Anamnese und Befunde

Anamnese

Auf der Notfallstation des Spitals Schwyz stellt sich im späten Frühling ein 64-jähriger Patient mit Fieber und einem ringförmigen Erythem auf der Schulteroberseite vor. Seit etwa einem Monat fühlt er sich immer wieder leicht erkältet; Symptome sind leichter trockener Husten, Schnupfen, Halsschmerzen und intermittierendes Fieber, bisher immer gut toleriert und nicht einschränkend in seinem Alltag. An diesem Tag verspürt er Müdigkeit, leichten Druck auf dem Kopf sowie Konzentrationsschwierigkeiten, wobei Husten und Halsschmerzen bereits sistieren. Bauchschmerzen, gastrointestinale Beschwerden und Dysurie hatte er zu keinem Zeitpunkt gehabt.

Die persönliche Anamnese ist relevant für eine arterielle Hypertonie, eine Gicht, eine Allergie auf Penicillin und Allopurinol sowie ein intrahepatisches cholangiozelluläres Karzinom in einer anhaltenden kompletten Remission, wobei das letzte Computertomogramm Thorax und Abdomen knapp drei Monate zuvor absolviert wurde. Nach einem durch Rekto-Sigmoid-Resektion therapierten Adenokarzinom des Sigmas erfolgt regelmässig eine Koloskopie, zuletzt vor zwei Jahren.

Kurze Anamnese mit Betonung des jetzigen Leidens

Auf die Hautveränderung wurde er am Vortag durch seinen Kollegen hingewiesen. An eine Verletzung oder einen Insektenstich in der Schulterregion kann er sich nicht erinnern, auch verspürt er weder Juckreiz noch Schmerzen. Der passionierte Jäger – die erlegten Tiere zerwirkt er selbst – hält sich viel im Wald auf und erwähnt zahlreiche Zeckenstiche, gegen FSME ist er geimpft. Die Reiseanamnese des Pensionärs ist bis auf einen Aufenthalt in Deutschland blande.

Befunde

Der voll orientierte, febrile (38.8 °C) Patient weist weder Meningismus noch neurologische Ausfälle auf, die Herz-/Lungenauskultation ist blande. Bei reizlosen Laparotomienarben im Rahmen der onkologischen Vorerkrankung können keine abdominellen Resistenzen festgestellt werden. Palpatorisch zeigen sich unauffällige Lymphknoten, die grossen Gelenke sind reizlos. Oberhalb der rechten Schulter fällt ein ca. 8 x 6 cm messendes Erythem auf, bestehend aus einer rundlichen, leicht erhabenen dunkelroten Hautveränderung mit einer zentral gelegenen kleinen Ulzeration, umgeben von einem hellroten, geringfügig schuppigen Ring. Somit handelt es sich um einen ausgeprägteren Befund als auf dem Foto (Abb. 1), das der Patient am Vortag aufnahm. Am rechten Oberschenkel findet sich eine lebende Zecke. Laborchemisch analysieren wir (neu zu den drei Monate zurückliegenden Vorwerten) eine leichte CRP-Erhöhung bei 34 mg/l (Normwerte <5 mg/l), eine leichte LDH-Erhöhung bei 244 U/l (Normwerte 135–225 U/l) sowie Veränderungen im Blutbild mit Eosinopenie 0,1*10^9/l (Normwerte 0,2–0,5*10^9/l), Lymphopenie 0,6 *10^9/l (Normwerte 1,3–3,6*10^9/l) und Thrombozytopenie 112*10^9/l (Normwerte 160–370*10^9/l). Zur Infektfokussuche durchgeführtes Thorax-Röntgenbild sowie Urinstatus ergeben blande, der SarsCoV2-PCR-Test fällt negativ aus.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Die Differenzialdiagnose grippeähnlicher Beschwerden bzw. eines Fiebers ist – insbesondere bei einem Patienten mit diversen Vorerkrankungen – breit. Da die regelmässigen onkologischen Kontrollen, Laborwerte sowie die körperliche Untersuchung keine Hinweise auf ein Tumorrezidiv zeigen, wäre hier von einer infektiösen Ursache auszugehen. Bei einem aktiven Jäger ist es wichtig, an zeckenübertragene Krankheiten zu denken. Die in der Schweiz am häufigsten vorkommende Zeckenart Gemeiner Holzbock (Ixodes ricinus) ist zwischen März und November aktiv. Durch Zecken werden in der Schweiz hauptsächlich Borrelia burgdorferi sensu lato (geschätzt 8 000–15 000 Fälle jährlich) sowie FSME-Viren (200–400 Fälle jährlich gemeldet) übertragen. Weitere durch Zecken übertragene Erreger sind Francisella tularensis (gemeldet bis zu 239 Fälle jährlich), selten auch Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia helvetica und monacensis, Babesia spp. sowie Candidatus Neoehrlichia mikurensis (1, 2, 3).

