Fieber ist ein wichtiges und häufiges Symptom. Die Wissenschaft über Fieber ist so alt wie die Menschheit selbst. Fieber wird – von Patient/-innen und vom Gesundheitspersonal – oft automatisch mit der Notwendigkeit von Antipyretika und Antibiotika assoziiert und kann Unsicherheiten und Ängste auslösen. Fieber ist aber per se nicht gefährlich und muss meistens nicht gesenkt werden. Bei der Ursachensuche lohnt sich ein schrittweises Vorgehen.
Schlüsselwörter: Fieber, Körpertemperatur, Fieber unklarer Ursache, periodisches Fieber, Antipyretika
Einleitung
Fieber ist häufig und eine natürliche Reaktion des Körpers auf viele Ursachen. Die detaillierte Anamnese und Untersuchung liefern meist klare Hinweise auf mögliche Ursachen. Fieber kann Sorgen auslösen, welchen wir mit guter Kommunikation begegnen können (Box 1). Hier berichten wir zu Fieber bei Erwachsenen und bearbeiten Situationen, wo keine klare infektiöse Ursache wie Atemwegs- oder Harnwegsinfekt vorliegt.
Was ist eine normale Körpertemperatur?
Dies ist von Mensch zu Mensch verschieden (1, 2). Wichtig: Nicht wenige gesunde Leute ohne Krankheitsgefühl haben eine Temperatur >37°C (1, 3-5). Verschiedene Autoren werten Temperaturen zwischen 35.3°C bis 37.7°C als normal (1), andere von 35.6°C sogar bis 38.2°C (2, 6, 7).
Wieso messen wir Fieber?
Wir interpretieren Fieber stark als Ausdruck von Krankheit (8, 9). Das Fiebermessen zuhause, in der Praxis und im Spital begann vor ca. 150 Jahren (8-10). Das ist aber nicht überall so, beispielsweise werden in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) primär das Pulstasten und die Zungenbetrachtung zur Diagnostik verwendet (11).
Wo soll ich die Temperatur messen?
Der Messort bestimmt die gemessene Temperatur (1). Die Messung im Ohr korreliert gut mit der sogenannten Körperkerntemperatur (10, 12, 13). Die Messung rektal gilt als zuverlässig, stösst aber auf geringe Akzeptanz (10, 14, 15). Im Ohr gemessen ist die Temperatur minim (ca. 0.06°C) tiefer als oral (1) und bis ca. 0.5°C tiefer als rektal (12, 13, 16). Allfällige Hörgeräte müssen entfernt werden, bei einseitiger Otitis im gesunden Ohr messen und man darf nicht «zu oberflächlich» messen. Im Mund (Temperatur ca. 0.3-0.6°C tiefer als rektal) wird heute kaum mehr gemessen (ungenau, ist z.B. zu tief bei Mundatmung bei verstopfter Nase) und aus hygienischen Gründen (7, 12, 15). Von einer axillären Messung wird abgeraten (unzuverlässig) (12).
Sind kontaktlose Infrarotthermometer zuverlässig?
Sie sind etwas schneller, hygienischer und für Patient/-innen nicht störend (Temperatur kann diskret auch im Schlaf gemessen werden). Sie sind zunehmend verbreitet, z.B. an Flughäfen während der Pandemie. Sie sind fehleranfälliger (z.B. Umgebungstemperatur, Luftfeuchtigkeit, Hautbeschaffenheit, Messwinkel), werden aber zunehmend genauer und werden zum Teil schon in Praxis und Spital eingesetzt (17-19).
Welche Faktoren beeinflussen die Körpertemperatur?
Es gibt etablierte Faktoren, aber ihr Effekt ist beschränkt: Ältere Personen haben eine minim tiefere Temperatur als jüngere (-0.02°C pro Dekade), Frauen eine ca. 0.2°C höhere als Männer (1, 3, 20-24), und im Winter ist die Temperatur etwa 0.2°C tiefer als im Sommer (24, 25). Kurz nach dem Eisprung (und in der Schwangerschaft) ist die Temperatur ebenfalls nur leicht (ca. 0.2-0.6°C) höher (2, 20, 24, 26-28) – eine anspruchsvolle Verhütungsmethode (29-33).
Ist die Temperatur am Abend 1°C höher?
