La clarification du diagnostic différentiel d’ un diabète sucré nouvellement découvert peut être pleine de pièges, comme le démontre le cas présent. Comment auriez-vous procédé ?

Présentation de cas

Une patiente de 79 ans se présente dans votre cabinet en raison d’  une fatigue, une diminution de l’ appétit, une sécheresse de la bouche et une soif accrue. La retraitée, sinon en bonne forme, se sent incapable de faire le ménage parce qu’ elle est si faible sur ses pieds depuis environ une semaine. En raison de la soif, elle pense elle-même qu’ elle pourrait avoir un diabète sucré, car elle connaît cela par sa grand-mère et sa tante. Lors de votre enquête, vous apprenez qu’  elle a involontairement perdu environ 10 kg de poids au cours des 10 dernières années. Comme elle ne vous contacte pratiquement jamais, cela est passé inaperçu jusqu’ à présent. Elle est toujours constipée et peut contrôler cela avec des « remèdes maison » et des suppositoires Bulboïd (à la glycérine). Elle n’ a jamais d’  épisodes de diarrhées, de selles grasses ou de douleurs abdominales supérieures. Elle boit rarement de l’ alcool, lors d’ occasions spéciales.

Anamnèse personnelle

Hystérectomie et appendicectomie il y a de nombreuses années, autrement en bonne santé.

Médicaments

Suppositoires Bulboïd si nécessaire
Pommade Kytta contre les rhumatismes si nécessaire
Pommade Venostatin si nécessaire

Status

TA 140/68 mm Hg, pouls 92, régulier, SO2 97%,
température 36.8°C,
poids 55 kg,
taille 153 cm, IMC 23 kg/m2
Examen cardiaque, pulmonaire et abdominal anodin.

Laboratoire

HHbA1c 12,3%, glucose plasmatique 17mmol/l, créatinine 58 µ mol/l,
eGFR CKD-EPI 96 ml/min
HDL-C 1,3 mM, TG : 1,1 mM, LDL-C 1,8 mM, TC 3,0 mM
Corps cétoniques dans l’ urine : + +
Saturation normale en ferritine et transferrine
Élastase 1 pancréatique normale dans les selles.

Questions :

1. Quelle serait la meilleure option thérapeutique ?
A. Metformine
B. Inhibiteurs de la DPP4
C. Inhibiteurs du SGLT2
D. Insuline
E. Analogues du GLP1

Réponses correctes : C, D (l’ administration d’ insuline n’ est jamais erronée), E (les analogues du GLP-1 nécessitent un IMC > 28 kg/m2)

2. L’ administration d’ un inhibiteur du SGLT-2 est-elle vraiment la meilleure solution ?
A. Non, pour que les compagnies d’ assurance maladie paient, l’ inhibiteur du SGLT-2 doit être combiné avec la metformine.
B. Avant de commencer la thérapie, la première et la plus importante de vos questions est la suivante : Le patient a-t-il besoin d’ insuline ?
C. Avec une fonction rénale aussi bonne, aucun inhibiteur du SGLT-2 n’ est nécessaire, un inhibiteur de la DPP-4 serait préférable.
D. Traitement par la metformine pendant 3 à 6 mois. Seulement si l’ HbA1c ne peut pas être réduite, ajouter un autre médicament.

La meilleure réponse B, A est cependant aussi correcte. Selon les recommandations les plus récentes, une combinaison précoce d’ inhibiteurs du SGLT2 et d’ un analogue du GLP1 associé à la metformine est conseillée.

3. Lesquelles des réponses suivantes s’ appliquent ? (Plusieurs réponses possibles)
A. Des anticorps anti-GAD normaux ne sont pas compatibles avec la présence d’ un diabète sucré de type 1.
B. Des taux élevés de cétones urinaires sont révélateurs d’ une acidocétose.
C. L’ absence de syndrome métabolique avec absence d’ obésité viscérale, des triglycérides normaux et un taux de cholestérol HDL-C normal et l’ absence d’ hypertension artérielle sont des arguments contre le diabète de type 2.
D. Une perte de poids et un taux d’ HbA1c élevé sont typiques d’ une carence en insuline.
E. Un taux du peptide C de 250 pmol/l mesuré à jeun parle contre une carence absolue en insuline et contre le diabète de type 1.

Réponses correctes : C et D

Discussion :

L’ anamnèse de perte de poids, de polyurie et de polydipsie est typique d’ une carence en insuline. Chez la patiente mince, cela indique un déficit absolu de la sécrétion d’ insuline, car il ne faut pas s’ attendre à une résistance périphérique à l’ insuline. Les corps cétoniques élevés dans l’ urine représentent l’ état catabolique. Ils ne sont pas spécifiques à l’ acidocétose et peuvent être élevés dans toutes les situations de malnutrition, y compris le jeûne de courte durée, comme dans le cas présent. L’ absence de syndrome métabolique (lipides normaux, poids normal, tension artérielle normale), la perte de poids et le taux élevé d’ HbA1c parlent en faveur d’ un diabète de type 1. L’ insulinothérapie est la seule option adéquate dans cette situation. Dans ce cas, le traitement par un inhibiteur du SGLT2 peut entraîner une acidocétose, typiquement euglycémique.
En ce qui concerne le type de diabète, il n’ y a pas de preuve d’ hémochromatose à la saturation normale en ferritine/transferrine. Sans dyslipidémie, l’ insulinorésistance périphérique est peu probable dans le contexte du diabète sucré de type 2. Sans symptômes gastro-intestinaux (diarrhée, selles grasses, etc.) et avec une élastase pancréatique 1 dans les selles de valeur normale, la présence d’ un diabète pancréatoprive est également peu plausible.
Pour la détection biochimique d’ une carence en insuline, un peptide C peut être mesuré en même temps que le glucose à jeun. Pour des valeurs < 0.3 nmol/l une carence est probable et pour une valeur > 0.6 nmol/l elle est plutôt exclue. Lorsque le taux d’ HbA1c est supérieur à 7,5 %, le peptide C ne peut être évalué qu’ après une recompensation, car des valeurs élevées de glucose plasmatique entraînent une inhibition glucotoxique de la sécrétion d’ insuline et on mesure alors des valeurs faussement basses du peptide C. Dans le cas décrit, un peptide C de < 0,1 nmol/l a été mesuré après 3 jours d’ insulinothérapie du type basal-bolus.
En résumé, tout plaide en faveur d’ un nouveau diagnostic de diabète sucré de type 1, qui peut survenir à tout âge. L’ augmentation significative des anticorps anti-GAD au cours de la maladie prouve le diagnostic. Les anticorps anti-GAD dans la norme et les autres anticorps du diabète sucré de type 1 (anti-IA2, anti-ZnT8) n’ excluent pas le diabète sucré de type 1, car il existe également des cas de diabète de type 1 qui ne présentent pas d’ anticorps positifs (environ 10%).