Dans le cadre des ZAIM MediDays 2024 à Zurich, le professeur Georg Noll, Zurich, a parlé de la gestion actuelle des lipides. Il a tout d’ abord évoqué le projet de «loi sur la santé du cœur» (Gesundes-Herz-Gesetz) en Allemagne. Cette loi doit permettre de détecter et de combattre le plus tôt possible les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires. «Mettre complètement au rebut la loi sur le cœur de Lauterbach», disent à ce sujet les caisses d’ assurance maladie. Fin août, le cabinet fédéral a adopté le projet de loi de Karl Lauterbach sur la santé cardiaque. Cela a provoqué l’ indignation de certains spécialistes. En Suisse aussi, on s’ oppose à la prévention, a déclaré le conférencier.

Le cholestérol LDL (LDL-C) est l’ un des facteurs de risque cardiovasculaire les plus importants et les mieux étudiés. Le lien entre la réduction du LDL et le risque de maladie cardiovasculaire a été prouvé par des études cliniques, d’ une part par 198 503 patients traités pendant 5 ans en moyenne, d’ autre part par des études de cohorte prospectives portant sur 403 501 patients suivis pendant 12 ans et par des études Mendel randomisées portant sur 194 427 sujets suivis pendant 52 ans.La causalité du LDL-C en tant que facteur de risque cardiovasculaire a ainsi également été démontrée (1). Il s’ est avéré que plus le LDL-C est abaissé, plus le risque cardiovasculaire est faible.

Calcul du risque dans la prévention primaire

Le calcul du risque peut être estimé par des scores qui déterminent le risque global sur la base de l’ importance des facteurs de risque. Pour ce faire, on utilise en Suisse les scores AGLA ou les scores ESC. Le score ESC comprend les facteurs de risque suivants: âge, sexe, cholestérol total, cholestérol LDL, cholestérol HDL, pression artérielle systolique et tabagisme. Dans le score ESC, les pays européens sont divisés en pays à haut risque et en pays à faible risque. Pour le score AGLA, les triglycérides et les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire s’ ajoutent aux facteurs de risque du score ESC. Le score ESC est un peu plus sensible que le score AGLA. «Donc, si vous voulez traiter quelqu’ un, utilisez le score ESC et si vous ne voulez pas le faire, utilisez le score AGLA», a fait remarquer l’ orateur. Sur la base des différents résultats d’ études, l’ ESC a émis en 2019 de nouvelles directives pour la prise en charge du LDL-C (2). Celles-ci recommandent une valeur cible du LDL-C inférieur à 3 mmol/l pour un risque cardiovasculaire faible, inférieur à 2.6 mmol/l pour un risque modéré, inférieur à 1.8 mmol/l pour un risque élevé et inférieur à 1.4 mmol/l pour un risque très élevé.

Prévention cardiovasculaire: régime alimentaire

Une alimentation saine fait partie des mesures les plus importantes pour toutes les catégories de risque:
• Acides gras saturés < 10 % de l’ apport énergétique total, en cas de réduction des acides gras saturés, les remplacer surtout par des acides gras polyinsaturés et éviter les acides gras trans.
• Pas d’ excès de sel (éviter les aliments transformés, ne pas resaler). La réduction doit être plus stricte chez les patients souffrant d’ hypertension, de maladies rénales ou d’ insuffisance cardiaque.
• 30–45 g de fibres par jour, de préférence à partir de produits à base de céréales complètes.
• ≥ 200 g de fruits par jour (2–3 portions).
• ≥ 200 g de légumes par jour (2–3 portions).
• 1–2 fois du poisson par semaine, dont une fois du poisson gras- 30 g de noix non salées par jour- Alcool non recommandé pour des raisons de santé, en cas de consommation non quotidienne et pour les hommes/femmes < 14/< 7 boissons standard par semaine.
• Les patients souffrant d’ hypertension devraient s’ abstenir de consommer de l’ alcool.
• Éviter les boissons gazeuses sucrées et les alcopops. Dans les situations particulièrement difficiles – par ex. hypertriglycéridémie prononcée, conseils diététiques professionnels. En ce qui concerne les méthodes diététiques, l’ orateur a fait référence à l’ étude «PREDIMED» sur l’ effet d’ un régime méditerranéen sur l’ infarctus aigu du myocarde, l’ accident vasculaire cérébral et le décès d’ origine cardiovasculaire (3). Dans cette étude, à laquelle participaient des personnes à haut risque cardiovasculaire, l’ incidence d’ événements cardiovasculaires majeurs était plus faible chez les personnes suivant un régime méditerranéen complété par de l’ huile d’ olive extra vierge ou des noix que chez les personnes suivant un régime pauvre en graisses.

