Les dépressions sont, avec les maladies démentielles et les maladies anxieuses, les maladies psychiatriques de la vieillesse les plus fréquentes; les troubles du sommeil sont également un symptôme fréquent chez les personnes âgées. Chez les personnes âgées, les dépressions peuvent se manifester par des symptômes atypiques, de sorte que les dépressions liées à l’ âge ne sont pas reconnues immédiatement. Souvent, des troubles physiques, des douleurs, un malaise général et des troubles cognitifs sont au premier plan et non les symptômes habituels de la dépression. En particulier, il est généralement difficile , chez les ainés, de distinguer une dépression d’ une symptomatologie dépressive dans le cadre d’ une démence débutante en raison des troubles cognitifs. Les troubles du sommeil peuvent être un symptôme de la dépression de la personne âgée. Mais d’ autres causes peuvent être à l’ origine de troubles du sommeil chez les personnes âgées, indépendantes d’ une dépression et qui, non diagnostiquées et non traitées, compliquent considérablement le traitement de la dépression.

Depression is the most common psychiatric disorders in old age, alongside dementia and anxiety; sleep disorders are also a common symptom in old age. Depression can manifest in older people through atypical symptoms, which means that old-age depression is not immediately recognized. Physical complaints, pain, general malaise and cognitive disorders are often the main cognitive disorders and not the main symptom of depression. In particular, the differentiation of depression in old age from depressive symptoms in the context of incipient dementia is usually difficult due to the cognitive disorders in old-age depression.
Key Words: Old age, depression, symptoms, cognitive disorders

La dépression chez le sujet âgé

Les causes

Des facteurs somatiques et psychiques/psychosociaux peuvent être impliqués dans l’ apparition d’ une dépression chez les personnes âgées.
En font partie la diminution des capacités physiques et mentales, l’ apparition de maladies physiques avec la peur de perdre son autonomie, le changement de rôle (profession, retraite, famille – départ des enfants) associé à une réorientation personnelle pour la période de la retraite, l’ expérience de pertes, les changements/réductions du réseau social, le départ/décès d’ amis proches et de membres de la famille, mais aussi la perte du réseau social au travail.

Afin de planifier une thérapie spécifique et individuelle efficace, il est tout d’ abord important de reconnaître la dépression dans sa manifestation et son intensité et de saisir en outre les éventuels facteurs impliqués dans son apparition et son maintien (facteurs physiques et psychosociaux).

Diagnostic de la dépression du sujet âgé

Le diagnostic de la dépression du sujet âgé nécessite donc un examen étendu psychopathologique, psychosocial et physique (y compris des examens somatiques et la détermination de paramètres de laboratoire et une imagerie (IRM)). La Société Suisse de Psychiatrie de la personne âgée (SGAP/SPPA) a présenté (1) les recommandations actuelles pour le traitement d’ une dépression à l’ âge avancé. Celles-ci sont également déterminantes pour le diagnostic différentiel d’ une démence débutante. En complément, des échelles de «rating» telles que l’ échelle de dépression gériatrique (GDS) peuvent être utilisées pour déterminer l’ intensité de la dépression.

La clarification et l’ évaluation de la suicidalité, qui est nettement plus élevée aussi bien chez les personnes âgées qu’ en cas de dépression, font partie intégrante du diagnostic. La suicidalité doit être abordée et son intensité évaluée. L’ évaluation et la discussion de la suicidalité nécessitent une certaine expérience clinique. Des échelles d’ évaluation sont à disposition également dans ce domaine (1, 2).

Traitement de la dépression du sujet âgé

Le traitement de la dépression du sujet âgé devrait, tout comme le diagnostic, s’ orienter aux recommandations de traitement de la SGAP/SPPA) (1). En principe, en cas de dépression secondaire survenant dans le cadre d’ une autre maladie de base (p. ex. trouble de la fonction thyroïdienne), il s’ agit d’ abord de traiter la maladie de base; le cas échéant, il faut cependant – même en présence d’ une autre maladie – traiter en parallèle l’ état dépressif ou les symptômes particuliers (p. ex. troubles du sommeil, agitation). En cas de dépression légère, une psychothérapie seule est préférable; en cas de dépression modérée, le traitement peut être soit médicamenteux, soit psychothérapeutique, soit combiné; en cas de dépression grave, il faut toujours associer un traitement antidépresseur médicamenteux et une psychothérapie. A cela s’ ajoutent d’ autres thérapies adjuvantes non médicamenteuses comme la luminothérapie, l’ activité physique et la thérapie sportive ainsi que l’ ergothérapie et la thérapie par l’ art.

