Einleitung

Vor 25 Jahren war klar: Die akute Divertikulitis hat eine infektiöse Pathogenese, und es braucht daher eine antibiotische Behandlung. Heute hingegen ist bei der unkomplizierten Divertikulitis unklar, ob und welche pathogene Rolle Darmbakterien spielen. Die Guidelines empfehlen grundsätzlich eine antibiotikafreie Therapie, sofern keine Risikofaktoren für einen schweren Verlauf vorliegen. Wir haben uns in früheren Artikeln für eine antibiotikafreie Therapie der Blasenentzündung (1), der rezidivierenden Blasenentzündung (2) und der Streptokokken-Angina (3, 4) eingesetzt. Nun sind wir gespannt, was die wissenschaftlichen Daten für ein Vorgehen bei der Divertikulitis in der Praxis nahelegen. Zur Divertikulitis gibt es empfehlenswerte Übersichtsartikel (5, 6, 8, 21, 29, 30, 31) und Guidelines (7, 9, 10).

Epidemiologie

Wie häufig ist die Divertikulose und die Divertikulitis?

Die Divertikulose nimmt mit dem Alter deutlich zu. In Autopsiestudien sind etwa 5 % der U40-Jährigen betroffen, aber bis 75 % der Ü70 (7). Meist bleibt die Divertikulose asymptomatisch: Nur 1–4 % der Leute mit Divertikulose machen irgendwann im Leben eine Divertikulitis durch (7).

Welche Faktoren erhöhen das Divertikulitis-­Risiko?

Ähnlich zu anderen häufigen Krankheiten (z. B. koronare Herzkrankheit, Diabetes, Osteoporose) sind etwa 50 % des Divertikulitis-Risikos genetisch bedingt (6). Gut dokumentierte Risikofaktoren sind männliches Geschlecht, Adipositas und starker (nicht aber regelmässiger mässiger) Alkoholkonsum (6).

Gibt es Medikamente, die das Divertikulitis-­Risiko erhöhen?

Ja, Kortikosteroide (Immunsuppression) und Opioide (Passageverzögerung). Zudem kann die regelmässige Einnahme (> 2 x pro Woche) von nicht steroidalen Entzündungshemmern (NSAR) das Divertikulitisrisiko und das Perforationsrisiko von Divertikeln erhöhen (6, 24).

Wie wird die Divertikulitis eingeteilt?

Die grosse Mehrheit (90 % der Patient/-innen) haben eine unkomplizierte Divertikulitis (31). Vereinfacht gesagt ist eine Divertikulitis unkompliziert, wenn bildgeberisch keine Perforation (in der Computertomographie [CT]: keine extraluminale Luft) und kein Abszess sichtbar sind. Die Divertikulitis ist kompliziert, sobald eine Perforation (gedeckt oder ungedeckt) oder ein Abszess sichtbar ist. Die heute gängigen Einteilungen und Therapieempfehlungen zeigen wir in Tab. 1.

Wie oft verlaufen unkomplizierte Fälle doch noch kompliziert?

Die Einteilung unkompliziert/kompliziert ist nicht perfekt. Von den «unkomplizierten» Erstepisoden machen 3 % der Patient/-innen im Verlauf doch noch einen komplizierten Verlauf, etwa 6 % verlaufen chronisch, und bei 3 % kommt es zur Sigmaresektion innert 6 Monaten (15). Hinweise für einen komplizierten Verlauf sind Symptomdauer > 5 Tage, CRP > 140, Leukozyten > 15 000, schlechter Allgemeinzustand (ASA-Score III oder IV) (6).

Nach einer Divertikulitis Episode: Wie hoch ist das Rezidivrisiko?

Etwa 8 % innerhalb eines Jahres und 20 % innert zehn Jahren (6). Wer schon zwei oder mehr Episoden hatte, hat ein höheres Rezidivrisiko, ebenso wenn die Erstepisode kompliziert war und nicht operativ behandelt wurde. Das Risiko eines komplizierten Verlaufs sinkt übrigens bei Rezidiven (6).

Klinik und Diagnostik

Was ist der Stellenwert von klinischer Unter­suchung, CRP und Leukozyten?

Symptome und Untersuchungsbefunde sind klar nicht ausreichend, um mit hoher Sicherheit eine Divertikulitis ein- oder auszuschliessen. Es können sowohl Obstipation, Durchfall und gelegentlich peranale Blutungen vorliegen (24). Konkret: Der klinische Verdacht ist nur in 40–65 % der Fälle korrekt (6), und die Klinik korreliert nicht gut mit dem Schweregrad (7). Wichtig: Die publizierten Studien wurden alle in Spitälern und Notfallstationen gemacht – es gibt keine Studien aus der Praxis (25, 26, 27). Ein normales CRP spricht gegen eine akute Divertikulitis, und bei CRP > 50 mg/l scheint eine Bildgebung indiziert. Der Stellenwert der Leukozyten bleibt unklar. Bei der Mehrheit der asiatischen Patient/-innen betrifft die Divertikulitis übrigens das rechte Colon (12).