Effet des médicaments antilipidémiques

Si les mesures diététiques ne permettent pas d’ atteindre les valeurs cibles, la prévention secondaire nécessite des mesures médicamenteuses pour réduire les lipides. Le tab. 1 présente les effets de différents médicaments antilipidémiques. L’ orateur a montré que la réduction du LDL-cholestérol est particulièrement importante dans le cadre de la prévention cardiovasculaire, en se basant sur les données des Cholesterol Treatment Trialists (4). La réduction du LDL-C de 1 mmol/l entraîne une diminution de 23 % des événements coronariens et de 21 % des événements vasculaires, quelle que soit la méthode utilisée pour réduire le LDL. Les statines diffèrent en fonction de leurs interactions avec d’ autres médicaments. Le professeur Noll a mentionné la statine pitavastatine, qui a un faible potentiel d’ interaction avec d’ autres médicaments, et notamment chez les patients séropositifs traités par des inhibiteurs de protéase qui interagissent avec les statines (5).

Les statines chez les personnes âgées

Le traitement des patients âgés par des statines est une problématique qui revient souvent. L’ orateur a fait référence à une publication de MW Andersson et al. de l’ année dernière (6). Il en ressort que les personnes âgées de 85 ans et plus bénéficient d’ un traitement par statine dans la même mesure que les personnes âgées de 50 à 69 ans en termes de prévention primaire vasculaire.

L’ hypercholestérolémie familiale

L’ hypercholestérolémie familiale est une autre problématique. Les données disponibles à ce sujet sont encore insuffisantes pour la Suisse. Le professeur Noll a présenté l’ exemple d’ un banquier de 38 ans. Il a été adressé pour une hypercholestérolémie. Son père est décédé à 43 ans d’ un infarctus du myocarde. Le patient est marié et a deux enfants âgés de 8 et 10 ans. Son LDL-C est de 7.2 mmol/l, ce qui indique une hypercholestérolémie familiale. Celle-ci est transmise de manière autosomique dominante. Cela signifie qu’ il suffit d’ un gène modifié, transmis par l’ un des deux parents, pour être atteint d’ hypercholestérolémie familiale. Les personnes concernées transmettent le gène modifié à un descendant dans 50 % des cas. En cas de suspicion d’ hypercholestérolémie familiale, il est recommandé de procéder à un dépistage en cascade selon les critères des Dutch Lipid Clinics. Le patient a été traité par rosuvastatine 20 mg/ézétimibe 10 mg, à la suite de quoi le LDL-C a été abaissé à 4,1. Un effet secondaire non rare des statines est l’ apparition de douleurs musculaires. Il faut toutefois tenir compte de l’ effet nocebo, comme l’ a expliqué l’ orateur. Dans un travail paru en 2021, 8 % des personnes qui ne recevaient pas de traitement par statine avaient des douleurs musculaires. Ils étaient 15.4 % dans le groupe placebo et 16.3 % dans le groupe statine.

