Les problèmes sont plus faciles à identifier que les solutions !

Présentation de cas

Un représentant de commerce de 61 ans se plaint de fatigue et de performances réduites. Ses antécédents familiaux sont sans particularités en ce qui concerne le diabète et les maladies cardiovasculaires, tout comme ses antécédents personnels, à l’ exception d’ un accident de ski avec lésion du ménisque en 2005. Il ne prend aucun médicament, notamment aucun traitement contre le diabète.
Au status clinique 80 kg, 175 cm (IMC 26,1), TA 128  /  92, pouls 88  /  min, AF 16, afébrile. Valeurs de laboratoire  : HbA1c 11,8  % (valeur normale 4,4-5,6), glucose 33,4 mM/L (3,5-5,6), cholestérol total 4,1 mM/L (selon le risque et le HDL), HDL 0,9 mM/    L (>  1,0), LDL 2,7 mM  /  L (selon le risque), triglycérides 1.2 mM  /  L (<  1,7), créatinine 62 umol  /  L (47-110), GFR 123 ml/min/1,73 m2 (≥  90), gazométrie veineuse pH 7,38, HCO3- 26, Na  + 129, K  + 4, Cl- 101, trou anionique 6.
Tests auxiliaires  : peptide C au sucre de 33,4 mM  : 660 pmol  /  L  ; anticorps anti-GAD65, anti-IA2 et anti-insuline AC négatifs  ; ferritine 154 ug/l (norme 30-400) ; élastase pancréatique-1  : 560 ug  /  g de selles (N  >  200).

Quelle est la cause de cette fatigue et de cette intolérance à l’ effort ?

• Diagnostic clinique suspecté : Hypothyroïdie ? Maladie d’ Addison ? Diabète sucré ? Coronaropathie (sténose du tronc principal) ?
• - > D’ après l’ incidence à cet âge, le diabète est le plus probable (12-15  %), suivi par la coronaropathie (5  %) et l’ hypothyroïdie (1  %) ; la maladie d’ Addison est extrêmement rare. Des antécédents familiaux négatifs suggèrent un diabète de type 1. Un diabète de type 2 est peu probable en l’ absence de syndrome métabolique.
• -Dépistage initial du diabète : glycémie à jeun (GPJ) ? Test de tolérance au glucose par voie orale (HGPO) ? HbA1c ?
• - >  Triage initial par HbA1c, en cas de résultat intermédiaire GPJ ou HGPO peu conclusif dans le cas actuel : l’ HbA1c parle en faveur du DT1, l’ absence d’ acidocétose contre.

• Examens supplémentaires  ?
• 1. Glucose, peptide C, anticorps, ferritine, élastase pancréatique-1  ?
• 2. Peptide C, ferritine  ?
• 3. Anticorps, ferritine et élastase-1
pancréatique  ?
• 4. Analyse génétique  ?
• Réponse : Combinaison no°1. Commentaire  : la valeur du peptide C est faible pour un DT2 (en présence d’ un DT2, les valeurs sont généralement >  1000-2000  pmol / L), les anticorps négatifs n’ excluent pas une carence en insuline et un DT1, la valeur normale de la ferritine exclut une hémochromatose et la valeur normale de l’ élastase-1 pancréatique exclut une insuffisance pancréatique exocrine.
→ Hypothèse de travail  : carence en insuline et donc un diabète sucré de type 1

Traitement initial ?

• Metformine ? Associée à un SGLT-2 ? De l’ insuline ? Mesures de mode de vie ?
→ En cas de diagnostic incertain, un traitement initial à l’ insuline n’  est jamais une mauvaise idée. Il faudra réévaluer la sécrétion d’ insuline après une recompensation de la glycémie déréglée (peptide C et glucose).
→ La nouvelle classification du diabète a révélé une carence en insuline sans anticorps positifs dans 18 % des cas chez les adultes.
→ L’ anamnèse familiale négative exclut pratiquement le diabète monogénique (MODY).

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