Wie gut ist die radiologische ­Beurteilung des Schweregrades?

Der Ultraschall hat in Metaanalysen eine konsistent hohe Treffsicherheit (Sensitivität 92 %, Spezifität 90–94 %) und ist daher, falls verfügbar, Bildgebung der ersten Wahl (27, 28). Die Treffsicherheit der CT ist leicht höher (Sensitivität 93–97 %, die Spezifität wird mit fast 100 % angegeben), bedeutet aber eine Strahlenbelastung und sollte bei unklarem Ultraschallbefund oder fehlender Besserung zum Einsatz kommen (7, 11, 27, 28). Das MRI wird bei der akuten Divertikulitis selten durchgeführt (7).

Braucht es also immer eine Bildgebung?

Gemäss Schweizer Guidelines ja, im Minimum einen Ultraschall, besser eine CT (10). Die Bildgebung ist immer notwendig, um zu entscheiden, ob eine Behandlung ohne Antibiotika möglich ist (10). Gemäss US-Guidelines soll eine CT bei Patient/-innen «erwogen» werden, bei denen zuvor keine bildgebend gesicherte Diagnose gestellt wurde, wenn die Symptome unter Therapie nicht bessern, zur Evaluation von möglichen Komplikationen bei schwerem Verlauf, bei multiplen Rezidiven, v. a. wenn eine Operation erwogen wird, und bei Immunsuppression (6).

Die Symptome meiner Patientin sind gleich wie vor 2 Jahren, als in der CT eine akute ­un­komplizierte Divertikulitis diagnostiziert ­wurde. Braucht es wieder eine Bildgebung, auch wenn die Diagnose klinisch klar scheint?

Bei milder Divertikulitis und fehlenden Risikofaktoren/Hinweisen für einen komplizierten Verlauf darf die Hausärztin gemäss europäischen Guidelines auch ohne Bildgebung eine antibiotikafreie Therapie wählen (7). Wir empfehlen eine engmaschige Nachkontrolle (zumindest telefonisch) und eine CT spätestens dann, falls es nach 48–72 h nicht besser geht oder Fieber persistiert (6, 7, 11).

Braucht es immer eine Koloskopie?

Ob es nach einer Erstepisode einer unkomplizierten Divertikulitis immer eine Koloskopie braucht, bleibt umstritten (7). Eine Koloskopie soll empfohlen werden, falls keine Koloskopie in den letzten drei Jahren erfolgt ist (7) (US-Guidelines: im letzten Jahr [6]). Die Koloskopie zudem frühestens 6 Wochen nach Divertikulitis-Episode planen. Dies wegen der ca. 27-fach erhöhten (aber absolut sehr niedrigen: ca. 1:1220 [20]) Gefahr einer Perforation im Fall einer Koloskopie in den ersten 6 Wochen (7).

Wozu braucht es eine Koloskopie?

Vor über 30 Jahren wurde klar dokumentiert: Das Kolonkarzinomrisiko ist bei akuter Divertikulitis deutlich erhöht (22). Bei etwa 1.3 % wird in der Koloskopie ein Kolonkarzinom diagnostiziert, vor allem im linken Colon; bei komplizierter Divertikulitis sind es knapp 8 % (23).

Divertikulitis-Therapie

Wieso bei unkomplizierter Divertikulitis ohne Antibiotika behandeln?

Weil die Therapie auch ohne Antibiotika funktioniert: Selten (weniger als 3 %) kam es in einer Metaanalyse im Verlauf doch noch zur Antibiotikatherapie (30). Mit oder ohne Antibiotika kommt es, gemäss randomisierten Studien und Metaanalysen, gleich häufig zu zusätzlicher radiologisch-interventioneller oder chirurgischer Therapie, Hospitalisation, Komplikationen oder Rezidiven, und bei hospitalisierten Patient/-innen ist die Aufenthaltsdauer ohne Antibiotika kürzer (21, 30). Die allgemeinen Vorteile der antibiotikafreien Therapie sind bekannt: Vermeiden von Resistenzen, Allergien, Nebenwirkungen, Schonung der körpereigenen Normalflora (Mikrobiom).

Wieso überhaupt Antibiotika?

Es ist unbestritten, Komplikationen zu vermeiden (insbesondere Abszesse, Hinchey-Stadium 1b und mehr), und falls sie schon vorliegen, sie antibiotisch und eventuell interventionell/chirurgisch zu behandeln. Wir sollen bei der unkomplizierten Divertikulitis Antibiotika also nicht reflexartig (routinemässig) einsetzen, sondern selektiv, nach sorgfältiger Risikoabwägung durch die Hausärztin (6, 7): bei immungeschwächten oder septischen Patient/-innen, und wenn sie stark geschwächt scheinen oder relevante Komorbiditäten haben.

