Un nombre considérable de personnes souffrent de maladies dépressives, d’  angoisses pathologiques, présentent des symptômes psychosomatiques, ont des problèmes de sommeil chroniques ou sont épuisées sur le plan psychophysique. Elles cherchent souvent d’  abord une aide médicale dans le cabinet du médecin de famille. Les médecins de famille sont donc confrontés chaque jour à des patients atteints de troubles psychiques et doivent alors agir. Il est donc d’ autant plus important d’ avoir des compétences de base concernant les différents psychotropes et leur utilisation ciblée, mais aussi de connaître leurs limites thérapeutiques. En ces temps de prétendu engouement pour la neurobiologie les psychotropes ne peuvent toutefois jamais remplacer une bonne relation de confiance entre le médecin et le patient. Ils doivent être considérés comme un complément dans le traitement exigeant des patients souffrant de troubles psychiques.

A considerable number of people suffer from depressive disorders, pathological anxiety, show psychosomatic symptoms, have chronic sleep problems or are psycho-physically exhausted and often first seek medical help in the GP’ s practice. GPs are therefore confronted with psychologically impaired patients every day and must then act. This makes it all the more important for them to have a basic knowledge of the various psychotropic drugs and their targeted use, but also to know about their therapeutic limitations. Even in times of supposed neurobiology hype, psychopharmaceuticals can never replace a good, trusting relationship between doctor and patient. They are to be seen as a supplement in the demanding treatment of mentally ill patients.
Key words: depressive disorders, anxiety, insomnia, psychotropic drugs, neurobiology, psychopharmaceuticals

Aspects généraux du traitement par psychotropes

Les maladies psychiatriques de nature plus grave entraînent des déficiences permanentes et une espérance de vie plus courte que de nombreuses maladies somatiques. Ils imposent donc des exigences élevées au praticien. De nombreux patients atteints de maladies mentales consultent d’ abord leur médecin de famille. La plupart du temps, ce sont des personnes présentant des symptômes dépressifs où se plaignant d’ anxiété pathologique, puisque ces deux maladies mentales continuent d’ être en tête du classement des maladies mentales. Le diagnostic est parfois difficile, surtout dans le cas des troubles dépressifs, car les patients ne s’ adressent pas immédiatement à leur psychisme altéré. Ou ils ne peuvent pas relier les symptômes à des processus psychologiques et signaler seuls les problèmes physiques. Le médecin de famille a souvent l’ avantage de connaître le patient depuis longtemps, de s’ attaquer aux changements de comportement et de réactions et de rendre les symptômes explicables. Si aucune référence n’ est faite au psychiatre, la responsabilité de la thérapie lui incombe uniquement. Il joue ainsi un rôle important dans la détection initiale, le triage et le traitement des troubles mentaux, ainsi que dans la prescription et la gestion des médicaments psychotropes.

