Les ponctions et infiltrations articulaires sont des procédures médicales fréquentes, particulièrement réalisées par les rhumatologues. En premier lieu, il y a le genou en raison de sa grande taille et de son accessibilité, ainsi que sa fréquente implication dans des maladies rhumatismales ou mécaniques. Les épaules, poignets, hanches, chevilles, ainsi que des petites articulations telles que les articulations des doigts sont également souvent ponctionnées ou infiltrées. Cet article abordera certains principes de base ainsi que les controverses entourant la ponction et l’ infiltration articulaires.

Joint punctures and infiltrations are frequent medical procedures, particularly carried out by rheumatologists. First and foremost is the knee, due to its large size and accessibility, as well as its frequent involvement in rheumatic or mechanical diseases. The shoulders, wrists, hips, ankles and small joints such as the finger joints are also often punctured or infiltrated. This article will look at some of the basic principles and controversies surrounding joint puncture and infiltration.
Key Words: joint infiltration, arthrocnetesis, arthritis

Aspects techniques

Nous distinguons la ponction diagnostique, la plus courante, de la ponction thérapeutique. Dans un tableau clinique clair comme une chondrocalcinose et un bon état général, la ponction diagnostique et l’ infiltration thérapeutique des glucocorticoïdes sont effectuées simultanément. L’ échographie a grandement simplifié la ponction et infiltration intraarticulaire. Un épanchement articulaire bien ponctionnable est identifiable par une structure hypoéchogène. Dans certain cas (par exemple dans l’ articulation de la hanche, certaines bourses ou en cas de peu d’ épanchement), la ponction articulaire doit être réalisée sous surveillance échographique. Généralement, un simple marquage suffit. En cas de peu d’ épanchement, la main non échogène ou non ponctionnante peut être utilisée pour pousser le liquide synovial du côté opposé vers la sonde ou l’ aiguille. Un effet secondaire bienvenu est le «contrôle de la porte», c’ est-à-dire que la pression de la main envoie des afférences antalgiques vers la moelle épinière. On connaît cela lorsque l’ on frotte une partie du corps en cas de douleur. Bien entendu, les précautions stériles doivent être respectées, au minimum la technique de non-contact recommandée. En général, nous recommandons de tenir l’ aiguille d’ une main et de créer ainsi une dépression pendant la ponction pour obtenir l’ aspirat rapidement et de manière atraumatique.

Pour la ponction et l’ infiltration articulaire

1. Utilité diagnostique: Le premier objectif est d’ exclure une arthrite septique ou bactérienne. Attention: le prélèvement de Gram a une sensibilité de seulement 50 %. Le standard d’ or est la culture. Pour certaines questions spécifiques, comme la détection de la borréliose ou de Tropheryma whipplei, une PCR est réalisée (1). La microscopie en polarisation peut détecter des cristaux fréquents dans l’ arthrite, tels que l’ urate et le pyrophosphate de calcium (illustration 1). Le nombre de cellules différencie un état inflammatoire (>2000 cellules par mm3) d’ un état non inflammatoire, comme souvent dans l’ arthrose. Une arthrose activée devrait à notre avis être diagnostiquée au moins une fois par ponction. L’ injection d’ anesthésiques locaux (souvent mélangés à des stéroïdes) peut déterminer si la cause de la douleur est réellement intra-articulaire.
2. Traitement ciblé: L’ injection directe du médicament dans l’ articulation affectée permet une action ciblée sur la zone problématique, sans affecter le reste du corps ni interagir avec d’ autres médicaments. Dans le cas d’ une monoarthrite, par exemple réactive, lors d’ une polyarthrite rhumatoïde ou d’ une arthrose activée, l’ inflammation peut être traitée spécifiquement par infiltration de glucocorticoïdes. Bien que cela ne modifie pas la maladie, cela réduit considérablement la douleur et l’ immobilité. Dans une nouvelle étude, un stéroïde intra-articulaire à longue durée d’ action a montré un effet significatif sur l’ arthrose pendant 52 semaines (2). Pour la polyarthrite rhumatoïde, les stéroïdes peuvent également être utilisés en complément de la thérapie de base (3). À ce jour, il n’ existe pas de «médicaments modifiant l’ arthrose». L’ acide hyaluronique agit via le blockage de son récepteur CD44 de manière anti-inflammatoire, cet effet est peut-être même plus fort que l’ effet rhéologique en tant que «lubrifiant articulaire» (4). Le plasma riche en plaquettes (PRP) est également utilisé pour ses effets anti-inflammatoires et régénératifs. Cependant, il manque de données durables pour les inclure dans la routine. Chez les patients avec des comorbidités cardiovasculaires, gastro-entérologiques ou autres, l’ infiltration articulaire avec des glucocorticoïdes ou de l’ acide hyaluronique peut-être une alternative aux médicaments administrés systémiquement pour éviter les effets secondaires ou les interactions.