Was heisst relevante Komorbiditäten?

In den randomisierten Studien, die die Nichtunterlegenheit der antibiotikafreien Behandlung belegen, gab es eine umfangreiche Liste von Ausschlusskriterien (Kasten 1), die zum Teil nicht genau definiert wurden (6). Anders gesagt: Bei zahlreichen Patient/-innen wurde wegen Ausschlusskriterien die antibiotikafreie Therapie gar nicht erprobt! Wir sollten also Vorsicht walten lassen: die Patient/-innen gut aufklären, eine antibiotikafreie Therapie nur bei sorgfältig ausgewählten Patient/-innen anwenden und engmaschig klinisch nachkontrollieren.

Die Radiologin will sich nicht eindeutig auf Phlegmone oder Abszess festlegen. Wie weiter?

Die Unterscheidung von Phlegmone und Abszess (Hinchey 1a vs. 1b) ist pathophysiologisch und radiologisch zugegebenermassen nicht messerscharf. Im Zweifelsfall antibiotisch behandeln. Alternative: engmaschig nachkontrollieren, 48–72 h antibiotikafrei behandeln und Antibiotika doch noch, falls es nicht bessert oder der Zustand sich verschlechtert.

Was ist mit Fieber?

Fieber zeigt eine systemische Reaktion und wurde in manchen Studien als Divertikulitis-Diagnosekriterium gefordert (15, 17). In anderen Studien war «hohes» Fieber bzw. Temperatur > 39 °C ein Ausschlusskriterium für eine antibiotikafreie Therapie (15, 17, 32) (Kasten 1). Fieberpersistenz 48–72 h nach Erstbeurteilung zeigt einen möglicherweise komplizierten Verlauf an und legt eine Bildgebung und antibiotische Therapie nahe.

Welches ist die bevorzugte Antibiotikatherapie?

Zahlreiche Antibiotika können eingesetzt werden. Die internationalen Guidelines machen keine klare Empfehlung (7). Intravenöse Antibiotika sind gemäss Studienlage nicht klar besser als orale Antibiotika. Die Schweizer Guidelines (10) und Übersichtsartikel (5) empfehlen Amoxicillin-Clavulansäure 625 mg 3 x pro Tag. Wir halten 1 g 2 x pro Tag bei milder Divertikulitis ebenfalls für vertretbar. Bei Penicillinallergie Ciprofloxacin 500 mg 1–0–1 (falls Allergie vom Soforttyp) bzw. Ceftriaxon 2 g i. v. 1 x pro Tag (falls Allergie vom Spättyp), jeweils plus Metronidazol 500 mg 1–1–1. Aber: Der Trend ist klar weg von den Chinolonen wegen ausgeprägter Mikrobiomschädigung, Nebenwirkungen (Achillessehnenruptur usw.) und Resistenzen (18).

Was ist die empfohlene Antibiotikadauer?

Die Schweizer Guidelines sprechen von sieben bis zehn Tagen (10) und die britischen Guidelines von fünf Tagen (24). Die US-Guidelines empfehlen vier bis sieben Tage (6), aber «auch länger», gemäss Immunstatus, Schweregrad der Divertikulitis, allgemeiner Gesundheitszustand der Patient/-innen und CT-Befund. Wir unterstützen in der Medizin grundsätzlich eine gemeinsame Entscheidungsfindung. Dem Konzept, dass die Antibiotikadauer auch auf die Erwartungen der Patient/-innen Rücksicht nehmen soll (6), möchten wir uns aber nicht anschliessen, sondern: Antibiotika so lange wie nötig und so kurz wie möglich, so wie auch die Smarter-medicine-Initiative dies seit vielen Jahren fordert (19).

Wenn ich schon das Ciprofloxacin nur 2-mal täglich gebe, kann ich nicht das Metronidazol auch nur 2-mal täglich geben? Das würde die Therapie vereinfachen!

Ja, dies scheint ein gangbarer Weg – eine kürzliche Meta-analyse stützt dieses Vorgehen (33).

Was ist mit Schmerzmitteln?

Diese werden in den Divertikulitis-Guidelines nicht erwähnt (6, 7, 10, 11), sie sind aber zur Reduktion der Schmerzen und der Entzündung im Akutstadium empfohlen. Die britischen Guidelines empfehlen Paracetamol (24). Interessant: In einer kürzlichen randomisierten Studie erhielten alle Patient/-innen – mit oder ohne Antibiotika – Ibuprofen 600 mg alternierend mit Paracetamol 1 g alle 8 h. Es könnte also sein, dass diese «flankierenden Massnahmen» zumindest teilweise für das Ergebnis der Studie (antibiotikafreie Therapie ist gleich wirksam wie Antibiotika) verantwortlich war (8).