En Allemagne, les médecins de famille prescrivent un tiers des psychotropes. Aux États-Unis, les trois quarts des antidépresseurs ne sont pas prescrits par des psychiatres mais par des médecins généralistes, des pédiatres ou des gynécologues. Et le nombre de ventes de psychotropes ne cesse d’ augmenter, notamment ceux des antidépresseurs, des tranquillisants, des neuroleptiques et aussi ceux du méthylphénidate. Selon les données des caisses-maladie, environ 20 % de tous les assurés en Suisse prennent des psychotropes, dont la moitié sont prescrits par les médecins de famille et 30 % par les psychiatres. La pratique croissante de la prescription de médicaments psychotropes est à plusieurs reprises évaluée de manière critique par le corps médical, les caisses d’ assurance maladie, les patients et les organisations de patients, mais cela n’ a pas entraîné de changements positifs à ce jour. Les médicaments psychotropes doivent toujours être utilisés de manière très précise et pendant une période limitée, et le patient doit être supervisé par le médecin pendant le traitement régulièrement accompagné par le médecin prescripteur. Le traitement médicamenteux des maladies mentales est inférieur à une combinaison avec la psychothérapie médicale et n’ est fondamentalement ni raisonnable ni opportun. Les médicaments psychotropes sont importants sur le plan thérapeutique en psychiatrie et en psychothérapie, mais leur seul spectre d’ effet est limité. L’ idée que leur utilisation puisse résoudre les problèmes sous-jacents d’ un trouble mental est insuffisante. Sans une clarification approfondie et compétente avec une analyse de la situation psychosociale et professionnelle très pertinente, l’ utilisation de psychotropes reste problématique. En outre, leur effet et leurs effets secondaires doivent être mis en balance les uns avec les autres et les traitements alternatifs et les mesures d’ auto-assistance doivent être pris en compte dans la stratégie thérapeutique. L’ orientation biologique de la psychiatrie et des neurosciences tente d’ établir une image des troubles mentaux selon laquelle lorsque le psychisme souffre, le cerveau est simplement censé être malade. En relation avec l’ affirmation générale d’ aujourd’ hui de la «solution rapide» pour le médecin généraliste, des questions importantes se posent sur la pratique adéquate ou critique de l’ utilisation des psycho pharmaceutiques: Alors, quand faut-il utiliser les médicaments psychotropes ? Quelle qualité des troubles mentaux justifie le traitement médicamenteux? Quels sont les bénéfices pour les patients et quels sont les effets négatifs possibles des médicaments utilisés ?

Antidépresseurs

Les données sur les bénéfices des antidépresseurs sont contradictoires. Les antidépresseurs avec un nouveau mécanisme d’ action, une efficacité rapide et moins d’ effets secondaires ne sont pas en vue. De nouvelles études montrent que si la majorité des antidépresseurs examinés diffèrent du placebo plus qu’ aléatoirement, c’ est-à-dire qu’ ils ont un effet, ils restent très faibles dans leur taille d’ effet. Les effets sont si faibles que l’ on suppose que 90 % de l’ effet des antidépresseurs est basé sur les effets placebo. Néanmoins, les patients peuvent bénéficier d’ antidépresseurs, même si nous ne savons toujours pas comment et pourquoi. L’ hypothèse de la monoamine, c’ est-à-dire qu’ une concentration réduite de sérotonine ou de noradrénaline est seule responsable de la déviation de l’ humeur de base ne peut pas être maintenue même sur la base de les dernières études. Une causalité neurobiologique linéaire entre les antidépresseurs et l’ amélioration de la santé mentale n’ a probablement jamais existé, et son effet thymoleptique partiellement obtenu reste incertain.

Pour les états dépressifs légers et modérés, les antidépresseurs ne sont plus considérés comme indiqués de toute urgence. Ils peuvent être traités avec succès par une psychothérapie médicale. Cependant, les antidépresseurs sont utilisés comme antidépresseurs activateurs (ISRS ou IRSN) ou sédatifs (par exemple trazodone (Trittico), mirtazapine (Remeron) ou tricycliques) en cas de symptômes dépressifs prononcés. Les ISRS sont également indiqués pour les troubles anxieux et avec les antidépresseurs sédatifs. Dans ce contexte, il faut tenir compte de l’ aptitude à la conduite consécutivement limitée et du risque de chute. Les ISRS sont également utilisés pour les troubles obsessionnels compulsifs et les syndromes de douleur chronique. Le syndrome sérotoninergique dans les ISRS est rare et peut survenir lorsqu’ il est associé à du triptan, à des opioïdes ou à l’ administration concomitante d’ autres antidépresseurs. En raison des incertitudes concernant le mécanisme d’ action des antidépresseurs décrites ci-dessus, il n’ existe pas d’ option médicamenteuse sur mesure pour un certain type de patient. Leur utilisation dépend de la tolérance individuelle, de la présence de comorbidités et de la propre expérience du praticien. En pratique générale, quelques préparations suffisent, mais elles doivent être bien connues. Les antidépresseurs doivent toujours être dosés (dose d’ essai) et doivent toujours être arrêtés lentement après une stabilisation soutenue de la santé mentale en raison d’ éventuels symptômes de sevrage.

