En cas de toux aiguë, il s’ agit presque toujours d’ une infection virale des voies respiratoires supérieures. En revanche, en cas de toux chronique, différentes causes doivent être discutées. L’ éventail va de l’ asthme bronchique au carcinome bronchique en passant par le reflux gastro-œsophagien. Mais il faut également penser aux inhibiteurs de l’ ECA.

Selon les lignes directrices actuelles, on distingue une toux aiguë (persistant jusqu’ à 2 semaines), une toux subaiguë (persistant de 2 à 6 semaines) et une toux chronique (persistant plus de 8 semaines). Les transitions entre ces catégories et ces causes sont floues.

Toux aiguë généralement virale

La cause de loin la plus fréquente de la toux aiguë est l’ infection des voies respiratoires supérieures, qui est d’ origine virale dans plus de 90 % des cas. « Il s’ agit en général d’ une maladie autolimitée, c’ est-à-dire que la plupart des patients ne présentent plus de symptômes en l’ espace de deux semaines », explique le privat-docent Christian Clarenbach, Zurich. Si elle dure plus longtemps mais se résout spontanément, on parle de toux subaiguë. Les adénovirus et les mycoplasmes provoquent généralement une toux pendant 6 à 8 semaines, et en cas d’ infection par la coqueluche, les patients toussent encore plus longtemps. Une rhinosinusite post-virale ou une hyperréactivité bronchique liée à une infection peut également présenter une évolution hésitante et provoquer une toux plus longue, mais qui disparaît spontanément.
En cas de toux aiguë ou subaiguë, aucun autre diagnostic n’ est généralement nécessaire. Mais il existe des situations qui nécessitent toujours un diagnostic immédiat :

• l’ hémoptysie
• la dyspnée de repos, cyanose
• l’ enrouement persistant
• la fièvre ≥ 38,50C
• une suspicion de tuberculose
• une anamnèse de tumeur maligne connue
• l’ immunodéficience, l’  infection par le VIH
• un fumeur extrêmement important (> 35 pack-years)
• l’ insuffisance cardiaque aiguë
• l’ intoxication aiguë par des substances toxiques inhalées.

Toux chronique : la recherche du déclencheur

Si la toux persiste au-delà de huit semaines, il est impératif de poursuivre les investigations diagnostiques, et cela dans le sens d’ un diagnostic par étapes rationnel et raisonné. La première chose à faire est de se renseigner sur un traitement par inhibiteurs de l’ ECA ; un tel traitement entraîne une toux chronique chez 3 % des patients. Cet effet secondaire n’ est pas lié à la dose et disparaît à l’ arrêt du médicament. Mais il peut s’ écouler un mois avant que le patient ne soit libéré de ses symptômes.

Sinon, chez les fumeurs, la BPCO est la cause la plus fréquente d’ une toux chronique, de sorte qu’ il faut d’ abord procéder à un examen de la fonction pulmonaire. Chez les non-fumeurs, ce sont l’ écoulement post-nasal en cas de sinusite, le reflux gastro-œsophagien et l’ asthme bronchique qui expliquent ensemble plus de 95% des cas. En général, on demandera une radiographie thoracique ou un scanner aux patients souffrant de toux chronique, afin de ne pas passer à côté de causes plus rares comme un carcinome bronchique ou une fibrose pulmonaire. Chez les patients dont la toux persiste après une infection banale, il faut toujours penser à l’ asthme et chercher à approfondir les investigations par un test de provocation à la métacholine. Un tiers des enfants asthmatiques et jusqu’ à 50 % des asthmatiques se plaignent d’ une toux chronique, et celle-ci peut même être le seul symptôme de l’ asthme.

L’ endoscopie n’ exclut pas le reflux

En ce qui concerne le reflux gastro-œsophagien, il faut savoir : Un résultat endocopique normal au niveau de l’ œsophage n’ exclut pas une maladie de reflux, c’ est-à-dire qu’ en cas de suspicion, il convient d’ effectuer un traitement probatoire avec un IPP ou une pH-métrie ou une manométrie. Le goutte-à-goutte post-nasal est l’ expression d’ une sinusite chronique allergique ou non allergique. La mise en évidence de cette dernière nécessite un scanner des sinus. Dans environ 20 % des cas, on ne trouve aucune cause ni aucun déclencheur, on parle alors de toux idiopathique. Chez de tels patients, la sensibilité du réflexe de toux est augmentée de manière périphérique et/ou centrale par rapport aux personnes normales.

Attention aux symptômes associés !

Les symptômes associés fournissent souvent des indications importantes sur la cause. Ainsi, un sifflement respiratoire est un signe d’ asthme bronchique ou de BPCO exacerbée. Une hémoptysie est souvent observée en cas de carcinome bronchique ou de bronchectasies infectées ou d’ exacerbation de BPCO induite par une infection. En cas de températures subfébriles et de sueurs nocturnes, il faut toujours penser à une tuberculose, et en cas de dyspnée rapidement progressive, à une alvéolite allergique exogène ou à une sarcoïdose. Et les douleurs thoraciques peuvent être l’ expression d’ une pleurésie, d’ un pneumothorax ou d’ une embolie pulmonaire.