Differenzialdiagnostisch kommen hier auch andere Zoonosen infrage, die sich u.a. durch Fieber und Kopfschmerzen äussern, wie z.B. Brucellose (gemeldet bis zu neun Fälle jährlich) (3, 9, 14, 16), Leptospirose (keine offiziellen Zahlen) (8, 14, 15) und Q-Fieber (gemeldet bis zu 108 Fälle jährlich) (3, 12).
Der lokale Hautbefund allein könnte auch unspezifischen Reaktionen auf Zeckenstich, einem Erysipel oder einer Tinea entsprechen (11).
Wenn wir die differenzialdiagnostische Überlegung auf die Kombination eines umschriebenen Erythems sowie einer Zoonose stützen, wird die Auswahl enger.

Für eine Lyme-Borreliose im Stadium Erythema migrans (lokalisierte Infektion) ist in den ersten Tagen ein homogenes Erythem typisch. Sporadisch wird das Zentrum der frühen Läsion intensiv erythematös und verhärtet – vesikulär oder nekrotisch: wie bei beschriebenem Praxis-Fall. Wenn sich das Erythem ausdehnt, haben die meisten Läsionen hellrote äussere Ränder und eine Aufhellung in der Mitte. Weitere Symptome inklusive Fieber, Müdigkeit und Kopfschmerzen kommen im Stadium einer disseminierten Infektion vor (13).
Bei einer Tularämie ulzeroglandulärer Form kann die Hautläsion vor, gleichzeitig, mit oder ein bis mehrere Tage nach der Lymphadenopathie auftreten, als eine kleine Papel, die sich zu einer Pustel entwickelt, umgeben von einer entzündlichen Zone (10). Bei unserem Patienten konnte zwar keine Lymphadenopathie getastet werden, was aber eine Tularämie nicht ausschliesst, da hier eine frühe Phase vor dem Auftreten einer Lymphadenopathie möglich ist. Auch die vorausgegangene grippeähnliche Symptomatik würde zu dieser These passen.
Für eine Rickettsiose (Zeckenbissfieber) wäre neben grippeähnlichen Symptomen ein makulopapuläres Exanthem typisch, allerdings zu unserem Praxis-Fall nicht passend. Ebenso entspricht das bei Ehrlichiose und Leptospirose vorkommende makulopapuläre Exanthem nicht der gesichteten Hauteffloreszenz (14), zumal die Serologie auf Leptospirose negativ ausfiel.

