L’examen clinique donne la solution

Présentation de cas

Une patiente de 58 ans se présente à votre cabinet parce qu’ elle souffre d’  un vertige rotatoire intense depuis deux jours. A part cela elle se plaint de légères nausées et d’ un épisode de vomissement. Elle est originaire de Roumanie et ne parle qu’ un allemand rudimentaire. Elle est accompagnée de sa fille qui traduit pour elle. Vous connaissez déjà la patiente, qui a par le passé déjà consulté pour un diabète sucré et son traitement.
A l’ anamnèse, la patiente décrit un vertige rotatoire persistant même au repos, ainsi qu’ une déviation à gauche lors de la marche. Elle ne décrit pas de symptômes neurologiques, ni en particulier de maux de tête, de somnolence, d’ absences, de dysarthrie, ou de faiblesse des bras ou des jambes. En revanche, elle a observé de manière intermittente de petites otorrhées fétides du côté gauche. Son acuité auditive de l’ oreille gauche est un peu diminuée depuis longtemps, ce que la patiente attribue à des otites répétées dans son enfance.

Antécédents personnels : diabète sucré connu depuis trois ans. Pas de tabagisme. Pas d’ allergies.
Médicaments : Metformine 2 x 1000 mg par jour.
Signes vitaux : TA 165 / 95 mmHg, pouls régulier à 85 / min., SO2 98 %, température : 36.3 °C. Taille 159 cm, poids 76 kg.

Status clinique : La patiente est orientée dans toutes les directions et donne des informations claires. Il y a un nystagmus spontané horizontal du deuxième ou troisième degré vers la droite. A l’ épreuve du test de Halmagyi (head impulse test), on observe une saccade oculaire de rattrapage lors de la rotation de la tête vers la gauche. Le test de Romberg engendre une tendance à tomber à gauche, sans fléchissement des bras. Le test d’ Unterberger produit une rotation de 75° vers la gauche alors que le test doigt-nez et la diadococinésie sont sans particularité. Absence de méningisme. Le test de Weber est latéralisé du côté gauche. Quant à l’ épreuve de Rinne, elle se révèle physiologique à droite (positive) et pathologique à gauche (négative).

Questions :

1. Quels examens supplémentaires allez-vous demander ?
A. IRM du crâne
B. CT du crâne avec contraste
C. Otoscopie
D. Examen de laboratoire à la recherche d’ infection

2. Quel est votre diagnostic présumé ?
A. Perte vestibulaire aiguë du côté gauche, perforation de la membrane tympanique comme découverte fortuite.
B. Syndrome de Wallenberg incomplet (syndrome du bulbe rachidien dorso-latéral)
C. Labyrinthite aiguë dans une otite moyenne chronique cholestéatomateuse du côté gauche
D. Vertige positionnel paroxystique bénin, perforation de la membrane tympanique comme découverte fortuite.

3. Quel examen pouvez-vous utiliser pour étayer votre diagnostic provisoire ?
A. IRM du crâne
B. CT du rocher (fenêtre osseuse)
C. Test positionnel selon Dix-Hallpike
D. Angiographie des artères cérébrales

(Vous trouvez les réponses à la fin d’article.)

Discussion

Cette patiente présente un syndrome vestibulaire aigu primaire. Il y a d’ une part une tendance à tomber vers la gauche, avec un nystagmus spontané horizontal vers la droite (dropout nystagmus) ainsi qu’ un test pathologique d’ impulsion de la tête avec une saccade de remise à zéro en tournant à gauche. D’ autre part le status neurologique ne montre aucun signe de pathologie centrale. Par conséquent, on doit suspecter avec une très forte probabilité une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë gauche. Il n’ y a pas de signes évoquant une dysfonction vestibulaire centrale.
La cause la plus fréquente d’ une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë est une atteinte idiopathique («névrite vestibulaire»). Une autre cause très courante d’ une dysfonction vestibulaire périphérique est le vertige positionnel paroxystique bénin. L’ anamnèse de vertige continu et la présence d’ un nystagmus spontané parlent toutefois contre cette hypothèse. Dans les cas du vertige positionnel paroxystique bénin, à la différence de notre cas, le nystagmus doit être provoqué au cours des examens positionnels. En outre, dans un vertige bénin, le nystagmus sera rotatif, épuisable, et non horizontal.
Dans le cas de notre patiente, il existe donc une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë du côté gauche. S’ agit-il d’ une atteinte vestibulaire idiopathique ? L’ otorrhée fétide intermittente et la diminution de l’ audition du côté gauche dans l’ anamnèse nous alertent. L’ otorrhée fétide, jusqu’ à preuve du contraire, est le symptôme majeur d’ un cholestéatome suspecté. Lors de l’ examen clinique complémentaire avec l’ otoscope, le diagnostic d’ un cholestéatome du côté gauche peut être clairement posé. On trouve une perforation de la membrane tympanique, ainsi que de la kératine rétinisée. Il s’ agit d’ une labyrinthite aiguë avec une dysfonction vestibulaire périphérique aiguë ainsi qu’ un nystagmus battant à droite, dans le contexte du cholestéatome.
Pour compléter le diagnostic, une tomographie computérisée du rocher (fenêtre osseuse) a été effectuée. Dans ce cas, celle-ci a montré la présence d’ une fistule dans le canal semi-circulaire latéral comme complication du cholestéatome. Les patients présentant une fistule arquée avec irritation du labyrinthe comme complication d’ une otite moyenne chronique cholestéatomateuse sont d’ abord traités par antibiotiques. Après la disparition des symptômes aigus, le cholestéatome doit être extirpé chirurgicalement et la fistule du canal semi-circulaire fermée.

(Les Réponses correctes sont:

1)La réponse correcte est C. On observe l’ image d’ un dysfonctionnement vestibulaire périphérique aigu, mais combiné à des symptômes auriculaires. L’ étape suivante du diagnostic est donc l’ otoscopie.

2)La bonne réponse est C. Il y a un cholestéatome à gauche. Une labyrinthite aiguë s’ est développée en tant que complication.

3)La réponse correcte est B. )

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