Viele Leute glauben das, konkret: Fieber könne nur ausgeschlossen werden, wenn auch abends kein Fieber besteht. Tatsächlich ist die Temperaturschwankung im Tagesverlauf begrenzt: bei Gesunden am Abend nicht mehr als 0.1-0.5°C höher als am frühen Morgen (1, 2, 20, 25).
Was ist der Unterschied zwischen Fieber und Hyperthermie?
Bei Fieber handelt es sich um eine im «Thermostat» des Hypothalamus physiologisch erzeugte und regulierte Erhöhung der Körper-Solltemperatur, die meist nicht schädlich ist (34-37). Bei der Hyperthermie kommt die Temperaturerhöhung durch äussere Faktoren zustande, ohne Erhöhung der Solltemperatur im Hypothalamus, also durch Überhitzung (v.a. wenn das Wetter heiss und feucht ist) oder auch medikamentös. Beim Sport kann die Körpertemperatur um mehrere Grade ansteigen, teils bis 40°C (5, 38-42), z.B. nach einer einstündigen Wanderung im Sommer ca. 1°C (43, 44).
Wie ist Fieber definiert?
Alle sagen etwas anderes. Lehrbücher, Behörden und Organisationen (WHO, CDC usw.) definieren Fieber als Werte zwischen 37.8°C und 38.5°C im Ohr (10, 45-50). In den USA werden oft >38.3°C verwendet, am ehesten, weil dies 101° Fahrenheit entspricht (7, 51).
Was ist mit «subfebrilen» Temperaturen?
Als subfebril gelten Temperaturen von ca. 37.5°C-38.0°C (7, 46). Daten, dass das «subfebrile» Konzept etwas bringen soll, sind uns nicht bekannt.
Gibt es Patient/-innen mit einer schweren Infektion aber ohne Fieber?
Ja. Vorsicht bei Immunsuppression, chronischer Niereninsuffizienz, bei älteren Personen und unter Steroiden und Antiphlogistika (2, 52). Selbst bei gesunden Erwachsenen kann Fieber bei häufigen Infektionen (Influenza, Pneumonie usw.) zum Teil fehlen. Diese Patienten berichten oft, dass sie seit dem Jugendalter auch bei erheblichen Infekten nie erhöhte Temperatur hatten.
Was ist der diagnostische Wert von Schüttelfrost?
Echter Schüttelfrost beinhaltet unwillkürliches, unkontrollierbares Muskelzittern – die Zähne müssen klappern und das ganze Bett schütteln (53-55); hielte man ein Glas Wasser in der Hand, würde das Wasser hinausspritzen (53). Schüttelfrost erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Bakteriämie, daher: bei beobachtetem Schüttelfrost und abnormalen Vitalparametern Blutkulturen abnehmen (53, 55, 56).
Fieberursachen, Abklärung
Meine Patientin hat seit einer Woche Fieber und die Ursache ist unklar – wie vorgehen?
Es gibt keinen einheitlichen Algorithmus. Der wichtigste erste Schritt ist eine detaillierte Anamnese und Untersuchung (57-60) (Box 2). Ein paar Faustregeln: bei banalem respiratorischem Infekt fehlt Fieber oder dauert nur wenige Tage. Bei mehr als 4 Tagen Fieber: an Pneumonie denken, röntgen (61). Bei Influenza dauert das Fieber durchschnittlich 3 Tage, kann aber bis 8 Tage dauern (62). In speziellen Situationen (Box 3) empfehlen wir niederschwellige Rücksprache.
Fever patterns – haben sie eine Bedeutung?
Das Thema der Fiebermuster (Temperaturverlauf über mehrere Tage) wurde bisher vermutlich überbewertet (63). Fiebermuster geben selten klare Hinweise auf die Fieberursache, weil sie nicht erregerspezifisch sind, gar nicht entstehen oder durch Antipyretika oder Antibiotika unterdrückt werden (63, 65, 66). Bei Malaria sollen die historischen Ausdrücke «tertiana» und «quartana» vermieden werden, weil unzuverlässig – besser den Parasiten klar benennen (Falciparum malaria usw.) (63, 64).
Helfen Laborresultate, die Fieberursache zu finden?
