L’ épidémie de tabagisme et ses conséquences constituent le plus grand problème mondial de santé. Au cours de la dernière décennie, les e-cigarettes se sont établies sur le marché. Ces dernières offrent aux fumeurs une alternative moins nocive selon les estimations actuelles. Cependant, leur succès dans l’ arrêt du tabagisme est faible et peu durable. La prévention durable du tabagisme comprend la mise en œuvre cohérente de la Convention de l’ OMS sur le tabac – également en Suisse. Afin d’ éviter que la prévention auprès des jeunes ne soit sapée par les produits commercialisés tels que les e-cigarettes, les pipes à eau ou le snus et pour éviter que la dépendance à la nicotine ne redevienne la norme, l’ engagement de tous les médecins est nécessaire.

Selon l’ actuel Atlas du tabac de l’ American Cancer Society, plus de 1,1 milliard de personnes dans le monde fument, dont 6 millions en meurent chaque année, ce qui coûte plus de 500 milliards de dollars par an dans le monde (1). L’ épidémie de tabagisme et ses conséquences constituent le plus grand problème de santé au monde (2, 3). Avec la propagation croissante des e-cigarettes, des pipes à eau, du snus et du cannabis, l’ épidémie de tabagisme est devenue beaucoup plus complexe (4-7).
Au cours de la dernière décennie, les e-cigarettes, qui simulent le tabagisme par des moyens techniques sans brûler de tabac, se sont imposées sur le marché du tabac (8). On distingue les e-cigarettes qui vaporisent un liquide contenant de la nicotine au moyen d’ un serpentin chauffant (« Electronic Nicotin Delivery Systems », ENDS) de celles qui chauffent le tabac mais ne le brûlent pas (« Heat not Burn Devices »). Le développement de l’ e-cigarette est attribué au pharmacien chinois Hon Lik, qui ne voulait pas mourir du cancer du poumon comme ses parents. Bien que les e-cigarettes offrent, selon les estimations actuelles, une alternative moins nocive aux fumeurs, leur succès pour arrêter de fumer est faible et non durable (9-13).

Cigarettes électroniques – une nouvelle entrée dans la dépendance à la nicotine

Entre-temps, les e-cigarettes – aussi appelées e-shishas – se sont rapidement répandues parmi les jeunes. Selon Addiction Suisse, un tiers des jeunes de 15 à 24 ans ont déjà pris une e-cigarette au moins une fois (14). Entre-temps les pédiatres considèrent les e-cigarettes comme le « nouveau visage de la nicotine » et un point d’ accès aux cigarettes à base de tabac (15). Une méta-analyse a montré que les enfants et les adolescents qui « vapotent » des e-cigarettes ont un risque de 3 à 4 fois plus élevé de commencer à fumer du tabac (16). Les e-cigarettes dont l’  apparence visuelle ne ressemble plus guère aux cigarettes de tabac, ne sont pas perçues par les enfants et les adolescents comme des produits de tabac, mais comme des « vaporisateurs » inoffensifs (fig. 1). Entre-temps, il existe déjà plus de 450 marques et plus de 7 500 saveurs (17). Grâce à un marketing intensif, des saveurs attrayantes et un design spécial, elles sont en vogue et représentent un nouveau danger pour les enfants (18).
Les jeunes sont souvent des « doubles utilisateurs », c’ est-à-dire qu’ ils utilisent différents produits du tabac comme le snus et les e-cigarettes (19). Les appareils multifonctionnels (eGOS, mods) qui peuvent également être utilisés pour vaporiser des boissons alcoolisées sont très populaires. L’ ajout de substances chimiques telles que les cannabinoïdes synthétiques devient à la mode – apparemment surtout en France – et a déjà entraîné des décès aux États-Unis (20, 21).
Il y a quelques années, la nouvelle e-cigarette « Juul » a été lancée aux Etats-Unis, qui, par son aspect très tendance de clé USB (fig. 2) et utilisant une nouvelle forme de nicotine très concentrée et liée au sel, s’ est rapidement répandue parmi les adolescents américains. Aux États-Unis, des concentrations de nicotine allant jusqu’ à 50 mg/ml sont disponibles dans le commerce, en Europe, seules 20 mg/ml sont autorisées. Déjà deux tiers des jeunes fumeurs d’ e-cigarettes aux USA utilisent le « Juul » : on ne parle plus de « vapoter » mais de « juuler ». L’ entreprise américaine – la start-up à la croissance la plus rapide de l’ histoire des entreprises – est maintenant sur le point de conquérir le marché européen avec « Juul » (22). Aux États-Unis, les jeunes sont déjà plus nombreux à « fumer » des e-cigarettes qu’ à fumer des cigarettes, et la prévalence est en constante augmentation : en 2018, elle était de 25 % chez les 17-18 ans et de 20 % chez les 15-16 ans (23, 24).