Les phytothérapies (Hypericum perforatum) sont comparables aux antidépresseurs synthétiques dans les cas modérés et peuvent être proposées au patient comme premier choix car leurs effets secondaires et le risque d’ interaction sont plus faibles. La kétamine est autorisée comme antidépresseur en Suisse depuis 2020 uniquement pour la dépression résistante au traitement et est utilisée sous forme de spray nasal et de façon  intraveineuse.

Ces dernières années, les neuroleptiques ont également été utilisés comme thérapie d’ augmentation pour les troubles dépressifs sans symptômes psychotiques et pour les troubles du sommeil. L’ indication semble discutable en raison des bénéfices souvent insuffisants pour les patients et surtout à cause des effets secondaires. Dans les maladies dépressives récurrentes, le lithium est incompatible avec le change le stabilisateur d’ humeur de choix, son mécanisme d’ action n’ est pas connu. Le schéma posologique doit être suivi strictement et se conformer aux tests sanguins réguliers selon le fabricant. Le domaine thérapeutique est étroit (cardiotoxicité) et le patient doit en être informé ainsi que des autres effets secondaires possibles et de l’ intervalle de temps (12 heures) entre la dernière prise de Lithium et la prise de sang.

Neuroleptiques

Il existe un grand nombre de neuroleptiques et leur sélection n’ est pas non plus facile. Ils sont antipsychotiques, sédatifs et soulagent l’ agitation psychomotrice. Ils sont utilisés p. o. ou i. m. dépôt dans les symptômes psychotiques dans le contexte de la schizophrénie ou de la dépression majeure, comme prophylaxie de phase dans les troubles bipolaires, dans les épisodes maniaques aigus et dans les états d’ éveil chez les patients schizophrènes et maniaques application i. m. aigu. Ils agissent sur différents récepteurs de la dopamine, de la sérotonine et de l’ histamine et entraîneraient une normalisation de l’ activité cérébrale, notamment via leur antagonisme D2. Dans le cas de Latuda, le mécanisme d’ action est inconnu, mais dans le cas de Reagila, l’ effet doit être obtenu via un agonisme partiel des récepteurs D3 ou D2. À ce jour, les études n’ ont pas montré que les nouvelles préparations sont significativement plus efficaces que les neuroleptiques classiques. Cependant, les antipsychotiques de la nouvelle génération (par exemple la rispéridone, l’ olanzapine, la quétiapine) sont propagés comme particulièrement efficaces contre les symptômes négatifs de la schizophrénie. La situation est similaire à celle des antidépresseurs: l’  avantage des préparations plus récentes se reflète principalement dans leurs profils d’  effets secondaires parfois plus favorables, par exemple en ce qui concerne la prise de poids, la dyskinésie tardive, l’  akathisie, la constipation, l’ hypotension orthostatique, l’ hypertension et les tachyarythmies. Dans le cas des neuroleptiques, il est également important de bien connaître quelques préparations, leurs effets secondaires et les interactions possibles et de faire attention au dosage approprié. Des études ont montré qu’ un bon effet antipsychotique est obtenu en occupant les récepteurs de la dopamine de 60 à 65 %, et à partir de 80 %, les effets secondaires extrapyramidaux augmentent fortement. Ainsi, la dose de neuroleptiques peut être maintenue à un niveau bas (par exemple, 2 à 6 mg de Risperdal, 5 à 20 mg de Zyprexa). La prudence est recommandée lors de l’ utilisation de neuroleptiques en raison d’ une agitation sévère et d’ un déficit cognitif préexistant chez les personnes âgées. Dans le cas de l’ agitation nocturne des patients âgés, les prescriptions de neuroleptiques reflètent malheureusement trop souvent le manque lamentable de personnel dans les établissements. Les gardes de siège externes sont souvent plus utiles comme alternative et doivent être discutées. Même les neuroleptiques qui ne sont utilisés que pendant une courte période peuvent également accélérer le développement de la démence.

