Le syndrome du côlon irritable (SCI) ou en anglais «irritable bowel syndrome» (IBS) est un trouble complexe du tractus gastro-intestinal qui se manifeste par des douleurs abdominales associées à des changements dans la composition et/ou la fréquence des selles et constitue un problème très courant dans le cabinet du médecin de premier recours. Le régime dit low-FODMAP, pauvre en oligo-, di- et monosaccharides fermentescibles et en polypoles, est une thérapie nutritionnelle fondée sur les preuves pour les patients souffrant de troubles intestinaux irritables. Dans cet article, les mécanismes d’action possibles de cette forme d’alimentation et son application pratique sont présentés.

On estime que le SCI est à l’  origine de 25 à 50 % des consultations externes dans un cabinet de gastroentérologie. L’  incidence du SCI est similaire dans de nombreux pays malgré des modes de vie différents et se situe entre 5 et 20 %. Le SCI est plus fréquent chez les femmes (surtout celles de moins de 50 ans). Selon la prédominance des symptômes, le SCI peut être divisé en trois types principaux : Diarrhée accentuée (IBS-D), constipation accentuée (IBS-C) ou mixte (IBS-M) avec alternance entre diarrhée et constipation. Un autre symptôme très courant est la flatulence et un ventre gonflé.

Étiologie

L’  étiologie du SCI est très probablement multifactorielle et n’  est pas encore entièrement comprise. Un changement (sensibilisation/interruption) dans l’    axe cerveau-intestinal entraîne des changements dans la motilité et la sécrétion gastro-intestinales et provoque une hypersensibilité viscérale. En outre, des facteurs génétiques, psychologiques, des infections et des modifications du microbiome intestinal, des inflammations et des intolérances alimentaires sont susceptibles de jouer un rôle en modifiant la fonction de barrière intestinale et en augmentant la perméabilité intestinale.

Diagnostic

Il n’  existe actuellement aucun test permettant de diagnostiquer clairement le SCI. Le diagnostic du syndrome du côlon irritable est basé sur des critères cliniques et peut être posé après exclusion de certains signaux d’  alarme et examens spécifiques. Les critères de Rome (actuellement Rome IV) continuent de s’  appliquer et permettent d’  établir un diagnostic dans les conditions suivantes: Les douleurs abdominales doivent être survenues pendant au moins un jour de la semaine au cours des trois derniers mois et être associées à au moins deux des trois critères suivants : selles, changements dans la fréquence des selles, changements dans la morphologie des selles. Les symptômes doivent avoir commencé il y a au moins
6 mois (1). Il faut décider individuellement de l’  importance du diagnostic dans chaque cas, mais en règle générale, il est recommandé de déterminer un taux de calprotectine dans les selles pour exclure une maladie inflammatoire chronique de l’  intestin ainsi qu’  une sérologie de la maladie coeliaque dans le sang. Souvent, cependant, d’  autres tests, y compris une iléo-coloscopie et l’  œsophagogastroduodénoscopie, sont effectués (2).

Thérapie

Le traitement pharmacologique se limite habituellement à l’  utilisation de médicaments symptomatiques. Les analgésiques, les anti-diarrhéiques, les spasmolytiques, les laxatifs, les antidépresseurs tricycliques, les antibiotiques et les probiotiques sont utilisés avec un succès moyen. Outre les approches thérapeutiques pharmacologiques, les thérapies comportementales et les hypnothérapies jouent également un rôle.

Nutrition

Jusqu’  à 70 % des patients atteints de SCI signalent une aggravation des symptômes après avoir consommé certains aliments comme le lait et les produits laitiers, le blé, les oignons, les haricots, les épices, le chou et autres. Les mécanismes potentiels par lesquels les aliments peuvent entraîner des symptômes de SCI sont un réflexe gastrocolique excessif, une influence accrue de l’  eau dans l’  intestin grêle dans les composants alimentaires osmotiquement actifs (par exemple les sucres non absorbables) et la fermentation bac-térienne de polysaccharides et polyols à chaîne courte mal absorbables dans le colon. Seule une fraction des patients atteints de SCI souffrent d’  intolérances ou d’  allergies alimentaires réelles. C’  est pourquoi on essaie depuis de nombreuses années de trouver une option thérapeutique pour les patients atteints du SCI par le biais de la nutrition. Une approche thérapeutique très efficace, éprouvée dans de multiples études randomisées, est maintenant disponible depuis plusieurs années grâce à une intervention médicale nutritionnelle : La ré-duction des aliments contenant du FODMAP dans le régime alimentaire ou «régime pauvre en FODMAP». Une méta-analyse récente a montré 9 essais comparatifs randomisés qui ont démontré l’  efficacité de ce régime (3).

FODMAP

La majorité des patients souffrant de troubles du côlon irritable signalent une aggravation des symptômes après avoir mangé. La langue vernaculaire sait depuis longtemps que «chaque petit haricot donne un petit son» mais ces dernières années, des recherches approfondies, menées notamment par le groupe de recherche du professeur Peter Gibson à Melbourne/Australie, ont permis de différencier plus précisément les composants alimentaires qui peuvent entraîner une aggravation des symptômes chez les patients souffrant de troubles du colon irritable (par exemple les oligosaccharides dans les haricots). Ce groupe d’  aliments a été résumé sous l’  acronyme «FODMAP» qui signifie «fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols». Selon leur degré de polymérisation, les glucides peuvent être divisés en mono-, di-, oligo- et polysaccharides. Certains glucides peuvent être fermentés, c’  est-à-dire qu’  ils fermentent dans le côlon en raison de l’  absence ou de la concentration réduite d’  enzymes hydrolysantes (p. ex. lactase) ou, dans le cas des monosaccharides, par absorption incomplète dans le petit et le gros intestin. Au cours de ce processus, des gaz bactériens (en particulier de l’  hydrogène et du méthane) sont produits, ce qui peut donner lieu à diverses plaintes. Habituellement, la dilatation des parties de l’  intestin grêle ainsi que l’  hypersensibilité viscérale provoquent une sensation de flatulence.