Soll ich bei akuter unkomplizierter ­Divertikulitis Flüssigkost empfehlen?

Eine diätetische Restriktion ist prinzipiell nicht nötig. In den ersten Tagen kann eine Flüssigkost das Wohlbefinden zwar verbessern (6). Die Datenlage ist aber schwach, dass damit der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst wird (34). Wer die Diät schneller aufbauen will, darf das. Und gelingt nach drei bis fünf Tagen Flüssigkost der Diätaufbau nicht, dann empfiehlt sich rasche Reevaluation der Patient/-innen (6).

Kann ich bei akuter unkomplizierter ­Divertikulitis Komplementärmedizin empfehlen?

Mit verschiedenen komplementärmedizinischen Methoden können Entzündungsreaktionen eingedämmt und die Salutogenese unterstützt werden. Publizierte klinische Studien liegen leider keine vor. Allenfalls empfiehlt sich die Zusammenarbeit mit Kolleg/-innen mit einem Fähigkeitsausweis in einer komplementärmedizinischen Methode. Die chinesische Medizin behandelt eine Divertikulitis mit Akupunktur und chinesischen Arzneimitteln aus Pflanzen als Tee eingenommen. Eine Besserung tritt meist nach einigen Tagen auf.

Ausser Antibiotika – was ist zur Rezidivprophylaxe wirksam?

Wer eine Divertikulitis hatte, soll einen normalen BMI erreichen oder beibehalten, regelmässig körperlich aktiv sein, Obstipation vermeiden (entsprechende Kost, v. a. pflanzliche Laxativa), regelmässige NSAR vermeiden (Aspirin in kardio-präventiver Dosis ist hingegen erlaubt) und nicht rauchen (6, 24). Leider gibt es keine hinreichende Evidenz, dass nicht absorbierte Antibiotika wie Rifaximin (Xifaxan®), intestinale Immunmodulation (z. B. mit Mesalazin [Salofalk®]) oder Probiotika die Rezidivrate senken (7).

Soll die Patientin ihre Diät umstellen?

Gross angelegte Studien zeigen eine tiefere Divertikulitis- Inzidenz bei vegetarischer und faserreicher Ernährung (35, 36). Die US-Guidelines empfehlen entsprechend eine «umsichtige» bzw. «hochwertige» Ernährung, nicht aber spezifisch zur Vermeidung von Rezidiven (weil Evidenz sehr schwach) (7, 31, 34, 37). Konkret: viel Ballaststoffe aus Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und Hülsenfrüchten; wenig rotes Fleisch und Süssigkeiten (6). Ballaststoffhaltige Nahrungszusatzprodukte seien kein Ersatz für eine gute Ernährung (6). Wichtig: Die Divertikulitis wird nicht begünstigt oder gar ausgelöst durch Nüsse, Körner (inkl. Popcorn), Fruchtschalen, Beeren mit kleinen Kernchen (z. B. Erdbeeren, Himbeeren) (6, 24, 31, 37) oder fasrige Früchte und Gemüse (Rhabarbern, Spargeln) (38).

Darf ich eine antibiotikafreie Therapie nur bei hospitalisierten Patient/-innen wagen?

Nein. Bei sonst gesunden Patient/-innen in gutem Allgemeinzustand und mit guter Compliance (engmaschige Nachkontrolle) darf die unkomplizierte Divertikulitis selbstverständlich ambulant behandelt werden. In den früheren randomisierten Studien zur antibiotikafreien Therapie erfolgte zugegebenermassen die Therapie ganz im Spital (17) bzw. die ersten 48 h im Spital (15). Es gibt erst eine randomisierte Studie zur antibiotikafreien Therapie, wo die gesamte Behandlung ambulant erfolgte (8).

Historie
Manuskript eingegangen: 24.09.2024
Angenommen nach Revision: 07.01.2025

Die wichtigsten Referenzen
5. Young-Fadok TM. Diverticulitis. N Engl J Med, 2018;379(17): 1635-1642.
6. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology, 2021;160(3): 906-911.e1.
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis, 2020;22(2): 5-28.
10. Boggian K, Tissot F, Rafeiner Ph, Ris F. Divertikulitis. Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie. 2024. https://ssi.guidelines.ch/guideline/2300 letzer Zugriff: 23.07.2024.
21. Au S, Aly EH, Treatment of Uncomplicated Acute Diverticulitis Without Antibiotics: A Systematic Review and Meta-analysis. Diseases of the Colon & Rectum, 2019;62(12): 1533-1547.