Wir diskutieren anhand der Fälle, bei denen in der Schweiz ein assistierter Suizid im Kontext einer psychischen Erkrankung oder einer Demenz erfolgt ist, ob das von Gegnern der organisierten Sterbehilfe häufig in die Diskussion gebrachte Dammbruchargument gerechtfertigt ist. Langzeitdaten des Bundesamtes für Statistik zeigen, dass die Anzahl der Fälle mit diesen «Indikationen» zwar zunehmen (1999–2017: im Durchschnitt 21 Fälle/Jahr vs. 2018–2022: n = 73 Fälle/Jahr), der prozentuale Anteil dieser Erkrankungen an der Gesamtanzahl aller assistierten Suizide mit etwa 5 % aber unverändert blieb. Kritiker der Sterbehilfe sehen das Dammbruchargument schon dadurch ­erfüllt, dass diese Fälle überhaupt vorkommen. Die Tatsache, dass diese Indikationen aber konstant nur einen kleinen Anteil der Assistierten Suizide ausmachen, dürfte von progressiven Befürwortern der Freitodbegleitung als Indiz gegen das Dammbruchargument interpretiert werden.

Schlüsselwörter: Sterbehilfe, assistierter Suizid, Dammbruchargument, psychiatrische Erkrankungen, Demenz

Einleitung

Die Schweiz ist weltweit das Land mit der längsten Tradition organisierter Sterbehilfe. Nach dem 1942 in Kraft getretenen Artikel 115 des Schweizerischen Strafgesetzbuchs ist eine Beihilfe zum Suizid nur dann rechtswidrig, wenn diese «aus selbstsüchtigen Beweggründen» erfolgt. Die sogenannte direkte aktive Sterbehilfe wird dagegen nach Artikel 114 («Tötung auf Verlangen») als Straftat verfolgt (1–5). Im Jahr 1985 erfolgte durch den damals noch jungen Verein EXIT der erste in der Schweiz offiziell dokumentierte Fall eines assistierten Suizids. Assistierter Suizid bedeutet, dass ein Arzt einem Patienten eine tödliche Substanz verschreibt oder anderweitig mit dem Ziel zur Verfügung stellt, diesem die Selbsttötung zu ermöglichen. Seit der Jahrtausendwende hat sich etwa alle 5 Jahre eine Verdoppelung der Fallzahlen entwickelt (5–6). Nach Angaben des Schweizerischen Bundesamtes für Statistik (BFS) erfolgten im Jahr 2022 in der Schweiz 1595 assistierte Suizide, der Anteil der Suizidhilfen an der Gesamtzahl aller Todesfälle betrug 2.1 %. Die Suizidhilfe in der Schweiz ist mehrheitlich ein Altersphänomen; das mediane Alter derjenigen, die sich für den assistierten Suizid entschieden haben, lag im Jahr 2022 bei 81 Jahren.

In diesem sowie dem Folgeartikel («Der assistierte Suizid in der Schweiz – Teil 2: der «unsichtbare» Alterssuizid») beleuchten wir die Langzeitentwicklung der Fälle von assistierten Suiziden in der Schweiz, in denen der Sterbewunsch nicht wegen Erkrankungen im Endstadium, die auch in absehbarer Zeit zum natürlichen Tod geführt hätten, aufgekommen war. Bei diesen anderen Fällen lagen Krankheitssymptome und/oder Funktionseinschränkungen vor, die von den Betroffenen subjektiv als so schwerwiegend beurteilt wurden («unerträgliches Leiden»), dass sie damit nicht weiterleben wollten. In unseren Ausführungen stützen wir uns auf die aktuellen sowie Langzeitdaten der Todesursachenstatistiken des BFS. Diese beziehen sich auf die in der Schweiz wohnhaft gewesenen Personen, d.h. auf die ständige Wohnbevölkerung unabhängig von Nationalität und Ort des Todes. Fälle von im Ausland wohnhaften Nichtschweizern, die in der Schweiz durch assistierten Suizid gestorben sind («Sterbetourismus»), werden in diesen Statistiken nicht miterfasst.