Tous les FODMAP sont identifiés par les critères suivants

1. Une mauvaise absorption dans l’  intestin grêle résulte soit d’  une faible capacité de transport de l’  épithélium (fructose), d’  une activité réduite des hydrolases dans les villosités (lactose), de l’  absence d’  hydrolases spécifiques (fructanes, galactanes) ou de la présence de molécules trop grandes pour la diffusion (polyols).
2. De petites molécules et donc osmotiquement actives. Cet effet peut être observé, par exemple, dans un FODMAP synthétique, le lactulose, qui a un effet laxatif en augmentant le liquide dans le contenu luminal et en modifiant la motilité intestinale.
3. Une fermentation rapide par les bactéries. La vitesse de fermentation des glucides par les bactéries est déterminée par la longueur de leur chaîne: les oligo- et disaccharides (sucre ménager = saccharose, sucre lactique = lactose) sont fermentés très rapidement par rapport aux polysaccharides comme les fibres hydrosolubles. Les saccharides non résorbés déclenchent un effet osmotique qui entraîne un afflux d’  eau dans l’  iléon et le colon. De plus, ils sont métabolisés dans le côlon par décomposition bactérienne en acides gras à chaîne courte, méthane, dioxyde de carbone et hydrogène, ce qui entraîne la formation de gaz qui provoque des flatulences et – en raison de la pression accrue sur la paroi intestinale – une douleur abdominale.
Les différents FODMAP, illustrés avec des exemples, sont disposés dans la (fig. 1).

Implémentation du régime Low FODMAP

Si un diagnostic de syndrome du côlon irritable a été posé, un test facultatif pour le lactose et/ou le fructose peut être effectué en utilisant un test respiratoire H2. Toutefois, ce test n’  est pas obligatoire et certains auteurs recommandent de s’  en passer car, dans la phase initiale de réduction du FODMAP, le lactose et le fructose sont également réduits de manière significative et, selon la tolérance, sont réintroduits ultérieurement. En général, il est recommandé que la thérapie soit accompagnée par une diéticienne qualifiée. Le concept du régime FODMAP est expliqué au début de la consultation nutritionnelle et les aspects individuels sont pris en compte (par ex. intolérances connues, habitudes alimentaires). Des listes positives et négatives sont remises aux patients afin de faciliter le choix de l’  aliment correct. Monash University a lancé la première application pour smartphone en 2012 pour aider les patients à adhérer au régime FODMAP. Après une première analyse nutritionnelle, une réduction ou une omission complète de tous les aliments contenant du FODMAP est généralement effectuée sur une période de six à huit semaines (phase d’  élimination). Si les symptômes du patient s’  améliorent, une réponse est présumée. Par la suite, il est possible de réintroduire l’  un après l’  autre des aliments des groupes FODMAP respectifs (phase de réexposition) pour tester la tolérance individuelle (par ex. miel ou pomme pour le fructose). Chaque FODMAP supplémentaire doit être testé pendant quelques jours avant d’  être éliminé ou complété par d’  autres aliments, et il est utile de tenir un journal des symptômes. Il est ainsi possible d’  élaborer un régime alimentaire adapté aux intolérances individuelles, plus équilibré qu’  un régime strictement pauvre en FODMAP. S’  il n’  y a pas d’  amélioration, la phase de restriction peut être prolongée et/ou des facteurs nutritionnels supplémentaires (par ex. gluten, alcool, etc.) peuvent être discutés. Il est important d’  avoir des attentes réalistes à l’  égard de la thérapie et de savoir que malgré un changement de régime alimentaire, il peut toujours y avoir des plaintes. Tout le monde ne peut pas être à l’  abri des symptômes, mais le régime à faible teneur en FODMAP est actuellement la méthode de traitement nutritionnel la mieux éprouvée pour le syndrome du côlon irritable.

Les chances de succès et les risques de la thérapie FODMAP

Les critiques à l’  égard d’  un régime alimentaire pauvre en FODMAP tiennent surtout au fait que la plupart des études ont tendance à être à court terme et qu’  aucun effet à long terme n’  est donc garanti. Un autre point important de la critique est qu’  en réduisant les prébiotiques tels que les fructanes ou les GOS (galacto-oligosaccharides), les substrats du microbiome intestinal sont réduits et peuvent causer un changement dans la composition et la fonction du microbiome, en particulier des bifidobactéries. Les effets des changements à long terme dans le microbiome ne sont pas clairs. Cependant, il est rare qu’ un régime trop strict entraîne des symptômes de carence, surtout lorsqu’ il y a un suivi par   une diéticienne expérimentée. Bien que les recommandations diététiques générales chez les patients atteints du SCI puissent améliorer les symptômes, le régime à faible teneur en FODMAP présente une réponse chez jusqu’  à 75 % des patients atteints du SCI(4) et peut donc être utilisé comme traitement de première ligne chez les patients atteints du SCI.