Weitere Abklärungsschritte und Verlauf

Bei unserem Fokus auf zeckenübertragene Krankheiten initiierten wir beim ambulant behandelten Patienten eine antibiotische Therapie mit Doxycyclin 200 mg täglich, aufgeteilt in zwei Dosen.
Eine Erythema-migrans-Diagnose wird klinisch gestellt (11). Somit haben wir nur die Serologie auf Brucellen, Francisella tularensis und Leptospiren abgenommen. Nach Erhalt einer positiven Francisella-tularensis-Serologie mit einem Antikörper-Titer 1:80 in der Agglutination sind wir bei passender Klinik von einer Tularämie ausgegangen und haben dem Hausarzt empfohlen, die antibiotische Therapie für insgesamt 21 Tage fortzuführen. Die Serologie auf Brucella und Leptospiren fiel dabei negativ aus, die Blutkulturen blieben negativ. Anlässlich der zeitnahen onkologischen Kontrolle nach Abschluss der antibiotischen Therapie berichtete der Patient über ein gutes Allgemeinbefinden, seine Systemanamnese war blande. Klinisch, laborchemisch und radiologisch (Computertomogramm Thorax und Abdomen) zeigten sich keine neuen Aspekte.

Diagnose

Tularämie

Kommentar

Erreger

Tularämie, auch Hasenpest genannt, ist eine durch gram-negative Bakterien der Art Francisella tularensis ausgelöste Zoonose. Sie befallen kleine Säugetiere (vor allem wild lebende Hasen, Kaninchen und Nagetiere), werden aber auch in der Umwelt (Wasser, Erde) gefunden. Die Übertragung erfolgt meist durch Zecken- oder Insektenstiche, durch direkten Kontakt mit kontaminierter Umgebung oder erkrankten Tieren (z. B. beim Jagen, Zerwirken), beim Verzehr von deren ungenügend erhitztem Fleisch sowie durch Einnahme beziehungsweise Einatmen von verseuchtem Wasser und Staub. Bereits wenige Erreger können eine Erkrankung auslösen. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde bislang nicht dokumentiert (7).

Klinische Manifestation

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel drei bis fünf Tage, seltener auch einen bis 21 Tage. Die Tularämie beginnt in der Regel abrupt mit Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Appetitlosigkeit und Müdigkeit. Weitere Symptome können Husten, Myalgien, Brustbeschwerden, Erbrechen, Halsschmerzen, Bauchschmerzen und Durchfall sein (7, 10). In Abhängigkeit von der Eintrittspforte werden die folgenden Formen unterschieden:

1. Ulzeroglandulär und glandulär: Nach einem Hautkontakt mit den Erregern (inklusive Zecken- oder Insektenstiche) bilden sich eine primäre Ulzeration und eine regionale Lymphknotenschwellung, bei spätem Behandlungsbeginn vereiternd und nekrotisierend. Bildet sich kein Ulcus, so liegt die glanduläre Form vor.
2. Oculoglandulär: Nach Infektion des Auges kommt es zu meist einseitiger Konjunktivitis mit Ödemen am Lid oder starkem Tränenfluss, Lichtempfindlichkeit und regionaler Lymphknotenschwellung.
3. Oropharyngeal: Nach Aufnahme von kontaminiertem Wasser oder Lebensmitteln kommt es zumeist zu einseitiger, oft massiv submandibulärer und zervikaler Lymphknotenschwellung. Auch Stomatitis, Pharyngitis und Tonsillitis sind möglich, bei hohen Dosen ist eine gastrointestinale Beteiligung mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall nicht ausgeschlossen.
4. Pulmonal: Inhalation der Erreger führt zu Bronchopneumonie, Husten, Brustschmerzen, Atemstörungen und Atemnot, Schweissausbrüchen, Übelkeit, Erbrechen und hilärer Lymphknotenschwellung. Eine Pneumonie kann, muss aber nicht vorkommen.
Als Komplikationen von Infektionen mit dem Subtyp tularensis können sekundäre Pneumonien, schwere Septi­kämie, Endokarditis, Leber- und Nierenversagen auftreten. Bei Infektionen mit dem Subtyp holarctica sind gelegentlich Meningitis und Sepsis zu beobachten; Pneumonien sind selten. Bei beiden Subtypen können Hauterscheinungen wie Erythema nodosum und Erythema multiforme auftreten. Bei Infektionen mit dem in Europa auftretenden Subtyp holarctica kommt es oft zur Spontanheilung; Todesfälle sind – auch ohne Behandlung – sehr selten (6).
Tularämie kann mit einer Reihe anderer Krankheiten verwechselt werden, insbesondere mit solchen, die mit Fieber und Lymphknotenvergrösserung einhergehen (5).