Le traitement de la dépression devrait être effectué par un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, surtout chez les personnes âgées, après une tentative de thérapie infructueuse (au plus tard après deux), car une «vision psychosomatique» globale avec l’ application de stratégies psychothérapeutiques spécifiques est généralement nécessaire pour le traitement.

La psychothérapie

La psychothérapie des personnes âgées doit s’ orienter aux contenus et les thèmes décrits comme facteurs de stress pour l’ apparition de dépressions chez les personnes âgées (voir ci-dessus). Un aspect important à relever est qu’ une perspective d’ avenir doit être développée pour les patients âgés, voire parfois très âgés, même si le temps pour cet avenir est beaucoup plus court chez eux que chez les plus jeunes. Un autre aspect important qui devrait être abordé en psychothérapie est celui de «l’ acceptation». Il s’ agit ici d’ accepter la situation actuelle, par exemple la présence d’ une maladie physique (généralement chronique) qui réduit la mobilité et l’ autonomie, ou encore les erreurs déplorées lors de phases antérieures de la vie, qui ne se laissent plus corriger. Ce n’ est qu’ alors que l’ on peut travailler sur les possibilités d’ organiser l’ avenir et d’ améliorer la qualité de vie.

La plupart des résultats positifs sont disponibles pour la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), pour la thérapie interpersonnelle (TIP) et pour la thérapie focale psychodynamique. Pour les méthodes «de troisième vague», soit ACT = Acceptance and Commitment Therapy, MBCT = Mindfulness-Based Cognitive Therapy et CBASP = Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy, les données relatives à l’ utilisation chez les personnes âgées sont encore peu nombreuses. Cela ne signifie pas pour autant que ces méthodes thérapeutiques – appliquées au cas par cas – ne sont pas efficaces (1).

Le traitement médicamenteux

Si un traitement médicamenteux est nécessaire, tous les antidépresseurs autorisés sont en principe efficaces. Les antidépresseurs peuvent déjà être utilisés en cas de dépression légère à modérée avec des troubles du sommeil prononcés, en particulier lorsqu’ une psychothérapie n’ est pas possible (par ex. pas de disponibilité, troubles cognitifs prononcés). Le choix des antidépresseurs se fait alors en premier lieu en fonction du profil des effets secondaires et, le cas échéant, des co-morbidités présentes simultanément. La règle de base pour le traitement médicamenteux des personnes âgées est «start low, go slow». Il convient néanmoins de viser et d’ atteindre un dosage suffisant du médicament, qui peut être évalué à l’ aide de contrôles des taux sanguins. Les médicaments ayant des effets secondaires anticholinergiques doivent être évités.

Résistance au traitement

En cas de résistance au traitement, les étapes mentionnées dans les recommandations suisses de traitement de la dépression chez le sujet âgé ou unipolaire (changement, combinaison de médicaments, augmentation, procédés biologiques supplémentaires) devraient être appliquées (1, 3).
Il convient de noter ici que si une augmentation de la dose d’ une substance n’ est pas possible en raison de l’ apparition d’ effets secondaires, une combinaison avec un deuxième antidépresseur à une dose également faible à moyenne peut être utile. pour minimiser des effets secondaires. La prise en charge d’ une dépression du sujet âgé résistante au traitement doit être effectuée par un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Des troubles du sommeil persistants peuvent être une raison pour l’ absence de réponse à un traitement antidépresseur.

Les troubles du sommeil chez les personnes âgées

Comme nous l’ avons déjà mentionné, les troubles du sommeil peuvent être un symptôme de la dépression. Mais il existe de nombreuses autres raisons qui peuvent être à l’ origine de troubles du sommeil, en particulier chez les personnes âgées.

