Die Brust ist das Sinnbild für Weiblichkeit und kann essenziell sein für die körperliche Integrität einer Frau. Es gibt zahlreiche Techniken zur Brustrekonstruktion, sodass die Bedürfnisse und Limitationen jeder Patientin berücksichtigt werden können. Bezüglich der Entscheidung Silikonimplantate vs. Eigengewebe, Grösse und Form der Brust sowie Timing spielen die individuellen Präferenzen der Patientin eine wichtige Rolle. Die einzigen Gründe, auf eine Rekonstruktion zu verzichten, ist ein lokal unvollständig entfernter Tumor oder der entsprechende Wunsch der Patientin. Die Kosten für die Rekonstruktion werden von der Krankenkasse für alle Verfahren übernommen, auch für die Anpassung der Gegenseite, die Mamillenrekonstruktion und eventuelle Fettgewebetransfers.
Schlüsselwörter: Brustkrebs, autologe Brustrekonstruktion, implantatbasierte Brustrekonstruktion, Mamillenrekonstruktion, autologer Fettgewebstransfer

Einführung

Brustkrebs ist bei Frauen die häufigste Form von Krebs. In der Schweiz werden pro Jahr ungefähr 6600 neue Fälle von Brustkrebs diagnostiziert, davon betreffen 99 % Frauen und 1 % Männer [1]. In der Regel – ausser in primär schon fortgeschrittenen Stadien – besteht die Indikation zur chirurgischen Tumorresektion. Diese erfolgt in den meisten Fällen brusterhaltend [2]. Bei etwa 20–30 % der Patientinnen ist aufgrund des Tumorstadiums, einer Kontraindikation für eine adjuvante Radiotherapie oder auf Wunsch der Patientin eine Mastektomie indiziert. Auch bei Nachweis einer Genmutation mit erhöhtem Risiko für Brustkrebs besteht die medizinische Indikation für eine Mastektomie und nachfolgende Brustrekonstruktion.
Für die betroffenen Patientinnen ist die Diagnose Brustkrebs ein Schock, und der Fokus liegt auf der Therapie des Tumors. Oft tritt schon wenige Monate nach der akuten Behandlung und erfolgreichen Tumorkontrolle aber auch der Aspekt der körperlichen Integrität und des weiblichen Selbstbildes in den Vordergrund. Da die Patientinnen durch eine fehlende oder unzureichend rekonstruierte Brust täglich an die Erkrankung erinnert werden, hilft die Rekonstruktion auch bei der Verarbeitung der Erkrankung. Auch wenn bei der Diagnose Brustkrebs initial selbstverständlich die Behandlung des Tumors im Vordergrund steht, sollten wir als behandelndes Team vorausschauend auch diesen Aspekt beachten und von Anfang an die Rekonstruktion in unseren Therapieplan miteinbeziehen. Da es verschiedene Techniken zur Brustrekonstruktion gibt und man auch in der zeitlichen Durchführung einen grossen Spielraum hat, kann die Brustrekonstruktion sehr individuell auf die Bedürfnisse der Patientinnen angepasst werden.

Ziele einer Brustrekonstruktion

Das grundsätzliche Ziel einer Brustrekonstruktion ist der Erhalt der körperlichen Integrität. Dies bedeutet den Erhalt des weiblichen Körperbildes und Körpergefühls. Neben dem häufig geschilderten Verlust von Lebensqualität und der psychischen Belastung kann die asymmetrische Gewichtsverteilung bei einseitigem Fehlen der Brust muskuloskelettale Beschwerden verursachen.
Das Ziel einer Brustkonstruktion ist primär eine symmetrische, formschöne Brust. Diese sollte aus verschiedenen Gründen nicht zu gross sein. Bei einer Eigengewebs­rekonstruktion steigt die Morbidität an der Entnahmestelle mit zunehmender Grösse der rekonstruierten Brust. Auch bei einer Implantatrekonstruktion steigt das Risiko für ­Implantat-bezogene Komplikationen, je grösser das gewählte Implantat ist. Zudem ist bei einer sehr grossen Brust das ästhetische Langzeitergebnis schlechter.
Deshalb macht es häufig Sinn, die kontralaterale Brust mit einer Verkleinerung an die rekonstruierte Brust an­zugleichen. In wenigen Fällen ist auch eine angleichende Augmentation mittels Implantateinlage indiziert. Ab­geschlossen wird die Brustrekonstruktion mit der Rekonstruktion des Mamillen-Areola-Komplexes. Punkto Symmetrie wird das beste Ergebnis erreicht, wenn all ­diese Schritte gestaffelt in einzelnen Operationen durchgeführt werden [3]. Jedoch können auf Wunsch der Patientin mehrere rekonstruktive Schritte gleichzeitig gemacht werden; dies hängt von den individuellen Prioritäten ab. Als Faustregel gilt, je höher der ästhetische Anspruch, ­desto mehr operative Schritte werden benötigt [4].