Diagnostik

Der direkte Erregernachweis durch Anzucht aus Blut, Gewebeproben oder Abstrichen gelingt nicht immer. Es stehen auch PCR-Methoden und Antigen-Nachweise zur Verfügung. Indirekt kann die Infektion durch Serum-Antikörper diagnostiziert werden (6).

Therapie

Die Erstlinientherapie bei einer Tularämie ist Ciprofloxacin. Bei schwerer Infektion oder einem schlechten Ansprechen wird ein Aminoglykosid dazugegeben. Meningitis, eine seltene Komplikation, wird mit einem Aminoglykosid plus Doxycyclin oder Ciprofloxacin behandelt. Bei leichter Erkrankung kann als alternative Monotherapie Doxycyclin gewählt werden, bei dessen bakteriostatischer Wirkung muss jedoch an ein mögliches Rückfallrisiko gedacht werden. Ein Betalaktam-Antibiotikum ist bei Tularämie ohne Wirkung (18).

Epidemiologie

Seit 2004 besteht in der Schweiz die Meldepflicht bei Mensch und Tier (4). Nach jährlich steigenden Fallzahlen zeigt sich für den Zeitraum 2017–2022 eine stabile Situation mit 121 bis 240 in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein jährlich gemeldeten Fällen (3).

Präventive Massnahmen

Ein Impfstoff gegen Tularämie ist in der Schweiz nicht verfügbar. Wichtig ist ein Zeckenschutz bei Aufenthalt im Freien, da bei circa 30 bis 40 % der humanen Tularämie-Fälle die Übertragung durch Zecken erfolgt (7, 17). Zum Schutz vor Übertragung sollten bei Kontakt mit kranken und toten Wildtieren – vornehmlich Hasen und Kaninchen – Vorsichtsmassnahmen getroffen werden. Insbesondere sollten Jäger beim Abbalgen Handschuhe und eine Atemschutzmaske (FFP2/FFP3) tragen. Fleisch von Hasen und Kaninchen sollte nur gut durchgegart verzehrt werden. In Gegenden, in denen Fälle von Tularämie aufgetreten sind, sollte Oberflächen- und Brunnenwasser vor dem Trinken abgekocht werden (6).

Kommentar zur Francisella-tularensis- ­Serologie

In der Regel sind die Titer der Francisella-tularensis-Antikörper in der ersten Krankheitswoche negativ, bei den meisten Patienten nach zwei Wochen positiv und erreichen nach vier oder fünf Wochen ihren Höhepunkt. Eine Verdachtsdiagnose wird durch einen Titer von 1:160 oder mehr bei Vorliegen einer kompatiblen Erkrankung gestützt, doch kann dies auch eine ältere Infektion widerspiegeln. Die definitive serologische Diagnose erfordert einen vierfachen oder stärkeren Titeranstieg zwischen akuten und rekonvaleszenten Proben, wobei mindestens ein Test positiv sein muss. Serologische Untersuchungen müssen möglicherweise in Abständen von sieben bis zehn Tagen wiederholt werden, bevor der Titeranstieg nachgewiesen werden kann. IgM- und IgG-Antikörper treten gemeinsam auf. Hohe Titer beider Antikörper können länger als ein Jahrzehnt nach der Infektion fortbestehen, was die Aussagekraft eines einzelnen positiven Ergebnisses einschränkt (10). Bei unserem Patienten wurde die serologische Untersuchung erst nach elf Monaten wiederholt, mit einem weiterhin positiven Francisella-tularensis-Titer (1:80). Bei passender Anamnese und Klinik gehen wir nach wie vor von einer im Juni 2022 durchgemachten Tularämie-Infektion aus.

Historie
Manuskript eingereicht: 09.01.2024
Angenommen nach Revision: 24.06.2024