La régulation du sommeil

Pour comprendre les troubles du sommeil, il est nécessaire de connaître la régulation du sommeil.

Les enregistrements EEG effectués pendant le sommeil nous donnent une indication de l’ activité électrophysiologique pendant la nuit. L’ analyse de ces enregistrements montre une alternance de sommeil non paradoxal et de sommeil paradoxal (cycle de sommeil) avec un sommeil non paradoxal profond en début de nuit et un sommeil non paradoxal léger en fin de nuit (dans les cycles de sommeil ultérieurs). Ces phases de sommeil sont également associées à une libération régulière de différentes hormones, qui présentent chacune un schéma caractéristique (4, 5, cf. fig. 1).

Le modèle à deux processus (6) fournit une explication pour la régulation du sommeil. Le sommeil est lié au rythme clair-obscur de la journée de 24 heures imposé par le soleil et est donc soumis à un rythme circadien. Celui-ci est contrôlé par un pacemaker endogène dans le diencéphale (nucleus suprachiasmaticus) (= processus C – circadian). Parallèlement, indépendamment du rythme lumière/obscurité du soleil, la durée de l’ éveil précédent influence notre sommeil en augmentant la pression de sommeil (processus S – pression de sommeil), (cf. fig. 2). Plus on reste éveillé longtemps, plus le sommeil de la nuit suivante est profond (processus de pression de sommeil S). On attribue au sommeil profond non REM une fonction de récupération ­physique et psychique ainsi qu’ une fonction de stimulation de la mémoire, notamment en raison de la réduction de l’ activité neuronale corticale et de la modification de l’ activité de certaines hormones et du système immunitaire. Le sommeil paradoxal est moins influencé par la variation de la durée d’ éveil précédente, mais plutôt lié au rythme circadien (5).

D’ après les connaissances des dernières décennies, il importe de viser avec le traitement un sommeil sain, naturel, avec des phases suffisantes de sommeil profond et de phases de sommeil non paroxysmale (sommeil REM) stables. De manière physiologique, chez la personne âgée, le sommeil se raccourcit et devient globalement plus léger. De plus, le processus C de la régulation du sommeil (composante circadiane) subit des changements, en particulier avec une montée plus précoce de la cortisole dans la deuxième partie de la nuit (réf 4, 5, 7, cf. aussi fig. 1).

Raisons des troubles du sommeil chez les ­personnes âgées

Outre ces modifications physiologiques qui entraînent un sommeil plus léger avec un rythme circadien affaibli pour la température corporelle centrale, la mélatonine et le cortisol avec une avance de phase (phase advance) d’ environ une heure, on trouve chez les personnes âgées comme conséquence de ces modifications du sommeil liées à l’ âge et de la sécrétion hormonale associée au sommeil (en particulier aussi le cortisol) une sensibilité accrue aux troubles du sommeil dus à des facteurs exogènes (facteurs de stress). Les facteurs de stress qui peuvent influencer le sommeil chez les personnes âgées sont analogues à ceux mentionnés pour la dépression liée à l’ âge (voir ci-dessus). En tant que facteurs de stress spécifiques à l’ âge ils peuvent conduire plus rapidement et plus intensément à une insomnie prononcée en raison du sommeil plus léger des personnes âgées (5).

Les maladies physiques jouent un rôle important dans le développement de l’ insomnie, surtout chez les personnes âgées. Il s’ agit notamment des troubles du sommeil spécifiques du «Restless Legs Syndrome» (syndrome des jambes sans repos) et des troubles respiratoires liés au sommeil (arrêts respiratoires, apnée du sommeil), qui sont tous deux plus fréquents avec l’ âge avançant et qui restent généralement non diagnostiqués pendant longtemps, malgré les troubles du sommeil déjà existants.

Parmi les troubles spécifiques du sommeil, il convient également de mentionner le trouble du comportement du sommeil paradoxal, qui s’ accompagne de mouvements moteurs pendant le sommeil paradoxal, le plus souvent en deuxième partie de nuit, et qui peut être associé à une maladie neurodégénérative du groupe des synnucléinopathies (maladie de Parkinson, démence de corps de Lewy) et qui apparaît plus fréquemment avec l’ âge.