Übersicht Verfahren Brustrekonstruktion

Während bis vor wenigen Jahren noch Bedenken bestanden über die onkologische Sicherheit von Haut erhaltenden Mastektomietechniken, sind diese mittlerweile zum Standard geworden [5, 6]. Es ist nur selten eine radikale Mastektomie indiziert. Man unterscheidet die Nipple-spar­ing Mastektomie (NSM), bei welcher der gesamte Hautmantel inklusive Mamillen-Areola-Komplex erhalten werden kann, und die Skin-sparing Mastektomie (SSM) bei welcher der Mamillen-Areola-Komplex mit dem Brustdrüsengewebe reseziert wird.
Diese Techniken haben die Brustrekonstruktion massgeblich verändert, da dies neue Optionen zulässt und das ästhetische Resultat deutlich besser ist [7].
Eine Brustrekonstruktion kann entweder primär im selben Eingriff wie die Mastektomie oder sekundär zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Prinzipiell ist eine primäre Brustrekonstruktion anzustreben, um der Patientin einen Zeitraum ohne Brust zu ersparen. Jedoch ist dies aus Gründen wie Tumorbiologie, geplanten adjuvanten Therapien oder auch organisatorisch nicht immer möglich. Im Fall eines hautsparenden Verfahrens sollte jedoch immer mindestens ein Platzhalter (Expander) eingelegt werden, da sich sonst die Haut kontrahiert und der Vorteil der Hauterhaltung verloren geht. Wird danach eine Eigengewebsrekonstruktion durchgeführt, wird dies im Englischen häufig als «delayed-immediate» bezeichnet.
Grundsätzlich werden die Techniken zur Brustrekonstruktion eingeteilt in die Rekonstruktion mit Eigengewebe und die Rekonstruktion mit Silikonimplantaten. Die Verfahren können auch kombiniert werden. In Abhängigkeit der Mastektomietechnik muss «nur» das fehlende Volumen des Brustdrüsengewebes ersetzt werden oder zusätzlich auch der Haut-/Weichteilmantel und der Mamillen-Areola-Komplex rekonstruiert werden.

Wünsche und Bedürfnisse der Patientin

In den meisten Fällen ist sowohl die Eigengewebsrekonstruktion als auch die Implantat-basierte Rekonstruktion möglich. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass die Patientin durch eine/n spezialisierte/n Arzt/Ärztin über alle mög­lichen Verfahren mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen aufgeklärt wird und so früh in den Entscheidungsprozess der Rekonstruktion einbezogen wird.
Im Gespräch sollte die Zufriedenheit mit der aktuellen Brustform und -grösse eruiert werden, sodass dies bei der Rekonstruktion berücksichtigt werden kann. Es muss abgewogen werden, wie viel eine Patientin für welches Resultat investieren möchte.
Weiter wird die Patientin auch bezüglich des Timings in die Planung einbezogen. Während die Tumorresektion zeitnah erfolgen muss, können die Rekonstruktionsschritte gut geplant und für die Patientin wichtige persönliche oder berufliche Ereignisse berücksichtigt werden.