Les benzodiazépines

Après les antidépresseurs, les benzodiazépines sont considérées comme les deuxièmes médicaments psychotropes les plus fréquemment prescrits. Ils sont utilisés dans les maladies psychiatriques comme anxiolytiques/sédatifs et hypnotiques. En raison de leur action rapide via une liaison allostérique (non compétitive) au récepteur GABA-A et de leur bonne ampleur thérapeutique, ils sont souvent prescrits trop longtemps, souvent pendant des années, ce qui entraîne des déficits cognitifs et des dépendances à faible dose. Les benzodiazépines étant des relaxants musculaires en plus de leurs effets anxiolytiques, sédatifs, sédatifs, somnifères et antispasmodiques, le risque de chutes augmente, en particulier chez les patients âgés. Les benzodiazépines peuvent être associées à des antidépresseurs et à des neuroleptiques. Cependant, il convient de souligner que l’ effet sédatif est potentialisé, surtout si de l’ alcool ou d’ autres substances psychotropes sont consommés en même temps. Il existe également la possibilité d’ une accumulation de médicaments avec certaines préparations, bien qu’ aucun effet correspondant ne puisse être détecté avec Xanax et Temesta, mais avec Valium et Rivotril, de tels effets peuvent être détectés. L’ arrêt des benzodiazépines en cas de dépendance physique entraîne des symptômes de sevrage (crise de sevrage des grottes) et doit toujours être effectué très lentement et sous surveillance médicale stricte. Des alternatives aux benzodiazépines sont disponibles pour l’ agitation et l’ augmentation des sentiments d’ anxiété, par exemple dans le cadre d’ un trouble dépressif, ainsi que pour le traitement des problèmes de sommeil. Les patients doivent se voir proposer de telles préparations principalement en raison de leur potentiel de dépendance faible ou nul. L’ huile de lavande (Laitea), la combinaison de houblon et de baldrian (Hova), la mélatonine (Circadin) ont fait leurs preuves chez de nombreux patients, et la mirtazapine (Remeron), la miansérine (Tolvon) et la tradozone (Trittico) sont également préférables aux benzodiazépines comme antidépresseurs induisant le sommeil.

Conclusion

Les troubles mentaux ne sont pas des infections et les psychotropes ne sont pas des antibiotiques. Une position médicale qui considère l’ équilibre des neurotransmetteurs comme un remède à une maladie mentale est sans aucun doute beaucoup trop myope. Elle nie le développement psychosocial pertinent en tant que facteur décisif pour le développement des troubles mentaux. La psychothérapie seule ne peut pas traiter durablement les maladies mentales, elles sont manifestement plus efficaces en combinaison avec la psychothérapie médicale et doivent donc être considérées comme un complément à une stratégie de traitement de pointe avec une psychothérapie médicale. L’ utilisation de médicaments psychotropes nécessite une compétence de base appropriée, une prise en compte précise en cas de diagnostic clarifié et d’ indication exacte, ainsi qu’ un suivi médical régulier. En outre, le patient a besoin d’ informations adéquates sur les effets secondaires possibles. Leur apparence doit toujours être prise au sérieux. Les slogans de persévérance ne sont pas utiles. Les nausées, les étourdissements, la prise de poids, l’ augmentation du pouls et de la pression artérielle ou la perte de libido représentent une réduction significative de la qualité de vie au-delà de la maladie sous-jacente. Ils perpétuent l’ affect négatif et les peurs. Chez les patients âgés, l’ altération du métabolisme doit toujours être prise en compte lors de l’ utilisation de médicaments psychotropes, notamment en ce qui concerne le risque d’ un éventuel délire en cas de polypharmacie préexistante.
L’ interface entre le médecin de famille et le psychiatre est multidimensionnelle et parfois caractérisés par des évaluations différentes et peut-être aussi par des intérêts divergents, mais l’ objectif commun est la prise en charge optimale des patients atteints de maladies mentales. Une clarification et un traitement spécialisés doivent être envisagés rapidement.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin» 11/2023

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