Les effets secondaires des thérapies oncologiques sont souvent remarqués pour la première fois dans le cabinet du médecin de premier recours. Des situations d’ urgence peuvent survenir à tout moment dans toutes les thérapies oncologiques. En particulier, l’ urgence oncologique d’ une neutropénie fébrile ne doit en aucun cas être négligée. Chez les patients sous immunothérapie, la diarrhée et les endocrinopathies graves sont des urgences potentielles. En outre, il existe également de nombreux symptômes assez rares ou peu spécifiques. Ces symptômes ne peuvent pas toujours être identifiés en détail comme, par exemple, un effet secondaire ou qui peuvent être distingués des complications tumorales ou des maladies concomitantes. Si de nouveaux symptômes inhabituels apparaissent, il faut communiquer avec l’ oncologue traitant. En effet, une bonne communication entre le médecin de premier recours et l’ oncologue est la clé du succès du traitement de nos patients.

Le traitement des patients en oncologie est complexe et nécessite une bonne coopération entre les médecins de premier recours et les médecins des différentes disciplines concernées. Les patients cancéreux peuvent être confrontés à une multitude de symptômes, pouvant être causés par la maladie sous-jacente, comme l’ effet secondaire des thérapies oncologiques, ou même par des facteurs complètement différents. Il n’ est pas rare que les symptômes soient traités pour la première fois et que les situations d’ urgence soient reconnues en premier dans le cabinet du médecin de premier recours. Compte tenu du nombre sans cesse croissant de traitements oncologiques, il n’  est pas facile de suivre les effets secondaires typiques. Cependant, en plus d’ un grand nombre d’ effets secondaires rares, certains sont très courants et devraient donc être connus du médecin de premier recours.

Les principes du traitement oncologique

Afin d’ aborder la question des effets secondaires oncologiques, il est d’ abord nécessaire de distinguer quel ty pe de thérapie est impliqué. En effet, l’ oncologie s’ est considérablement diversifiée ces dernières années. Alors qu’ il y a quelques années, la chimiothérapie classique représentait la majorité des traitements, les thérapies moléculaires ciblées et les immunothérapies ont maintenant été ajoutées et joue un rôle de plus en plus important. En outre, il existe d’ autres formes de thérapie telles que les thérapies endocriniennes, la radiothérapie et les procédures d’ ablation locale. Les combinaisons thérapeutiques sont également courantes. Une distinction importante dans le traitement des effets secondaires est de savoir si la thérapie est curative ou palliative. Le but du traitement palliatif est de prolonger la vie du patient tout en préservant sa qualité de vie. Il est donc très important d’ éviter les effets secondaires qui affectent le patient. D’ autre part, les effets secondaires puissants sont plus susceptibles d’ être acceptés dans le cadre d’ une thérapie curative afin de pouvoir poursuivre la thérapie aussi complètement que possible.

Effets secondaires

Fréquence des effets secondaires
Il est difficile de se prononcer sur la fréquence des effets secondaires des thérapies oncologiques, car les enquêtes et les publications systématiques ne sont généralement effectuées que dans le cadre d’ études d’ enregistrement clinique. Les groupes de patients inclus dans les études diffèrent cependant souvent de la population de patients effectivement traités dans la vie clinique quotidienne, par exemple concernant l’ âge et les comorbidités. C’ est pourquoi, on observe parfois des fréquences d’ effets secondaires différentes. Cependant, les effets secondaires fréquemment attendus peuvent généralement être clairement différenciés des effets secondaires rares. C’ est le cas, par exemple, de la chute des cheveux, qui est très probable avec certaines chimiothérapies et peut presque être exclue avec d’ autres traitements. Des mesures préventives pour la gestion de la toxicité sont fermement intégrées dans les traitements actuels, par exemple l’ utilisation prophylactique d’ antiémétiques, prévenant généralement les nausées sévères. Un guide de pratique (1) publié par l’ European Society of Medical Oncology (ESMO) est disponible spécifiquement pour la prophylaxie antiémétique.

Classification des effets secondaires
Une autre distinction importante dans le cas des effets secondaires des thérapies oncologiques est la question de la durée ou de la réversibilité. Bien que de nombreux symptômes soient d’ une toxicité aiguë, il existe aussi des effets toxiques cumulatifs qui sont retardés, à long terme et parfois irréversibles. C’ est le cas, par exemple, de la neurotoxicité liée à l’ oxaliplatine, qui n’ apparaît souvent qu’ après quelques mois ou même après la fin du traitement et qui peut conduire à une altération significative de la vie quotidienne (2). En oncologie, les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) du National Institute of Health sont utilisés pour classifier le type et la gravité des effets secondaires (3). La gravité des effets secondaires est divisée en 5 degrés (tableau 1). En règle générale, seuls les effets secondaires du deuxième et du troisième degré sont cliniquement pertinents, car ils nécessitent souvent une pause ou un ajustement posologique de la chimiothérapie et doivent aussi souvent être traités. L’ exemple de la diarrhée le démontre bien. En effet, à partir d’ une diarrhée du deuxième degré (définie comme 4 à 6 selles liquides par jour), il y a une certaine baisse du niveau de vie quotidienne du patient. A partir d’ une diarrhée du troisième degré (définie comme > 7 selles liquides par jour), une perte importante de liquide est probable et une hospitalisation devrait être envisagée. Le tableau 2 résume les urgences oncologiques, nécessitant en général une hospitalisation.