Routinelaborwerte können Hinweise liefern, aber sind selten diagnostisch. Leukozyten, CRP, Procalcitonin (PCT) und Blutsenkung sind Entzündungsparameter, keine Infektparameter (58, 67-70); sie können eine Infektion weder sicher bestätigen noch ausschliessen (58, 67-71). Das CRP unterscheidet nicht sicher zwischen bakterieller und viraler Infektion – die Überlappung ist zu stark (58, 67, 68), dies gilt auch für das PCT (68, 70-73). CRP und Senkung können auch bei Autoimmunerkrankungen und Malignomen erhöht sein (58, 67-71). Wir raten ab, zur Fieberursachensuche viele Serologien abzunehmen – eher Rücksprache mit der Spezialistin.
Was heisst «Fieber unklarer Ursache»?
Fieber wird dann als «Fever of unknown origin» (FUO) definiert, wenn es zumindest intermittierend ≥38.3°C für ≥3 Wochen und ohne erkennbare Ursache besteht, trotz intensiver Abklärungen (7, 57, 58, 60, 74-78). Bei FUO kommen über 200 Ursachen in Frage (57, 58, 77). In den letzten 50 Jahren wurden einst exotische Tests wie Thorax- und Abdomen (8)-CT immer mehr in die FUO-Routineabklärung hineingenommen, und seither sind FUO-Ursachen wie okkulte abdominelle Abszesse oder Hämatome viel seltener geworden. Sowieso sind infektiöse FUO-Ursachen seltener geworden, weil einst häufige Krankheiten wie Tuberkulose oder Typhus abdominalis heute selten sind. Infektionen, neoplastische und entzündliche Ursachen sind bei FUO heute ähnlich häufig (Box 2) (7, 58).
Und wenn bei FUO keine Ursache gefunden wird?
Das ist nicht so selten (bei bis zu 50 % der FUO-Patienten). Die Prognose ist meist günstig (oft Spontanremission) (57-60, 76).
Hat prolongiertes Fieber häufig eine infektiöse oder neoplastische Ursache?
Nein, siehe Box 2.
Und wenn das Fieber rezidivierend (periodisch, episodisch) ist?
Auch das spricht gegen Infektion oder Malignom als Ursache (79-81). Gelegentlich liegt ein sogenanntes autoinflammatorisches Syndrom vor (und nicht eine Autoimmunkrankheit). Die Charakteristika sind:
- während der Fieberepisode: variable Symptome (82, 83)
- zwischen den Episoden sind Patienten min. 1 Woche (meist Wochen bis Monate) fieberfrei und der Allgemeinzustand ist meist gut (arbeits- und leistungsfähig) (79-81, 83, 84)
- Leukozyten und CRP/BSR können während der Fieberepisoden stark erhöht sein, im fieberfreien Intervall sind sie meist normal (81, 82)
- Blutkulturen sind negativ
Wir empfehlen die Zuweisung zu einer erfahrenen Rheumatologin (81, 82, 85).
Kann eine venöse Thromboembolie (VTE; Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose) Fieber verursachen?
Ja, bis 25 % der Patienten mit VTE haben Fieber (86-90) und Fieber «ohne Fokus» kann gelegentlich durch eine VTE verursacht sein (86, 90, 91). Bei VTE und Fieber sollen trotzdem andere Ursachen (Infektionen) evaluiert werden (86, 92). Fieber ist mit einem schlechteren VTE-Verlauf verbunden (Intensivstation, Mortalität); die Überwachung soll darum engmaschig sein (86, 89, 93). Bei Infekt mit persistierendem Fieber oder fehlendem Ansprechen auf Antibiotika: an VTE denken (86).
Kann ein Hämatom Fieber verursachen?
Ja (94-97). Je grösser das Hämatom, desto eher tritt Fieber auf (96). Auch eine intrazerebrale Blutung kann Fieber verursachen. «Zentrales» Fieber ist bei Patienten mit Hirnverletzungen häufig und prognostisch eher ungünstig (98, 99).
Soll ich bei Fieber Blutkulturen abnehmen?