Auf den ersten Blick erscheint der Hinweis darauf, dass diese assistierten Suizide, die weniger als 1 % der Todesfälle in der Schweiz ausmachen, statistisch nicht eindeutig erfasst werden, lediglich eine akademische Diskussion zu sein. Dem ist aber keineswegs so, denn diese Fälle sind Gegenstand eine der wichtigsten medizinethischen Kon­troversen der letzten Jahre: Welche «Indikationen» werden von den Sterbehilfeorganisationen und der Ärzteschaft als zulässig angesehen, um Menschen den Zugang zur Sterbehilfe zu gewähren? Wie geht eine Gesellschaft, in der die Suizidhilfe seit vielen Jahren akzeptiert ist, von vielen gar als Teil der nationalen Identität angesehen wird, mit Menschen um, die um Sterbehilfe bitten, obwohl sie nicht lebensbedrohlich erkrankt sind? Oder aus Sicht der Ärzteschaft: Wie geht die Berufsgruppe, die den assistierten Suizid durch die Verschreibung eines potenziell tödlichen Medikamentes erst ermöglicht, in Ermangelung klarer rechtlicher Vorgaben mit Patienten um, die nicht sterben müssen, aber sterben wollen?

Medizinethische Auffassungen zur ­Sterbehilfe. Das Dammbruchargument.

Pro und Contra

In nahezu allen westlichen Ländern werden die unterschiedlichen Formen von und die zulässigen Indikationen zu Assisted Dying (der Begriff fasst Suizidhilfe und Tötung auf Verlangen zusammen) intensiv und kontrovers diskutiert (7–10). Dabei stehen sich dazu am jeweiligen Ende des Spektrums der medizinethischen Auffassungen praktisch unversöhnliche Einstellungen gegenüber:
Unterstützer der Sterbehilfe sehen darin eine Errungenschaft einer liberalen und säkulären Gesellschaft, welche dem Einzelnen das Recht einräumt, auch über sein Lebensende autonom zu entscheiden.

Die Gegner sehen dagegen darin ein ethisch inakzepta­bles Vorgehen. Sie verweisen unter anderem darauf, dass sich insbesondere die Ärzteschaft nicht daran beteiligen dürfe, da diese Form der Sterbehilfe gegen unverhandelbare Grundprinzipien der Medizin verstösst. Im Umgang mit Schwerkranken an ihrem Lebensende sollten deren Leiden palliativmedizinisch gelindert werden, niemals darf aber der Tod des Patienten wissentlich und mit Absicht angestrebt sein. Ein weiteres Argument: Wenn sich Ärzte an Sterbehilfe beteiligen, könnte das dazu führen, dass das Vertrauen in die moralische Integrität des ärztlichen Berufsstandes irreversibel beschädigt würde.
Die Sichtweisen stehen sich so diametral gegenüber, dass zwischen überzeugten Verfechtern der jeweiligen «Glaubensrichtung» kaum moderiert werden kann. Beide Parteien bringen fundamentale Überzeugungen und Werte für sich in Anschlag. Auf der einen Seite werden der höchstrangige Wert menschlichen Lebens, eine extensive Form des Tötungsverbots sowie eine auf diesen Werten basierende ärztliche Ethik betont. Die andere Seite geht stärker von Werten wie Respekt, Autonomie und Mitleid aus und sieht die ärztliche Ethik stärker im historischen Wandel und im gesellschaftlichen Kontext verortet. Befürworter der Sterbehilfe fragen, was daran ethisch und menschlich sei, einem Menschen, der an einer schweren Krankheit leidet und um Sterbehilfe bittet, diese vorzuenthalten (7–10).

Das Dammbruchargument

Viele suchen zwischen radikalen Gegnern und Befürwortern dieser Thesen zu vermitteln. Beim Thema Assisted Dying sind das die Vertreter einer «Praxis in streng ausgewählten Situationen». Diese unterstützen Sterbehilfe in Fällen schwerer Erkrankungen, die in absehbarer Zeit unausweichlich auch zum natürlichen Tod führen würden und deren Beschwerden häufig einen erheblichen Leidensdruck mit sich bringen. In der internationalen Literatur hat sich für dieses strenge Kriterium zur Gewährung von Sterbehilfe der Begriff terminal illness requirement etabliert (10–13). Typische Beispiele für solch schwere Erkrankungen sind Krebsleiden im Endstadium oder das Spätstadium einer Amyotrophen Lateralsklerose. Hier hat sich in den letzten Jahren in vielen westlichen Ländern eine Auffassung durchgesetzt, dass ein Patient mit solch schwerer Krankheit über den Zeitpunkt seines Todes autonom entscheiden darf und dass am Ende eines Entscheidungsprozesses auch Sterbehilfe in Anspruch genommen werden darf (14–17).

