L’ efficacité comparée du rivaroxaban et de l’ apixaban, les anticoagulants oraux les plus prescrits pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, est incertaine. Une étude récemment publiée (1) a comparé les principaux résultats ischémiques et hémorragiques chez des patients atteints de fibrillation auriculaire qui ont été traités par le rivaroxaban ou l’ apixaban.

Design, setting et participants

Il s’ agit d’ une étude de cohorte rétrospective utilisant des fichiers d’ enregistrement et de prestations informatisés pour des patients américains de Medicare âgés de 65 ans ou plus. Entre le 1er janvier 2013 et le 30 novembre 2018, un total de 581 451 patients atteints de fibrillation auriculaire a commencé un traitement par le rivaroxaban ou l’ apixaban et a été suivi pendant plus de 4 ans jusqu’ au 30 novembre 2018. Le rivaroxaban a été administré à 227 572 patients et l’ apixaban à 353 879. Ils ont reçu soit une dose standard, soit une dose réduite.

Principaux résultats et mesures

Le résultat primaire était un composite d’ événements ischémiques graves (accident vasculaire cérébral/embolie systémique) et hémorragiques (hémorragie intracérébrale/autre hémorragie intracrânienne/hémorragie extracrânienne fatale). Les critères d’ évaluation secondaires étaient les hémorragies extracrâniennes non fatales et la mortalité totale (événement ischémique/hémorragique fatal ou autre décès pendant le suivi). Les taux, Hazard Ratios (HRs) et les différences de taux (RDs) ont été ajustés pour les différences de comorbidité au début de l’ étude avec une pondération de probabilité inverse du traitement.

Résultats

Les patients de l’ étude (âge moyen 77,0 ans ; 291 966 [50,2 %] femmes ; 134 393 [23,1 %] qui ont reçu une dose réduite) ont eu une durée de suivi de 474’ 605 personnes/années (médiane [IQR] de 174 [62-397] jours). Le taux primaire ajusté pour le rivaroxaban était de 16,1 pour 1000 personnes/années contre 13,4 pour 1000 personnes/années pour l’ apixaban (RD, 2,7 [95 % CI, 1,9-3,5] ; HR, 1,18 [95 % CI, 1,12-1,24]). Le groupe rivaroxaban a présenté un risque accru d’ événements ischémiques graves (8,6 contre 7,6 pour 1000 personnes/années ; RD, 1,1 [95 % CI, 0,5-1,7] ; HR, 1,12 [95 % CI, 1,04-1,20]) et d’ événements hémorragiques (7,5 contre 5. 9 pour 1000 personnes/années ; RD, 1,6 [CI 95 %, 1,1-2,1] ; HR, 1,26 [CI 95 %, 1,16-1,36]), y compris les hémorragies extracrâniennes fatales (1,4 vs. 1,0 pour 1000 personnes/années ; RD, 0,4 [CI 95 %, 0,2-0,7] ; HR, 1,41 [CI 95 %, 1,18-1,70]). Les patients recevant du rivaroxaban ont présenté un risque accru d’ hémorragies extracrâniennes non fatales (39,7 vs. 18,5 pour 1000 personnes/années ; RD, 21,1 [95 % CI, 20,0-22,3] ; HR, 2,07 [95 % CI, 1,99-2,15]), d’ événements ischémiques/hémorragiques mortels (4,5 vs. 3.3 pour 1000 personnes/années ; RD, 1,2 [CI 95 %, 0,8-1,6] ; HR, 1,34 [CI 95 %, 0,8-1,6] CI, 1,21-1,48]) et de la mortalité totale (44,2 vs. 41,0 pour 1000 personnes/années ; RD, 3,1 [CI 95 %, 1,8-4,5] ; HR, 1,06 [CI 95 %, 1,02-1,09]). Le risque lié au critère d’ évaluation principal était plus élevé sous le rivaroxaban, tant dans le groupe à dose réduite (27,4 vs. 21,0 pour 1000 personnes/années ; RD, 6,4 [95 % CI, 4,1-8,7] ; HR, 1,28 [CI 95 %, 1,16-1,40]) que dans le groupe avec dose standard (13,2 vs. 11,4 pour 1000 personnes/années ; RD, 1,8 [CI 95 %, 1,0-2,6] ; HR, 1,13 [CI 95 %, 1,06-1,21]).

Conclusions et pertinence

Chez les patients Medicare âgés de 65 ans et plus, souffrant de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l’ apixaban a été associé à un risque significativement accru d’ événements ischémiques ou hémorragiques graves.

Conclusions

Dans cette étude de cohorte rétrospective portant sur 581 451 personnes inscrites à Medicare avec fibrillation auriculaire, âgés de 65 ans ou plus, l’ incidence ajustée des événements ischémiques ou hémorragiques graves était de 16,1 pour 1000 personnes/années pour le rivaroxaban contre 13,4 pour 1000 personnes/années pour l’ apixaban, une différence statistiquement significative.

Cela signifie que chez les adultes âgés souffrant de fibrillation auriculaire le traitement par le rivaroxaban, comparé à celui par l’ apixaban, est associé à un risque significativement plus élevé d’ accidents ischémiques ou d’ événements hémorragiques.

Source : Ray WA et al. Association of rivaroxaban vs. Apixaban with major ischemic or hemorrhagic events in patients with atrial fibrillation. JAMA 2021; 326 :2395-2404.