Inhibition de PCSK9 pour réduire le LDL-C

Une réduction tout aussi efficace du LDL-C peut être obtenue par l’ inhibition de PCSK9, selon l’ orateur. PCSK9 (protein convertase subtilisin kexin type 9) est une enzyme qui transforme les cellules précurseurs inactives en une forme active. Indépendamment de sa forme catalytique, la PCSK9 se lie au récepteur LDL membranaire des hépatocytes. Le récepteur LDL lié au PCSK9 est internalisé et le récepteur est dégradé dans la cellule, de sorte qu’ il ne peut pas être recyclé sur les surfaces membranaires. Sans PCSK9, le récepteur est recyclé et peut à nouveau se lier aux LDL et les internaliser dans la cellule, où il est dégradé. L’ inhibition de PCSK9 a entraîné une réduction du LDL-C de 59 % et 62 % respectivement dans les études FOURIER avec l’ évolocumab (8) et ODYSSEY Outcomes avec l’ alirocumab (9). L’ évolocumab a réduit de 15 % le critère d’ évaluation primaire, un composite de décès cardiovasculaire, d’ infarctus du myocarde, d’ accident vasculaire cérébral, d’ hospitalisation pour angor instable ou de revascularisation coronarienne (HR 0,85, IC 95 % 0,7 à 0,92 ; p < 0,001). Avec l’ alirocumab, l’ étude ODYSSEY Outcomes a donné des résultats similaires, avec une réduction de 15 % également du même critère d’ évaluation primaire que dans FOURIER (IC HR.78 à 0.93 ; p < 0.001).

Inclisiran – petit ARN interférent

L’ Inclisiran, un petit ARN small interférent, inhibe la PCSK9 par interférence ARN, un processus biologique dans lequel des molécules d’ ARN inhibent l’ expression ou la traduction des gènes en neutralisant des molécules d’ ARNm ciblées.L’ Inclisiran est un ARN small interfering (siRNA) synthétique double brin. L’ inhibition de l’ ARN consiste en les mécanismes suivants: Le Guide strand reconnaît l’ ARNm PCSK9, le Passenger strand est nécessaire pour le transport. Le sucre GalNAc conjugué permet le transport ciblé dans le foie. Dans les études ORION 10 et ORION 11, une dose unique d’ Inclisiran administrée par voie sous-cutanée en plus de la dose maximale tolérée de statine a permis de réduire le LDL-C d’ environ 50 % pendant 6 mois (10).L’ Inclisiran administré deux fois par an en plus d’ un traitement par statine à dose maximale tolérée, avec ou sans autres agents abaissant le LDL, a permis d’ obtenir un traitement efficace, sûr et bien toléré pour réduire le LDL-C chez les adultes atteints d’ hypercholestérolémie familiale hétérozygote, d’ ASCVD ou d’ équivalents de risque d’ ASCVD (11). Une analyse publiée l’ année dernière donne une première impression des avantages potentiels d’ une réduction du LDL-C par l’ Inclisiran pour les maladies cardiovasculaires et suggère un bénéfice potentiel pour la réduction de l’ incidence des maladies. Ces résultats doivent encore être confirmés dans des études de plus grande envergure et de plus longue durée (12).

Adhésion au traitement hypolipémiant par ­inhibiteur de PCSK9

La comparaison d’ un traitement de 12 mois par Inclisiran versus un traitement par anticorps monoclonaux anti-PCSK9 a donné 0.9 (n = 852) pour l’ Inclisiran, 0.71 (n = 852) pour l’ Alirocumab et 0.7 (n = 852) pour l’ Evolocumab. Comme on pouvait s’ y attendre, l’ injection par le médecin traitant deux fois par an seulement donne une bien meilleure adhérence que l’ injection deux fois par mois par le patient lui-même.

Inclisiran et événements cardiovasculaires

Une analyse publiée récemment donne les premières impressions sur les bénéfices potentiels d’ une réduction du LDL-C par l’ Inclisiran pour les maladies cardiovasculaires et suggère un bénéfice potentiel pour la réduction de leur fréquence (12). Ces résultats doivent encore être confirmés dans des études de plus grande envergure et de plus longue durée.

Source
Symposium satellite des Novartis MediDays

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