La prévalence de l’ hypertension artérielle augmente avec l’  âge, atteignant 60% chez les patients de plus de 60 ans, et 75 % à plus de 75 ans. Selon les dernières recommandations des Sociétés Européennes de Cardiologie et d’ Hypertension (ESC/ESH) pour la prise en charge de l’ hypertension artérielle (1), une personne est définie comme âgée à > 65 ans et très âgée à > 80 ans.

Existe-t-il un bénéfice à un traitement antihypertenseur ?

Pendant plusieurs années, l’ âge avancé a été un obstacle dans le traitement de l’ hypertension de la personne âgée, en raison de craintes concernant une faible tolérance au traitement et d’ effets indésirables. Certains rapports ont suggéré que les interventions visant à normaliser la tension artérielle (TA) peuvent provoquer une dysfonction d’ organes. Cette appréciation est inappropriée, car l’ évidence émanant d’ études randomisées et contrôlées (RCT) montre que le traitement anti-hypertenseur chez la personne âgée et très âgée diminue la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, ainsi que la mortalité de toute cause (2). Finalement, le traitement de l’ hypertension artérielle est en général bien toléré.

Comorbidités, fragilité, et traitement anti-hypertenseur

Toutefois, les patients âgés présentent souvent des comorbidités telles qu’ une insuffisance rénale, une vasculopathie athérosclérotique et une hypotension orthostatique, qui peuvent toutes être aggravées par l’ instauration d’ un traitement anti-hypertenseur. La polymédication peut également constituer une limitation majeure, des interactions médicamenteuses pouvant augmenter le risque d’ effets indésirables des traitements anti-hypertenseurs. Plus important encore, les patients très fragiles, dépendants et ceux présentant une hypotension orthostatique n’ ont pas été inclus dans les études randomisées et contrôlées ayant testé l’ effet des traitements anti-hypertenseurs. Le bénéfice de ces traitements dans le contexte des comorbidités et d’ une espérance de vie réduite est dès lors incertain. En conséquence, le patient âgé avec une hypertension artérielle est souvent plus difficile à traiter qu’ un patient jeune, car la décision d’ initier un traitement doit tenir compte de sa fragilité, de ses comorbidités et des traitements concomitants.

Traitement antihypertenseur chez le patient âgé

L’ âge ne doit jamais être le seul argument en défaveur d’ un traitement anti-hypertenseur, car une TA élevée est un facteur de risque cardiovasculaire important, y compris chez la personne très âgée. Une récente étude a montré une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires et de la mortalité après instauration d’ un traitement antihypertenseur, y compris chez les patients de plus de 85 ans dans une population générale, incluant également des patients fragiles (3). Les directives internationales recommandent donc l’ initiation d’ un traitement quand la TA est au-dessus du seuil indiqué dans la Figure 1. En général, une monothérapie semble appropriée chez le patient très âgé. Toutefois, un traitement combiné est possible chez le patient âgé, mais chaque molécule devrait être débuté à la dose la plus basse disponible.

Eléments à considérer dans le traitement anti-hypertenseur

En raison du risque associé à l’ hypotension orthostatique, cette complication doit être recherchée, en particulier chez le patient sous traitement antihypertenseur présentant des symptômes compatibles avec des épisodes hypotensifs non-reproductibles durant la consultation. Il est à noter que les diurétiques de l’ anse et les alpha-bloqueurs devraient être évités, sauf en cas d’ indication autre, en raison de leur association avec les chutes (4). Finalement, la fonction rénale doit être évaluée fréquemment à la recherche d’ une péjoration de la fonction rénale pouvant être induite par une diminution de la perfusion rénale. Si toléré, la TA doit être abaissée à des valeurs systoliques de 130-139 mmHg et diastoliques de < 80 mmHg. Une valeur systolique de < 130 mmHg doit être évitée (1).
Une attention particulière doit être apportée à la recherche d’ effets secondaires et de problèmes de tolérance associés au traitement hypertenseur de la personne âgée, et plus particulièrement de la personne très âgée. Ces complications surviennent de manière plus fréquente chez les personnes âgées que rapporté dans les essais cliniques randomisés, et imposent donc une expertise spécialisée et un suivi rapproché visant à les minimiser.
Une problématique importante est l’ hypotension orthostatique de la personne très âgée et fragile et dépendante, profil fréquemment exclu des RCT. Toutefois, l’ étude SPRINT a montré que le bénéfice d’ une réduction de la pression artérielle s’ étend aussi aux personnes âgées fragiles, et celles avec une vitesse de déplacement réduite (5), et non pas uniquement aux personnes âgées en relatif bon état de santé. Il faut finalement noter que la magnitude du bénéfice d’ un tel traitement chez la personne âgée très fragile et institutionnalisée est inconnue. Chez certains patients, la valeur tensionnelle la plus adéquate peut être plus élevée que les cibles recommandées, mais il doit être reconnu que chaque décrément de tension artérielle apporte probablement un bénéfice ainsi qu’ une réduction du risque d’ événements cardiovasculaires majeurs (en particulier celui d’ AVC et d’ insuffisance cardiaque) et de mortalité.

Dr Nicolas Barras
Dr Tamila Abdurashidova
Dr Patrick Yerly
Dr Julien Regamey