Brustrekonstruktion mit Implantat

Die Voraussetzung für eine Brustrekonstruktion mit einem Silikonimplantat ist ein vorhandener Haut-/Weichteilmantel. Somit kommt diese Technik vor allem bei hautsparenden Mastektomien (NSM, SSM) in Frage. Nach einer radikalen Mastektomie ist eine Implantateinlage nur möglich in Kombination mit Eigengewebe oder nach vorgängiger Dehnung des Hautmantels durch einen Gewebeexpander.
Während lange Zeit die Positionierung des Brustimplantats hinter den M. pectoralis major der Standard war, hat sich dies durch die Weiterentwicklung der Implantate, die Verfügbarkeit von Matrizes bzw. Meshes sowie den technischen Fortschritt des autologen Fettgewebetransfers (­Lipofilling) grundsätzlich geändert.
Moderne Implantate haben eine weichere Hülle, jedoch eine kohäsivere Füllung, sodass weniger Falten entstehen. Um das Implantat in der richtigen Position zu halten, wird ein resorbierbares Netz oder eine azelluläre dermale Matrix eingelegt, welche sich im Verlauf inte­griert. Durch einen autologen Fettgewebetransfer können Konturunregelmässigkeiten im Bereich des Implantatrandes gut moduliert werden. Deshalb ist es nicht mehr notwendig, das Implantat unter den Brustmuskel zu positionieren. Dies hat den Vorteil, dass die Rekonstruktion weniger schmerzhaft ist, das Nachblutungsrisiko verringert ist und es vor allem nicht zu einer störenden Animation der Brust bei Aktivierung des M.pectoralis major kommt.
Für die Positionierung des Implantats können sowohl azelluläre dermale Matrizes als auch resorbierbare oder teilweise resorbierbare Meshes verwendet werden. Bis anhin gibt es keine wissenschaftliche Evidenz, dass das eine oder andere bezüglich Outcome überlegen ist [8, 9, 10]. Wird eine primäre definitive Brustrekonstruktion mit einem Implantat durchgeführt, wird dies häufig als DTI («direct-to-implant») bezeichnet, im Gegensatz zum früher üblichen Vorgehen mit temporärer Einlage eines Expanders (Abb. 1).
Vorteile: Die Brustrekonstruktion mit einem Implantat ist technisch einfacher und die zusätzliche Operationszeit für die Rekonstruktion gering. Es entstehen keine zusätzlichen Narben durch die Entnahme von Gewebe. Eine sehr gute Indikation für eine Implantat-basierte Rekonstruk­tion ist die bilaterale, prophylaktische Mastektomie [11].
Nachteile: Über die Jahre kommt es zu einer Kapsel­fibrose und das Implantat muss ausgewechselt werden. Zudem können seltenere Komplikationen wie eine Implantatdislokation oder Implantatruptur eine Reoperation notwendig machen. Insbesondere bei einseitigen Rekonstruktionen ohne Einlage eines Implantats auf der Gegenseite ist eine im Langzeitverlauf anhaltende Symmetrie schwierig zu erhalten.

Brustrekonstruktion mit Eigengewebe

Bei der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe wird die Brust durch Verschieben von Gewebe aus der Umgebung (regionale Lappenplastik) oder die freie Transplantation von Gewebe von entfernten Körperarealen (freie Lappenplastik) rekonstruiert.
Der Goldstandard für eine autologe Brustrekonstruk­tion ist die freie Transplantation von Eigengewebe vom Abdomen (DIEP-Lappenplastik). Dabei wird Haut und Unterhautfettgewebe vom Unterbauch an den inferioren epigastrischen Gefässen gestielt gehoben, transferiert und mikrochirurgisch an die Mammaria-interna-Gefässe angeschlossen. Es kann der gesamte Hautmantel rekonstruiert werden, und häufig reicht das Gewebe aus, um beidseitig die Brust zu rekonstruieren. Alternativ können freie Lappenplastiken auch vom Oberschenkel, dem ­Gesäss oder den Flanken gehoben werden. Da die Ge­fässe mikrochirurgisch anastomosiert werden müssen, besteht das Risiko eines Lappenverlusts durch eine arterielle oder venöse Thrombose im Bereich der Anastomose. Dieses ist deutlich geringer im Fall einer regionalen Lappenplastik mit Einschwenken von Gewebe vom Rücken oder den Flanken ohne Unterbruch der Blutgefässversorgung.
Im weitesten Sinn gehört auch eine onkoplastische Tumorresektion bei einer Brust-erhaltenden Operation in die Gruppe der Eigengewebsrekonstruktionen. Dabei wird das verbleibende Brustgewebe so in der Brust umverteilt, dass wieder eine ansprechende Brustform resultiert (Tabelle 1, Abb. 2 und 3).
Vorteile: Bei der Brustrekonstruktion mit Eigengewebe sind nach einer erfolgreichen Operation keine Langzeitkomplikationen zu erwarten. Das Gewebe fühlt sich natürlich weich an und verhält sich bezüglich der Formveränderung wie die natürliche Brust. Bei sehr ausgedehnten Resektionen ist dies häufig die einzige Möglichkeit. Zudem kann durch das Einbringen von gut durchblutetem Gewebe die strahlengeschädigte Haut ersetzt werden.
Wissenschaftliche Studien hinsichtlich der Lebensqualität der Patientinnen ergaben eine höhere Zufriedenheit beim Aufbau mit Eigengewebe im Vergleich zur Implantat-basierten Rekonstruktion [12, 13].
Nachteile: Die Operation ist technisch anspruchsvoll und stellt höhere Anforderungen ans Personal und an die Infrastruktur (Mikroskop, postoperative Überwachung). Es resultieren zusätzliche Narben und mögliche Komplikationen an den Entnahmestellen.

