ homéostasie du sommeil sont deux composantes principales de la régulation du sommeil et de l’ éveil. L’ interaction finement ajustée de ces deux processus oscillatoires permet à l’ être humain de bénéficier d’ une attention optimale pendant l’ éveil le jour et d’ un sommeil consolidé la nuit. De petits écarts dans l’ interaction de ces deux processus entraînent des troubles de l’ attention et du sommeil.

Questionnaire Insomnia Severity Index

Le questionnaire comprend les 5 points suivants: Evaluation de la gravité du trouble du sommeil au cours des deux dernières semaines, satisfaction par rapport au sommeil actuel, impact du trouble du sommeil sur la qualité de vie, préoccupation par rapport au trouble du sommeil actuel, avec 4 degrés de gravité chacun. (pas du tout 0 point à très grave 4 points). Cut off: 10 points, 15–21 moyennement sévère, 22–28 sévère.

Éléments de la thérapie cognitivo-comportementale

Techniques de thérapie comportementale: contrôle des stimuli, restriction de l’ heure du coucher

Contrôle des stimuli

Instruction:
1. Ne se coucher que lorsqu’ on pense pouvoir s’ endormir dans les 15–20 min. 2. si ce n’ est pas possible → se lever, quitter la chambre, s’ occuper autrement. Une mise en œuvre systématique permet d’ obtenir des résultats au bout de 2 à 3 semaines. En outre: pas de sieste, utiliser le lit exclusivement pour dormir (ensemble), ne dormir nulle part (par ex. devant la télévision), heure de lever fixe le matin.

Réduction du sommeil pour consolider la phase de sommeil: les phases d’ éveil sont moins nombreuses (efficacité du sommeil), la régularité et la latence d’ endormissement sont réduites. Les contre-indications sont la psychose, les troubles bipolaires, l’ épilepsie.
Procédure de restriction du temps de lit: ne passer que la phase de sommeil moyenne au lit.
– Minimum: 5 h en stationnaire, 6 h en ambulatoire.
– Restriction au début vs. à la fin de la nuit, fixer l’ heure du lever
– Planifier les plages horaires en fonction du chronotype.
Les objectifs sont l’ augmentation de la pression du sommeil, l’ association du lit et du sommeil.
Évaluation hebdomadaire répétée avec pour objectif d’ augmenter successivement le temps passé au lit.
Évaluation de l’ efficacité du sommeil
≥90 % → temps au lit + 30 min, ≥ 80% et ≤ 90 % → pas de changement, ≤ 80 % → temps au lit – 30 min.

1ère séance: 45 minutes de contact personnel
Informations de base, comportement empêchant ou perturbant le sommeil, temps d’ écran et comportement en ligne, physiologie du sommeil, discuter du protocole de sommeil des 14 derniers jours. Heures de coucher et de lever, latence d’ endormissement, temps d’ éveil après le début du sommeil, temps passé au lit, temps de sommeil.

Règle 1: réduire le temps passé au lit à 6 heures. Objectif temps au lit de 8–9 heures, aller au lit parce qu’ on est fatigué.
Règle 2: Fixer l’ heure du lever. Décaler l’ heure d’ endormissement, peu importe si la nuit précédente a été mauvaise.
Règle 3: ne pas rester éveillé dans le lit. Sortir du lit pendant 20 minutes éveillé → jusqu’ à ce que l’ on retrouve la somnolence.

2e séance: contact bref en personne ou par téléphone
Temps d’ endormissement < 30 minutes et < 30 minutes d’ éveil au lit. Avancer le temps d’ endormissement de 15–30 minutes.

3e séance: 30 minutes en personne
a) Temps d’ endormissement < 30 minutes et < 30 minutes de temps de veille dans le lit. Avancer le temps d’ endormissement de 15 à 30 minutes.
b) Temps d’ endormissement > 30 minutes ou > 30 minutes de veille au lit. Décaler le temps d’ endormissement de 15 à 30 minutes.

4ème séance: 30 minutes en personne: évaluation et ­prévention des rechutes.
Si pas d’  amélioration après 4 semaines, orientation vers un spécialiste du sommeil CBT-I
Tenir compte des comorbidités < : OSAS, syndrome des jambes sans repos, parasomnies
Les troubles du sommeil circadiens peuvent ressembler à des insomnies (en particulier chez les jeunes patients, ou différence nette entre les phases de travail/école et les vacances ou les week-ends). (Fig. 2)

Vignettes de patients

Le Dr. Meyer a montré 3 exemples de patients souffrant d’  insomnie
Cas 1: consommation de médias par de jeunes adultes
Cas 2: travail posté
Cas 3: trouble du sommeil circadien