Contre l’ infiltration articulaire

1. Risque d’ infections: Bien que le risque soit très faible, chaque infiltration articulaire comporte le risque d’ une arthrite septique. Les facteurs de risque incluent notamment des infiltrations répétées dans la même articulation, une immunosuppression et un manque d’ hygiène. Ce risque doit toujours être mis en balance avec le bénéfice potentiel. La question ne se pose généralement pas pour la ponction diagnostique.

2. Effets secondaires possibles: L’ infiltration de stéroïdes dans les articulations superficielles, comme les articulations des doigts, peut entraîner des atrophies cutanées et des dépigmentations (illustration 2). Cela survient généralement 2–3 mois après l’ infiltration et se normalise d’ elle-même après jusqu’ à deux ans (5). Cela peut également survenir dans des articulations profondes comme les articulations facettaires de la colonne lombaire. Non seulement l’ administration orale, mais aussi l’ administration intra-articulaire répétée de stéroïdes à effet prolongé peut entraîner un syndrome de Cushing ou d’ autres dommages induits par les corticostéroïdes comme l’ ostéoporose, la peau de parchemin, etc. Cependant, il faut considérer que l’ alternative à l’ infiltration articulaire est souvent des anti-inflammatoires oraux, qui ont également des effets secondaires qui doivent être mis en contexte.

3. Solution à court terme: Souvent, l’ infiltration articulaire ne fournit qu’ un soulagement temporaire, par exemple des stéroïdes pour l’ arthrose activée ou l’ arthrite cristalline. La cause n’ est pas traitée, à part la réduction de l’ acide urique dans la goutte. Pour le patient individuel, cependant, le soulagement à court terme de la douleur peut avoir une grande valeur.

4. Dommages potentiels aux tissus articulaire: Des injections fréquentes de glucocorticoïdes, mais aussi d’ anesthésiques locaux, peuvent endommager le tissu cartilagineux (6). Certains centres n’ infiltrent plus généralement d’ anesthésiques locaux dans l’ articulation. Cependant, ces données sont principalement basées sur des expériences in vitro et ne sont pas nécessairement reproductibles dans des études cliniques (8).

5. Preuves incertaines pour la viscosupplémentation dans l’ arthrose: Diverses sociétés professionnelles, telles que l’ ACR, déconseillent le traitement intra-articulaire avec de l’ acide hyaluronique en raison des données disponibles (7). OARSI recommande un tel traitement pour les patients ayant des comorbidités qui ne sont pas éligibles à un traitement par AINS ou stéroïdes intra-articulaires.

Résumé et Perspectives

L’ infiltration articulaire est un outil diagnostique important dans les maladies articulaires et peut être une méthode efficace pour soulager la douleur et réduire l’ inflammation chez de nombreux patients souffrant d’ arthrite. Ceci est valable pour les arthrites induites par des cristaux, l’ arthrose, ainsi que pour les arthrites issues du spectre rhumatismal. Il est cependant important de considérer les risques potentiels et les effets secondaires et de les discuter avec le patient.

Dans le traitement de l’ arthrose, une approche globale doit toujours être présente. Cela signifie que les facteurs biomécaniques doivent être pris en compte et, par exemple, en cas de malalignement, traités par une orthèse. Une prudence particulière est nécessaire dans le cas de l’ infiltration articulaire (répétitive), notamment dans les syndromes de douleur chronique et la fibromyalgie. Ceci est particulièrement vrai pour l’ infiltration de la colonne vertébrale, par exemple des articulations facettaires. De nouvelles approches thérapeutiques pour l’ arthrose de certaines articulations visent spécifiquement une administration intra-articulaire plutôt que systémique. On peut espérer que, du point de vue diagnostique, en plus du nombre de cellules, de l’ analyse des cristaux et de la bactériologie, de nouveaux biomarqueurs du liquide synovial soient disponibles, par exemple pour différencier une arthrite réactive d’ une polyarthrite rhumatoïde ou pour mieux prévoir le pronostic et la réponse dans la polyarthrite rhumatoïde.

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