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Une fois de plus, la vitamine D …

L’ exemple de la vitamine D permet d’ illustrer ce que l’ on appelle le “cycle de hype”.
Le “cycle d’ engouement” illustré dans la figure 1, qui se produit sous différentes formes pour presque toutes les innovations scientifiques, peut être reproduit. Après que pratiquement toutes les études d’ intervention sur la vitamine D dans de nombreux domaines de la médecine se sont révélées négatives ou non concluantes, nous nous sommes retrouvés dans la vallée de la déception (“trough of disillusionment”). Mais peut-être commençons-nous à en sortir : Sur la base d’ un critère d’ évaluation mixte (décès ou récidive après 5 ans), la substitution en vitamine D a entraîné une réduction hautement significative de la mortalité et du taux de récidive dans le cas des cancers gastro-intestinaux (donc un groupe plutôt hétérogène). Toutefois, cela ne s’ est produit “que” chez les patients (tout de même un tiers de toutes les tumeurs) dont le tissu tumoral contenait l’ oncogène P53 (1). Chez ces derniers, la survie sans récidive était de 81% dans le groupe vitamine D (2000 U/jour) et de 31% seulement dans le groupe placebo (p = 0.002) ! Ces résultats sont encourageants, mais le sous-groupe d’ une étude négative (concernant les patients non sélectionnés) publiée en 2019 (AMATERASU, 2), analysé a posteriori, incite à la prudence.

1. JAMA Network, 2023, doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.28886,
2. JAMA. 2019;321(14):1361-1369. doi:10.1001/jama.2019.2210, redigé le 01.10.2023

Dose unique de psilocybine en cas d’ épisode dépressif majeur

L’ efficacité des interventions pharmacothérapeutiques aiguës dans le cadre de cette maladie à la mortalité et à la morbidité importantes est malheureusement limitée. On sait que la psilocybine (substance “psychédélique” et composant principal du champignon hallucinogène psiclocybe lancéolé) ressemble chimiquement à la sérotonine et qu’ elle peut activer le récepteur de la sérotonine (5-HT2A). Son effet antidépresseur aigu survit nettement à la détectabilité chimique de la substance dans les liquides corporels. Chez plus d’ une centaine de patients souffrant d’ un épisode dépressif sévère (âge moyen 41 ans, répartition équilibrée entre les sexes), une dose unique de 25 mg de psilocybine p.o. a entraîné une amélioration nette et hautement significative des symptômes dépressifs par rapport à la substance de contrôle choisie (100 mg de niacine p.o.), aussi bien après 8 jours qu’ après 6 semaines, apparemment sans effets secondaires significatifs (1). Les auteurs ont justifié le choix de la niacine par le fait qu’ il n’ existe pas (encore) de capsules de placebo pour la psilocybine et qu’ une carence en niacine peut tout au plus avoir des effets dépressifs. Un suivi psychiatrique/psychologique a également été assuré dans les deux groupes. La réponse a été objectivée par le score MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Score, valeurs de 0 à 60, les valeurs les plus élevées correspondant à une symptomatologie dépressive plus sévère, voir l’ adresse Internet mentionnée en référence 2). Sous psilocybine, le MADRS a diminué de 12 points de score hautement significatifs (p<0,001) par rapport à la niacine, à la fois après 8 et 43 jours. Des résultats impressionnants et probablement les meilleurs à ce jour pour les épisodes dépressifs majeurs. La persistance de l’ effet d’ une dose unique de psilocybine pendant 6 semaines ouvre également une fenêtre d’ opportunité pour les autres thérapies antidépressives.

JAMA 2023, doi:10.1001/jama.2023.14530, 2. https://www.mdcalc.com/calc/4058/montgomery-asberg-depression-rating-scale-madrs, redigé le 02.10.2023

Inhalations de glucocorticoïdes chez les patients ambulatoires atteints de Covid-19 ?

Compte tenu de l’ augmentation déjà évidente des chiffres du Covid-19 cet été et au début de l’ automne (si l’ on cherche bien cette maladie), un travail est pertinent pour la pratique, qui a examiné la question suivante : les glucocorticoïdes inhalés (“topiques”) peuvent-ils raccourcir le temps jusqu’ à la disparition des symptômes et réduire les hospitalisations ou la mortalité ? Non, car chez près de 1300 patients, le fluticasone (200ugr 1/jour) pendant 14 jours n’ a pas entraîné de réduction des symptômes par rapport au placebo, alors que les visites aux urgences et les hospitalisations étaient comparables dans les deux groupes (et relativement peu nécessaires). Dans cette étude, une mortalité de 0 a été observée dans les deux groupes. Il semble toutefois que ce soit une bonne idée de ne pas arrêter les glucocorticoïdes inhalés en cas d’ infection par le Covid-19 en cas de maladie broncho-obstructive préexistante (asthme, BPCO).

New England Journal of Medicine 2023, doi:10.1056/NEJMoa2209421

Moins de controverses

Risque de cancer en cas de reflux gastro-œsophagien

La prévalence de cette forme de reflux est de 15 à 20 % en Europe et est nettement plus rare en Asie (5 %). La prédisposition au risque de cancer de l’ œsophage est clairement établie en cas de lésions érosives et d’ autres lésions de la muqueuse et nécessite des examens de suivi gastroentérologique appropriés. Toutefois, chez environ ²/³ de tous les patients souffrant de reflux gastro-œsophagien typique, on ne trouve pas de lésions de la muqueuse typiques du reflux. Quel est la prognostiquee (en cas de symptômes de reflux, mais de panendoscopie supérieure normale) ? Selon l’ étude mentionnée ici, le risque n’ est pas augmenté, contrairement aux œsophagites érosives. Dès la première endoscopie diagnostique, l’ incidence des adénocarcinomes est deux fois plus élevée en cas d’ œsophagite érosive qu’  en cas d’ œsophagite non érosive. Ensuite, le risque de développer un adénocarcinome au cours des 20 à 30 prochaines années augmente d’ un facteur 2 dans le groupe de patients présentant des lésions érosives, alors qu’ il n’ est jamais supérieur à celui d’ une population dans le groupe présentant des troubles du reflux mais une endoscopie normale sur la même période. L’ étude a des effets pratiques, peut-être même des effets d’ économie : Les contrôles endoscopiques ne semblent pas nécessaires en cas de reflux et d’ endoscopie normale (de la majorité des patients). Les indications pour les analyses manométriques et de pH, très coûteuses, devraient également être nettement redimensionnées.

BMJ 2023, doi.org/10.1136/bmj-2023-076017, redigé le 02.10.2023