Ein komplexes Thema. Bakteriämien treten in der Praxis selten auf (100). Vor allem sind «nur» 6-10 % aller Blutkulturen positiv und 40-50 % davon werden am Schluss als Kontaminanten interpretiert (101). Wir empfehlen Blutkulturen bei Immunsuppression, bei v.a. Endokarditis, intravaskulärem Fremdmaterial (z. B. künstliche Herzklappe), unklarem Fieber von >7 Tagen Dauer und – nun wird es subjektiv – bei schlechtem Allgemeinzustand oder wenn die Hausärztin eine Hospitalisation plant (101). Blutkulturen immer vor Antibiotika entnehmen, an unterschiedlichen Entnahmestellen und nach guter Desinfektion. Meist reichen 2×2 Blutkulturen (101, 102). Schon nach einer einzigen Antibiotikadosis nimmt die Sensitivität von Blut-, Sputum- und Urinkulturen sehr deutlich ab (101).
Wie oft ist ein Medikament die Fieberursache?
Medikamente sind eine wenig bekannte, unterdiagnostizierte, wichtige Differentialdiagnose (Box 4) (65, 77, 94, 103). Bis zu 10 % der hospitalisierten Patient/-innen entwickeln ein medikamenteninduziertes Fieber (7, 94, 104), teils schon nach einmaliger Einnahme (103).
Selbstinduziertes Fieber – gibt es das überhaupt?
Die Datenlage ist spärlich. In Studien kommt es relativ häufig vor: bis zu 3-9 % der Patient/-innen mit FUO (105-108) (Box 5). Weil man oft nicht daran denkt, ist die Diagnose eine Herausforderung; das Motiv der Patient/-innen bleibt meist unbekannt (106, 109).
Therapeutische Aspekte
Soll ich Fieber senken?
Es wurde nie eindeutig gezeigt, dass die Vorteile der Fiebersenkung deren Nachteile überwiegen (2, 110, 111). Daher: mit der Patientin reden. Wenn sie sich durch das Fieber nicht gestört fühlt, nicht reflexartig «die Zahl» (die erhöhte Temperatur per se) behandeln (6, 20, 112-114), sondern Antipyretika gezielt einsetzen: allfällige Myalgien lindern und so den Schlaf ermöglichen und das Wohlbefinden steigern – aber nicht zur früheren Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (115). Zudem Antipyretika nur kurzfristig planen (tägliche Reevaluation) und massvoll dosieren, also nicht sofort 1g Paracetamol, sondern Beginn mit 500mg (116). Fiebersenkung über mehr als wenige Tage ist heikel: wichtiger ist die Ursachenfindung (117, 118).
Gibt es Hinweise, dass Fiebersenkung schädlich sein kann?
Fieber spielt eine wichtige Rolle in der Infektabwehr und ist eine physiologische Reaktion
(2, 7, 20, 21, 113, 118-123). Fieberhafte Infektionen könnten das Immunsystem in die günstigere T-Helfer-1 Richtung lenken, die ungünstigere T-Helfer-2 Konstellation senken, und so die Entstehung von gewissen chronischen Krankheiten reduzieren (124-126).
Klare Daten, dass Fiebersenkung schädlich ist, fehlen (2, 110, 111). Immerhin gibt es Hinweise, dass unter Antipyretika die Verkrustung von Hautläsionen bei Varizellen länger dauert (117), die Antikörperbildung bei viralem Schnupfen reduziert ausfällt (117, 127), und Malariaparasiten im Blut ca. 1 Tag länger nachweisbar sind (117, 128, 129).
Reduzieren Antipyretika die Impfantwort?
Manche Impfungen (z.B. Covid-19, Shingrix) verursachen in den ersten 24-48h relativ häufig systemische Nebenwirkungen (Fieber, Abgeschlagenheit). Die einen nehmen prophylaktisch Ibuprofen, andere raten abzuwarten, ob und bis Fieber auftritt. Antipyretika können die Immunantwort nach Impfungen tatsächlich etwas reduzieren (130), aber der Effekt (Antikörper-Titer mit/ohne Antipyretikum) scheint beschränkt (131-133).
Falls Fiebersenkung, ist ein bestimmtes Antipyretikum vorzuziehen?