Vente également possible aux mineurs

Après que seules les e-cigarettes sans nicotine ont été autorisées en Suisse, les e-cigarettes contenant de la nicotine – suite à un recours accueilli par le Tribunal administratif fédéral – peuvent également être vendues dans notre pays depuis mai 2018, et même aux mineurs en raison d’ une lacune de législation (25). L’ Association suisse du commerce de la Vape (Swiss Vape Trade Association, SVTA) s’ est volontairement engagée à ne pas vendre des dispositifs aux mineurs et à ne pas leur adresser de publicité (https://fr.svta.ch/codex-de-la-svta-des-fabricants-et-commercants-concernant-la-commercialisation-des-objets-et-produits-de-la-vape/). On peut se demander si ce code volontaire protégera efficacement les jeunes à la lumière de l’ expérience de « l’ autoréglementation » de l’ industrie du tabac. Les enfants sont ainsi exposés à un âge précoce au risque de dépendance à la nicotine, auquel beaucoup ne peuvent échapper plus tard, et les profits de l’ industrie du tabac et de la cigarette électronique sont préservés (18).

Nuisibilité des e-cigarettes

Selon l’ état actuel des connaissances, la vapeur des e-cigarettes resp. l’ aérosol des produits du tabac chauffés contient des polluants légèrement moins toxiques et cancérigènes que la fumée de tabac, pourtant les e-cigarettes ne peuvent pas être considérées sans scrupules (5, 26, 27). La santé publique anglaise suppose actuellement que « vapoter » des e-cigarettes est « 95 % moins nocive » que la cigarette. Ce chiffre ne repose pas sur une mesure scientifique, mais remonte à 12 experts qui ont voulu harmoniser leurs avis en 2014 dans le cadre d’ une analyse décisionnelle multicritères (28, 29). Compte tenu de la variété croissante des produits dans une base de données mince, cette évaluation n’ est pas assurée. Une étude suisse, par exemple, a trouvé les mêmes substances dans l’ aérosol de tabac chauffé (« IQUOS ») que dans la fumée de tabac conventionnelle et a conclu que cette « vapeur » n’ est pas « inoffensive » (30). Dans le cas des produits ENDS, les études sur les aérosols varient considérablement, car il existe d’ innombrables produits de l’ e-cigarette et que leur fabrication ne soit pas réglementée (31). Par exemple, la source d’ énergie détermine la concentration de formaldéhyde dans l’ aérosol (32). En outre, des métaux lourds peuvent être trouvés dans l’ aérosol des produits de la cigarette électronique, la source étant supposée être les serpentins chauffants (33). Des études indépendantes rapportent des effets sur les poumons tels que l’ hyperréactivité bronchique, la réduction des défenses immunitaires, l’ augmentation de la nécrose et la cytotoxicité (34). Et des expériences en laboratoire ont montré que la vapeur des e-cigarettes conduit aux mêmes expressions de gènes dans les cellules pulmonaires humaines que dans la fumée de tabac (35). A ce jour, les données toxicologiques systématiques sur les substances inhalées au moyen d’ un effet secondaire du propylène glycol ou de la glycérine font encore défaut (8).

Les sociétés de pneumologie internationales mettent en garde contre les e-cigarettes