A ces troubles primaires du sommeil s’ ajoutent une multitude de maladies physiques qui peuvent avoir un effet négatif sur le sommeil. Il s’ agit en premier lieu de différents syndromes douloureux, mais aussi de maladies cardiovasculaires, pulmonaires et urogénitales, ainsi que de leur traitement médicamenteux avec des substances qui perturbent parfois le sommeil (p. ex. des préparations à base de théophylline le soir pour traiter l’ asthme) (9). En cas de co-morbidités somatiques (mais aussi psychiques) existantes, une étroite collaboration interdisciplinaire entre les disciplines médicales (médecin du sommeil, interniste, neurologiste, autres) est indiquée afin d’ obtenir un résultat optimal. Le traitement des troubles du sommeil secondaires nécessite un traitement aussi optimal que possible de la maladie de base, ainsi qu’ un ajustement médicamenteux des patients en tenant compte des propriétés perturbatrices du sommeil de certains médicaments somatiques.

Diagnostic des troubles du sommeil

En premier lieu, il convient de déterminer si les troubles du sommeil dont le patient fait état ont une valeur pathologique ou s’ il s’ agit uniquement d’ un comportement de sommeil erroné ou d’ un trouble de la perception du sommeil. Pour ce faire, il est possible d’ utiliser l’ agenda du sommeil et l’ actigraphie, en plus d’ une anamnèse personnelle et externe approfondie. Si au niveau phénoménologique un trouble du sommeil est constaté, il s’ agit alors de rechercher les causes. Il faut tout d’ abord découvrir ou exclure les causes somatiques décrites ci-dessus (co-morbidités somatiques, médicaments potentiellement perturbateurs du sommeil) et les causes psychiques (facteurs de stress, maladies psychiques).
Comme ce processus diagnostique complet peut durer longtemps selon les cas avant d’ atteindre une certaine clarté, il est souvent nécessaire de traiter l’ insomnie de manière symptomatique en parallèle.

Cela se justifie également par le fait qu’ un traitement spécifique supplémentaire de l’ insomnie est souvent nécessaire même si on trouve et traite une cause.

Il existe des options médicamenteuses et non médicamenteuses pour le traitement de l’ insomnie (9).

Traitement de l’ insomnie chez les personnes âgées (Tab. 1)

Mesures non médicamenteuses

Parmi les mesures non médicamenteuses, à relever surtout des heures de sommeil et d’ éveil constantes (renforcement du processus C), éventuellement combinées avec une restriction de sommeil et une sieste limitée (renforcement du processus S).

L’ utilisation individuellement adaptée de la luminothérapie (agit sur le processus C) ainsi que toutes les mesures d’ hygiène du sommeil (les deux processus sont concernés) sont d’ autres possibilités thérapeutiques non médicamenteuses qui agissent directement sur ces deux processus de régulation du sommeil. L’ activité physique au sens d’ une activité sportive d’ intensité moyenne a également un effet positif de soutien, tout comme les thérapies actives créatives et stimulantes sur le plan intellectuel (ergothérapie, art-thérapie). Ces activités peuvent également servir pour stabiliser le rythme circadien en les pratiquant toujours à des heures fixes de la journée. Récemment, des études contrôlées ont mis en évidence l’ effet positif de l’ activité physique et du sport sur l’ amélioration des troubles du sommeil et de la dépression. Les programmes d’ intensité moyenne avec une fréquence de trois séances d’ entraînement par semaine pendant trois à six mois étaient particulièrement efficaces. Plus de 50 % des études examinées ont montré des effets positifs sur les troubles du sommeil ainsi que sur l’ amélioration de la dépression en général (10).

Chez les personnes âgées, les activités et programmes sportifs devraient être utilisés en cas de dépression ou/et d’ insomnie, en concertation avec les médecins traitants et sous leur supervision.