Gesellschaftlich wird mehr und mehr auch eine aktive Rolle der Ärzteschaft akzeptiert; das heisst, Ärzte können in diesem Prozess auf ausdrücklichen Wunsch eines urteilsfähigen Patienten dessen Wunsch zur Sterbehilfe aktiv unterstützen. Unterstützer einer streng indizierten Sterbehilfe weisen aber darauf hin, dass die Indikationen dazu klar definiert und eher eng gefasst werden sollten. Sie befürchten, dass sich mit der Legalisierung der Sterbehilfe auch rasch eine hohe gesellschaftliche Akzeptanz dieser Praxis entwickelt, in deren Folge diese auch bei weniger schwerwiegenden Erkrankungen von Betroffenen eingefordert werden könnte. Es stünde dann zu befürchten, dass Kriterien, die mit dem Ziel eines verantwortungsbewussten Umgangs mit der Sterbehilfe definiert würden, bewusst umgangen und ausser Kraft gesetzt würden und sich diese dann weitgehend unkontrolliert als gängige Praxis in Situationen etabliere, die man vor einiger Zeit bzw. zu Beginn der Legalisierung noch als völlig inadäquat und ausgeschlossen angesehen hätte (11, 18). Diese als Dammbruchargument (in Englisch slippery slope argument) bekannte Befürchtung beschreibt das Dilemma des Zauberlehrlings aus Goethes gleichnamiger Ballade. Dieser setzt eine Entwicklung in Gang, dessen Dynamik er so nicht vorausgesehen beziehungsweise unterschätzt hat, die er letztlich auch nicht will, jetzt aber nicht mehr kontrollieren kann («Die ich rief, die Geister/Werd’ ich nun nicht los.»).

Die Frage, in welchen Fällen Sterbehilfe gewährt werden darf bzw. in welchen Fällen sie verweigert werden sollte, ist seit ca. 25 Jahren Gegenstand der medizin- und standesethischen Diskussion, auch in der Schweiz. Tab. 1 zeichnet die Geschichte dieses Diskurses nach. In der Schweiz ist der assistierte Suizid die einzig legale Form der Sterbehilfe, eine Tötung auf Verlangen (im angloamerikanischen Sprachgebrauch voluntary active euthanasia) ist verboten.

Bemerkenswert an der Entwicklung der Suizidhilfepraxis in der Schweiz ist, dass zwischen den Jahren 2004 und 2018, in denen zur Gewährung der Suizidhilfe standesrechtlich das Kriterium des «nahen Lebensendes» erfüllt sein musste, dieses terminal illness requirement in bis zu 50 % der assistierten Suizide nicht erfüllt war (11–13). So lagen bei der überwiegenden Anzahl der Fälle der vom BFS ausgewiesenen zweitgrössten und viertgrössten Indikationsgruppen, den neurodegenerativen Erkrankungen und den muskuloskelettalen Erkrankungen, zum Zeitpunkt der Suizidhilfe zweifelsohne schwer beeinträchtigende und zum Teil invalidisierende und schmerzhafte Erkrankungen ohne jede Hoffnung auf eine Besserung der Situation vor. In der Regel handelt es sich hier aber um langsam verlaufende chronische Prozesse, in deren Verlauf die Patienten häufig nicht direkt an dieser Erkrankung, sondern an anderen internistischen Begleiterkrankungen sterben würden. Im Regelfall lagen hier also keine Erkrankungen vor, die in absehbarer Zeit zum Tod geführt hätten.

Die Hälfte der Menschen, die Suizidhilfe in Anspruch genommen hat, konnte ihren Wunsch nach einem selbstbestimmten Lebensende während dieser Jahre streng genommen ausserhalb der damals geltenden standesrechtlichen Regeln verwirklichen. Dabei spielte der Einfluss der Sterbehilfeorganisationen als Sprachrohr für eine Öffnung des assistierten Suizids zu einer auch symptomorientierten Indikationsstellung eine grosse Rolle. So betont EXIT, der grösste Schweizer Verein für humanes Sterben, immer wieder, dass die SAMW-Richtlinien zwar eine gewisse Orientierung zur Indikationsstellung des assistierten Suizids bieten mögen, diese aber nicht rechtlich bindend sind (23).

Das Dammbruchargument auf dem Prüfstand: der assistierte Suizid wegen psychiatrischer Erkrankungen oder Demenz

Das Dammbruchargument beinhaltet in der Regel 1) die Annahme, dass die Anzahl der Fälle mit «zweifelhafter Berechtigung» zunehmen, und 2) dass diese mit der Zeit auch proportional deutlich zunehmen, d. h. der Prozentsatz dieser Fälle an der Gesamtzahl aller Sterbehilfefälle zunimmt.