Ibuprofen erlaubt möglicherweise leicht schnellere, längere und stärkere Fiebersenkung als Paracetamol. Das Nebenwirkungsprofil (Niereninsuffizienz, gastrointestinale Ulzera und Blutungen) spricht aber meist für Paracetamol als erste Wahl (20, 112, 117). Metamizol wird an Schweizer Spitälern unterschiedlich gehandhabt. Die einen verschreiben es niederschwellig, andere insistieren: Metamizol ist (wegen der seltenen Agranulozytose-Gefahr von ca. < 1: 10 000 (134)) nur indiziert als Reservemedikament (20, 134, 135). Lokal kühlende Massnahmen (Wadenwickel, Cold packs (auch auf das Abdomen)) können wir den Patientinnen anbieten, die sie angenehm finden (20, 117). Zusätzlich existieren in der Begleitung von Fieber verschiedene Möglichkeiten der Komplementärmedizin (136, 137).
Und bei Fieber auf der Intensivstation (Box 6)?
Ein komplexes Thema: Fieber könnte aufgrund des erhöhten Stoffwechsels eine Belastung darstellen, andererseits auf Sepsis hindeuten, zu rascher Antibiotikatherapie motivieren und so allenfalls die Mortalität senken (119). Fiebersenkung (Paracetamol 1g 4x täglich) hatte in einer grossen randomisierten Studie (700 Patienten) keine erkennbaren negativen Auswirkungen (110).
Worauf sollten Patient/-innen bei Fieber achten?
Auf körperliche Schonung (138, 139) und genügend Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr, v.a. bei Erbrechen oder Durchfall (140, 141). Wer sich stark geschwächt fühlt, darf und soll im Bett bleiben. Bettruhe kann allerdings, v.a. bei älteren Personen (138, 139, 142-144) und über mehrere Tage zu Rückenschmerzen, Muskelabbau, venösen Thromboembolien, Decubiti und orthostatischer Dysregulation und so zu Stürzen führen (138, 139, 142-144). Daher: Mobilisation so früh es geht, leichte Bewegung ist auch bei Fieberpersistenz nicht verboten: was guttut, ist OK, aber nicht überanstrengen (138, 139).
Soll ich bei Fieber empirisch Antibiotika geben?
Grundsätzlich nein und dies müssen wir unseren beunruhigten Patient/-innen gut kommunizieren (Box 1). Wichtiger ist die Ursachensuche. Wir entscheiden für oder gegen Antibiotika nicht aufgrund von Entzündungswerten, sondern aufgrund der klinischen Gesamtbeurteilung (67, 69-71, 73). Nur in speziellen Situationen ist eine rasche Antibiotikatherapie wichtig (6, 145-147): Fieber und Neutropenie, sehr schlechter Allgemeinzustand, Hypotonie und andere Zeichen einer Sepsis. Die Argumente gegen empirische Antibiotika sind gut bekannt (6, 146-148): Fieber wird oft durch Viren verursacht, wo Antibiotika nichts nützen; zunehmende Resistenzen; mögliche Nebenwirkungen (z.B. Diarrhoe, Clostridienkolitis, Schädigung des Mikrobioms) (146-148).
Und eine probatorische, kurzzeitige Steroidtherapie?
Dies kann bei Verdacht auf Polymyalgia Rheumatica erwogen werden. Wichtig: Neben Antibiotika können auch Steroide durch Fieber- und Beschwerdereduktion zu einer Verzögerung der Diagnose führen (57, 58, 60).
Das Wichtigste für die Praxis
• Fieber ist meist nicht gefährlich
• Fieber hat vielerlei Ursachen, viele davon sind nicht infektionsbedingt
• Fieber per se muss nicht gesenkt werden
• Fieber per se muss nicht antibiotisch behandelt werden
• Eine empirische antibiotische Therapie bei Fieber wird nur bei einem vorhandenen Fokus, in Neutropenie, bei schlechtem Allgemeinzustand und bei Sepsis empfohlen
Universitäres Zentrum für Innere Medizin und Infektiologie/Spitalhygiene
Kantonsspital Baselland
Bruderholz
Universität Basel
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Klinik für Infektiologie
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Die Autoren haben keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
Das Wichtigste für die Praxis
• Fieber ist meist nicht gefährlich
• Fieber hat vielerlei Ursachen, viele davon sind nicht infektionsbedingt
• Fieber per se muss nicht gesenkt werden
• Fieber per se muss nicht antibiotisch behandelt werden
• Eine empirische antibiotische Therapie bei Fieber wird nur bei einem vorhandenen Fokus, in Neutropenie, bei schlechtem Allgemeinzustand und bei Sepsis empfohlen
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PRAXIS
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