Les connaissances obtenues à ce jour ont été suffisantes pour que les sociétés pulmonaires internationales mettent en garde contre les e-cigarettes (5, 13, 36, 37).
Dans sa prise de position, le Forum of International Respiratory Societies (FIRS) met en garde en termes clairs contre les conséquences néfastes des e-cigarettes pour la santé des jeunes gens (37). Le FIRS souligne que les enfants et les adolescents sont très sensibles à la dépendance à la nicotine, qui a un effet pertinent sur le développement du cerveau. La prise de position de la FIRS met en évidence que les e-cigarettes devraient être considérées comme un point d’ entrée au tabagisme et que les enfants ont un risque plus élevé de devenir dépendants du tabac à vie. Tous les jeunes qui font des expériences avec la nicotine ne deviennent pas dépendants, mais le cerveau des adolescents est plus sensible aux substances psychoactives que celui des adultes (38). Les e-cigarettes sont conçues pour être très attrayantes pour les enfants et les adolescents (et sont annoncées et commercialisées en conséquence), ce qui entraînera une nouvelle génération de dépendants à la nicotine. Les sociétés de pneumologie réclament donc une réglementation stricte similaire à celle des produits du tabac : Une interdiction de la vente aux mineurs, une interdiction des arômes, les mêmes règles que pour la protection contre la fumée passive et une interdiction complète de la publicité.
Dans sa prise de position sur les produits du tabac chauffants (« heat not burn devices »), la Société européenne respiratoire (European Respiratory Society – ERS) indique clairement qu’ aucune étude payée par l’ industrie du tabac n’ est fiable (36). Des études indépendantes auraient montré que de nombreuses substances toxiques et cancérigènes se trouvaient également dans l’ aérosol de ces produits, dans certains cas à des concentrations presque identiques à celles des produits du tabac traditionnels, et que les allégations de l’ industrie du tabac selon lesquelles ses produits contenaient de 90 à 95 % moins de substances nocives ne résistaient pas à un examen indépendant. Récemment, dans un nouveau document intitulé « Prise de position de l’ ERS sur la réduction des risques liés au tabac », l’ ERS a clairement rejeté la stratégie dite de « réduction des risques », la qualifiant de stratégie de l’ industrie du tabac visant à maintenir la dépendance à la nicotine (13). L’  ERS souligne qu’ elle ne peut recommander aucun produit qui soit nocif pour les poumons et la santé humaine. En outre, elle note que les e-cigarettes sapent les efforts de prévention du tabagisme déployés précédemment et entrent donc en conflit avec la Convention-cadre de l’  OMS pour la lutte antitabac (www.who.int/fctc).

L’ industrie du tabac investit dans les e-cigarettes

Le secteur du tabac reste l’ une des industries les plus lucratives au monde (39). Pour Beverley Spencer, ancienne PDG de British American Tobacco (BAT) Suisse, « fumer n’ est pas une question de morale », mais une « entreprise gigantesque » (40). Le groupe BAT a investi plus d’ un demi-milliard de livres sterling dans le développement d’ une e-cigarette (« Glo »), le potentiel total du marché se chiffrant en milliards. Le plus grand fabricant de cigarettes, Philip Morris (PM), a développé son propre « heat not burn device » avec « IQOS » et a également acheté des actions de la société « Juul » pour 12,8 milliards de dollars US (41). Le groupe PM ne vise certainement pas à empêcher ses consommateurs de Marlboro de fumer, mais plutôt à faire en sorte que le marché soit ouvert à la prochaine génération de dépendants à la nicotine. Avec le lancement des e-cigarettes et d’ autres « produits à risque réduit », l’ industrie du tabac tente de se créer une image propre et d’ agir comme partenaire de la santé publique. Ainsi, les e-cigarettes sont annoncées avec des slogans tels que « Pas de feu », « Pas de cendres » et « Pas d’ odeur de cigarette » comme « Une meilleure alternative à la cigarette ». Philip Morris a fait un pas de plus avec la Fondation pour un monde sans tabac (42, 43). Pour PM, un « monde sans fumée » ne sera à l’ avenir constitué que par les utilisateurs de son dernier produit « IQOS » («I Quit Ordinary Smoking » ), qui, selon ses propres déclarations, ne produit pas de fumée nocive mais seulement de la « vapeur inoffensive ». Le 12 février 2018, l’  ERS a mis en garde ses membres contre toute collaboration avec cette fondation. Et la presse grand public qualifie les activités récentes de l’ industrie du tabac de « nouvelles ruses et vieux mensonges » (44).

Conclusion

Le commerce du tabac est basé sur la vente de nicotine, une substance engendrant une addiction. Pour l’ industrie du tabac, il importe peu que les jeunes deviennent dépendants de la nicotine par le biais des e-cigarettes, des produits du tabac chauffés ou des cigarettes. La prévention durable du tabagisme comprend la mise en œuvre cohérente de la Convention de l’ OMS sur le tabac – également en Suisse. Afin d’ éviter que la prévention ne soit sapée par les produits commercialisés auprès des jeunes, tels que les e-cigarettes, les narguilés ou le snus et pour éviter que la dépendance à la nicotine ne redevienne la norme, l’ engagement de tous les médecins est nécessaire. En plus de l’ enregistrement de la dépendance à la nicotine et de l’ exposition à la fumée passive, du conseil pour l’ arrêt du tabac pendant les heures de consultation et au chevet du patient, la position professionnelle est nécessaire pour la mise en œuvre de la FCTC. Les associations médicales publiquement crédibles convaincront également nos parlementaires des arguments de santé dans le débat sur la Loi sur les produits du tabac. Sinon, nos représentants du peuple se verront accusés de se faire les sbires de l’ industrie du tabac, qui a su jusqu’ à présent défendre ses intérêts par une influence omniprésente et en luttant contre les mesures de santé publique (45-48).

Cet article est une traduction de « info@onkologie » 05_2019