Psychiatrische Erkrankungen und Demenz nehmen bei der Sterbehilfe einen besonderen Platz in der Diskussion ein (Tab. 2) (24–29), da sie die «typischen» Fälle darstellen, auf die sich die Gegner einer allzu liberalen Regelung der Sterbehilfe beziehen, wenn sie von einer unkritischen Ausweitung der Indikationen sprechen. Das in der Schweiz von Kritikern der Sterbehilfe angeführte Dammbruchargument wirft daher die Frage auf, ob und wie sich die Fallzahlen der assistierten Suizide aufgrund psychiatrischer Erkrankungen oder einer Demenz im Verlauf der Jahre entwickelt haben.

Langzeitdaten des Schweizer BFS zur Sterbehilfe bei Demenz und psychiatrischen Erkrankungen zeigen, dass die Anzahl der pro Jahr registrierten Fälle zwar ansteigt (1999–2017: im Durchschnitt 21 Fälle/Jahr vs. 2018–2022: n = 73 Fälle/Jahr), der prozentuale Anteil dieser Erkrankungen an der Gesamtanzahl aller assistierten Suizide über die Zeit aber in etwa unverändert niedrig blieb (1999–2017: 5.4 % vs. 2018–2022: 5.5 %) (Tab. 3). Leichtgradige Verschiebungen zeigten sich in der Verteilung von Demenz und psychiatrischen Erkrankungen im Vergleich zur Gesamtzahl aller assistierten Suizide. Während im 19-Jahres-Zeitraum von 1999–2017 der Anteil der «Gruppe mit Demenz» noch 0.4 % betrug, stieg dieser Wert im 5-Jahres-Zeitraum 2018–2022 auf 1.9 % an. Parallel dazu kam es in der Kategorie «Psychiatrische Erkrankungen» zu einem leichten Abfall der prozentualen Verteilung (5.0 % vs. 3.6 %).

Der Vergleich mit aktuellen Daten anderer europäischer Länder zeigt, dass dort eine ähnliche Verteilung dieser Krankheiten bei Sterbehilfepatienten beobachtet wurde. In den Niederlanden machten 2022 psychiatrische Erkrankungen 1.3 % der Fälle aus, in Belgien 0.9 %; Suizidhilfe bei Demenz erfolgte in den Niederlanden in 3.2 % der Fälle, in Belgien in 1.4 % der Fälle (31, 32).
Der assistierte Suizid wegen psychiatrischer Erkrankungen und Demenz ist in der Schweiz zudem kein Weg, der vermehrt von jüngeren Patientinnen und Patienten gewählt wurde. Im Zeitraum 2018–2022 betrug das mediane Alter bei beiden Indikationsgruppen 81 Jahre; dieses war damit gleich hoch wie das mediane Alter aller assistierten Suizide in diesem Zeitraum.

Ob hinsichtlich der Indikationen «Demenz» und «Psychiatrische Erkrankungen» in der Schweiz das Dammbruchargument erfüllt ist, hängt sicher vom Blickwinkel des Betrachters ab. Strenge Kritiker der Sterbehilfe sehen das Argument schon dadurch erfüllt, dass diese Fälle überhaupt vorkommen. Befürworter einer Suizidhilfe unter Beachtung des terminal illness requirement dürften den Anstieg der jährlichen Fallzahlen auch eher kritisch sehen. Anhänger einer progressiven «Indikationsstellung» zur Freitodbegleitung würden die Entwicklung eher im Sinne der gesellschaftlichen Entwicklung zu einer sinnvollen Sterbehilfe bei einem immer grösseren Anteil an der Gesamtzahl aller Todesfälle interpretieren. Die Tatsache, dass die Erkrankungsgruppen «Psychiatrische Erkrankungen» und «Demenz» aber konstant nur einen relativ kleinen Anteil der assistierten Suizide ausmachen, dürfte für sie als Indiz gegen das Dammbruchargument interpretiert werden.

Suizidhilfe bei Patienten mit psychiatrischer Erkrankung und Demenz stellen in der Schweiz allerdings nur die Spitze des Eisbergs von Fällen dar, bei denen zum Zeitpunkt der Suizidhilfe das «Lebensende nicht nahe» war. Die nach Krebserkrankungen zweitgrösste Indikationsgruppe der Sterbehilfefälle bilden nämlich seit vielen Jahren die Fälle des assistierten Alterssuizids. Die Entwicklung dieser Aspekte der Suizidhilfe werden wir im zweiten Teil unseres Diskurses näher betrachten.

Abkürzungen
BFS  Schweizerisches Bundesamt für Statistik
SAMW  Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften
FMH  Foederatio Medicorum Helveticorum; Dachverband der Schweizer Ärztinnen und Ärzte