Autologer Fettgewebetransfer/Hybridverfahren

Beim autologen Fettgewebetransfer (Lipofilling) wird an einer Körperstelle subkutanes Fett mittels Liposuktion gewonnen. Dieses wird gewaschen, filtriert und mittels Kanülen in die Brust eingebracht. Dort wird es initial aus der Umgebung versorgt und heilt schliesslich zu 50–70 % ein, der Rest wird resorbiert [14]. Das Verfahren eignet sich sehr gut zur Korrektur von Konturunregelmässigkeiten. Eine Brustrekonstruktion mit alleinigem Fetttransfer ist beschrieben, führt jedoch in den Augen der Autoren nicht zu einem befriedigenden Resultat. Hingegen etabliert ist das Hybridverfahren. Hier wird in mehreren Sitzungen Lipofilling der Haut-/Weichteilmantel aufgebaut, somit kann ein kleineres Implantat gewählt ­werden. Der Vorteil besteht darin, dass sich die Brust natürlicher anfühlt als bei einer klassischen Implantatrekonstruktion [15]. Mittlerweile ist die onkologische Sicherheit des autologen Fettgewebetransfers gut untersucht worden, ohne dass sich in einer Studie eine erhöhte Rate an Lokalrezidiven gezeigt hätte [16, 17].
Aktuell werden von der Krankenkasse bis zu drei ­Sitzungen für autologen Fettgewebetransfer im Rahmen einer Brustrekonstruktion übernommen, sofern sie von ­einem Facharzt für Plastische Chirurgie durchgeführt werden (Abb. 4).

Expander

Ein Gewebeexpander ist eine Silikonhülle, welche mit NaCl gefüllt werden kann und früher, wie der Name sagt, v.a. zur Dehnung des Hautmantels verwendet wurde. Heutzutage wird ein Expander häufiger als Platzhalter nach einer hautsparenden Mastektomie benutzt, z.B. wenn eine adjuvante Radiotherapie geplant ist. Bei kritischen Weichteilverhältnissen kann der Expander leer eingebracht werden, um die Bedingungen für die Wundheilung zu optimieren, und nach Abheilen aufgefüllt werden. Ein Expander kann aber auch verwendet werden, wenn eine Patientin sich in der kurzen Zeit zwischen Diagnose des Krebses und dessen Entfernung aufgrund der psychischen Belastung durch die Diagnose und den gleichzeitigen Zeitdruck nicht sofort für ein Rekonstruktionsverfahren entscheiden kann.

Limitationen

Auch wenn es verschiedenste Verfahren zur Brustrekonstruktion gibt und man den Bedürfnissen seiner Patientinnen gerecht werden möchte, gibt es in gewissen Fällen ­tumorspezifische oder auch Patienten-spezifische Limitationen und Kontraindikationen.
Die Tumorausdehnung und -biologie gibt vor, welche Technik der Mastektomie zur einer onkologisch sicheren Tumorentfernung führt. Während bei einer bilateralen Nipple-sparing-Mastektomie die Implantatrekonstruktion eine exzellente Lösung ist, wird man nach einer radikalen Mastektomie häufiger eine Eigengewebsrekonstruktion oder Kombination der Methoden anwenden.
Aufgrund des stark erhöhten Risikos für eine Kapsel­fibrose empfiehlt man im Fall einer adjuvanten Radio­therapie eine Eigengewebsrekonstruktion [18]. Da in ­einzelnen Fällen auch das Eigengewebe mit einem Volumenverlust auf die Bestrahlung reagiert, ist in unseren Augen in diesen Fällen die Einlage eines Expanders und Rekonstruktion mit Eigengewebe sechs Monate nach abgeschlossener Radiotherapie die beste Lösung [19].
Bei der Planung einer Eigengewebsrekonstruktion muss der individuelle Körperbau der Patientin evaluiert werden, um eine möglichst geringe Hebemorbidität durch die Entnahme der Lappenplastik zu verursachen und genügend Volumen für die Brust zu erhalten. Voroperationen können ein Grund sein, weshalb aus einem bestimmten Areal kein Gewebe mehr entnommen werden kann, weil die benötigten Blutgefässe nicht mehr vorhanden sind oder schlichtweg nicht genügend Gewebe vorhanden ist.
Schliesslich besteht bei Patientinnen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Adipositas, Rauchen) und bei Gerinnungsstörungen ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Verlust einer freien Lappenplastik, weshalb man in diesen Fällen auf eine gestielte Lappenplastik zurückgreift.