Effets secondaires courants de la chimiothérapie
Les effets secondaires les plus fréquents de la chimiothérapie, quelle qu’ en soit la nature, sont certainement des changements dans la numération globulaire ainsi que des troubles gastro-intestinaux tels que la diarrhée et la nausée. La raison vient du principe général de l’ inhibition de la prolifération, selon lequel les organes en régénération continuelle tels que la muqueuse gastro-intestinale ou le système hématopoïétique sont affectés au même titre que la tumeur. En raison de la fréquence de ces effets secondaires, il est logique que les médecins de premier recours traitants soient également familiers avec la façon de les traiter. Les directives de pratique librement accessibles de la Société européenne d’ oncologie médicale (ESMO) ainsi que la directive S3 sur la thérapie de soutien de la DGHO (4, 5) offrent une bonne assistance à cet égard. En outre, une brochure gratuite de la ligue Suisse contre le cancer sur le thème des thérapies tumorales médicamenteuses peut être utilisée comme un bon guide pour les patients et leurs proches (6).Pour le traitement de la diarrhée liée à la chimiothérapie, des mesures de soutien telles que des médicaments antidiarrhéiques tel que le lopéramide sont conseillées. Un autre bon exemple est la neutropénie. Une neutropénie passagère est un effet secondaire attendu pour de nombreuses chimiothérapies. On distingue la neutropénie modérée (neutrophiles entre 500 et 1000 / μl) et la neutropénie sévère (neutrophiles < 500 / μl). En principe, la neutropénie n’ exige aucune mesure obligatoire. Toutefois, l’ oncologue traitant doit être informé des valeurs de laboratoire avec preuve de neutropénie. S’ il y a un risque élevé de neutropénie fébrile, l’ oncologue traitant considérera déjà l’ utilisation du G-CSF au moment de planifier la chimiothérapie. Les facteurs de risque de neutropénie fébrile sont énumérés au tableau 3. Une neutropénie fébrile, c’ est-à-dire une simultanéité de la neutropénie et de fièvre (> 38,5°C ou > 38°C mesurés deux fois en périphérie), est une urgence oncologique et nécessite une hospitalisation immédiate, un diagnostic d’ infection ainsi qu’ un traitement par un antibiotique à large spectre. En principe, la fièvre est donc un signal d’ alarme chez les patients sous chimiothérapie et doit toujours être clarifié immédiatement.

Effets secondaires spéciaux
Certains des agents chimiothérapeutiques fréquemment utilisés ont un profil d’ effets secondaires très spécifique. Des mesures ou des contrôles concrets sont donc nécessaires. Les anthracyclines comme la doxorubicine sont souvent utilisées dans le traitement du cancer du sein. Ils sont susceptibles d’ être cardiotoxiques, avec une cardiotoxicité aiguë et cumulative. Par conséquent, les patients traités par des anthracyclines doivent être surveillés pour déceler d’ éventuels symptômes cardiaques. La cisplatine étant néphrotoxique, des contrôles réguliers de la fonction rénale sont nécessaires. Le traitement à la capécitabine (5-FU par voie orale) peut entraîner le syndrome main-pied : une kératinisation souvent douloureuse des surfaces internes des mains et des pieds. L’ utilisation de crèmes contenant de l’ urée peut être utile à cet égard. L’ oxaliplatine et les taxanes (docétaxel, paclitaxel) peuvent à leur tour provoquer des polyneuropathies périphériques avec engourdissements et des paresthésies des doigts et des orteils.

Les effets secondaires des agents immunothérapeutiques
Le principe d’ action de l’ immunothérapie diffère sensiblement des autres méthodes de traitement oncologique. Les inhibiteurs dits « checkpoint » sont des anticorps monoclonaux permettant de surmonter l’ immunité des lymphocytes T aux cellules tumorales en bloquant les récepteurs/ligands inhibiteurs. Cela conduit à la désinhibition du système immunitaire, qui peut désormais reconnaître la tumeur comme étrangère à l’ organisme et l’ attaquer. Selon ce principe d’ action, le spectre des effets secondaires des immunothérapies diffère considérablement des thérapies conventionnelles. L’ activation du système immunitaire peut entraîner des inflammations auto-immunes de divers organes. Les manifestations possibles sont une dermatite, une pneumonite, une colite, une hépatite ou une inflammation d’ organes endocriniens tels que la glande thyroïde ou la glande pituitaire. La fréquence des effets indésirables de haut grade liés au système immunitaire causés par les thérapies mono-immunes est de 7 à 18 % (7). Par conséquent, les patients sous immunothérapie doivent toujours faire l’ objet d’ une surveillance pour déceler les symptômes cliniques ainsi que les valeurs hépatiques. La TSH doit également être surveillée régulièrement. En ce qui concerne les urgences cliniques, il convient d’ insister en particulier sur la diarrhée, qui nécessite toujours une clarification chez les patients sous immunothérapie. En effet, une diarrhée persistante peut rapidement entraîner une déshydratation importante. Une cause infectieuse doit être écartée et, si l’ on soupçonne une colite auto-immune, un traitement aux corticostéroïdes doit être envisagé à un stade précoce. Par conséquent, en cas de diarrhée persistante, il faut toujours communiquer avec l’ oncologue traitant ou hospitaliser le patient.