Traitement médicamenteux

En cas de troubles du sommeil, il faut toujours commencer par utiliser des méthodes non médicamenteuses, mais il est parfois indispensable de recourir à des médicaments favorisant le sommeil. Les hypnotiques benzodiazépines et les analogues des benzodiazépines (les substances Z comme le zolpidem) sont les plus utilisés, mais uniquement pour une utilisation à court terme. Ils sont autorisés pour le traitement de l’ insomnie, mais doivent être administrés avec beaucoup de retenue, surtout chez les personnes âgées, en raison de leur profil d’ effets secondaires (surtout le risque de chute, les troubles cognitifs, la tolérance et les problèmes de dépendance).

Si un traitement médicamenteux prolongé de l’ insomnie est nécessaire (en cas d’ insomnie primaire ou secondaire), des substances de la classe des antidépresseurs ou des antipsychotiques peuvent être administrées (cf. tableau 2).

Lors de l’ utilisation de ces substances chez les personnes âgées, c’ est le profil d’ effets secondaires de chaque substance qui détermine le choix. En principe, aucune substance présentant des effets secondaires anticholinergiques (notamment sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation, troubles de l’ accommodation et cognitifs) ne devrait être utilisée chez les personnes âgées; en présence de co-morbidités, il faut surtout faire attention au potentiel de déclenchement de troubles moteurs extrapyramidaux, à l’ allongement de l’ intervalle QT et à l’ induction d’ un état métabolique diabétogène ou d’ un syndrome métabolique.

Après clarification du profil d’ effets secondaires et d’ éventuelles co-morbidités, il convient d’ utiliser chez les personnes âgées avant tout des substances qui n’ induisent pas de grandes modifications de l’ architecture du sommeil et qui provoquent de préférence une augmentation du sommeil profond sans suppression du sommeil REM (comme p. ex. la trazodone, l’ agomélatine, la mirtazapine ou, dans la classe des antipsychotiques, surtout la quétiapine et le pipampérone) (cf. tab. 2). L’ utilisation de ces substances s’ oriente – comme mentionné ci-dessus au profil des effets secondaires et se voit limitée par la présence d’ éventuelles co-morbidités (5).

On oublie souvent l’ agoniste de la mélatonine Circadine, qui est autorisé pour les troubles du sommeil chez les personnes âgées et qui contrecarre la diminution de la force du processus C avec l’ âge.

Une nouvelle option de traitement est disponible depuis la fin de l’ année dernière: le daridorexant, un antagoniste des récepteurs de l’ orexine. Il entraîne une amélioration de l’ endormissement et du maintien du sommeil, une augmentation du sommeil profond et du sommeil paradoxal et se caractérise surtout par une bonne tolérance, sans dépendance physique, ce qui en fait une option de traitement sérieuse, notamment pour les patients âgés (11). Le traitement des troubles du sommeil chez les personnes âgées ne se limite toutefois jamais au seul traitement médicamenteux, il faut toujours inclure des éléments de traitement non médicamenteux. Après un diagnostic minutieux et une anamnèse du sommeil, le traitement doit être planifié et mis en œuvre de manière personnalisée en fonction de la constellation présente chez chaque patient, avec comme objectif le traitement complet du trouble du sommeil et la restauration des capacités physiques et mentales.

Nécessité de la prévention

Une insomnie non traitée entraîne un risque accru d’ apparition de maladies physiques, notamment cérébrovasculaires, cardiovasculaires et métaboliques (diabète de type II, syndrome métabolique), mais aussi de maladies psychiques, notamment des troubles anxieux, cognitifs et de dépression.

Il est donc impératif de traiter rapidement et systématiquement les troubles du sommeil ayant valeur de maladie.
Le risque d’ apparition de troubles du sommeil chez les personnes âgées peut être réduit en respectant un rythme jour-nuit régulier avec des heures de sommeil fixes ( le coucher en règle générale pas avant 22h30) et des horaires réguliers de prise de nourriture. Une sieste peut être autorisée à midi, mais au maximum une demi-heure et pas après 15 heures.

S’ y ajoutent des mesures visant à maintenir la forme physique et mentale et le respect des mesures d’ hygiène du sommeil. Toutes ces mesures comportementales jouent un grand rôle dans la prévention des troubles du sommeil et de la dépression et peuvent être appliquées par les personnes âgées elles-mêmes.

Cet article est une traduction de «der informierte arzt – die informierte ärztin 03_2024»

Copyright Aerzteverlag medinfo AG