In dieser Ausgabe der «Praxis» erscheint der Beitrag «Neue und etablierte multimodale Therapiestrategien beim fortgeschrittenen Rektumkarzinom» von D.C. Steinemann et al. (1). Dieses Editorial möchte einige wichtige Punkte des Artikels herausstellen (1).
In der Behandlung lokal fortgeschrittener Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels stellte die neoadjuvante Langzeit-Radiochemotherapie (RCT) mit Capecitabin oder alternativ die Kurzzeit-Strahlentherapie (RT), jeweils gefolgt von einer totalen mesorektalen Exzision (TME) und einer anschliessenden adjuvanten Chemotherapie (CT) über viele Jahre hinweg den Goldstandard dar (2). Zahlreiche Studien versuchten seither dieses Therapieprotokoll, u.a. durch die Hinzunahme von Oxaliplatin während der Radiotherapie, weiterzuentwickeln, ohne dass sich hierdurch eine Verbesserung «harter» Endpunkte wie des progressionsfreien Überlebens erzielen liess (3). Erst die Etablierung der totalen neoadjuvanten Therapie (TNT), wie sie im Übersichtsartikel von Steinemann und Nocera detailliert beschrieben und kritisch diskutiert wird, definiert neue Therapiemassstäbe. Durch die Etab­lierung von TNT-Protokollen in wichtigen Studien einschliesslich RAPIDO, OPRA und PRODIGE-23 konnten höhere pathologische Komplettremissionsraten (pCR) und eine Verbesserung des metastasenfreien Überlebens sowie des progressionsfreien Überlebens erreicht werden (3, 4, 5).

Welches TNT-Protokoll eignet sich für den Alltag?

Die bisher publizierten TNT-Protokolle unterscheiden sich erheblich bezüglich verwendeter Chemo- und Radiotherapie-Protokolle sowie Therapiesequenz (6). Welchem der zur Auswahl stehenden TNT-Protokolle ist nun der Vorzug zu geben, was sind die Vor- und Nachteile? Hier ist die Diskussion noch offen. Viele Fachgesellschaften empfehlen derzeit eine Radiochemotheapie-Chemotherapie-Sequenz, da sich hiermit die wahrscheinlich höchsten pCR-Raten erzielen lassen. Es bleibt abzuwarten, welche Protokolle sich langfristig durchsetzen werden und wie zukünftige Studienergebnisse die Behandlungslandschaft prägen werden.

Wie vorgehen bei klinischer Komplettremission?

Die Behandlung des Rektumkarzinoms gehört mehr denn je in die Hände erfahrener Zentren. Durch die höheren kompletten Remissionsraten nach TNT ist der Schritt zur Operation nämlich längst kein Automatismus mehr. Auch wünschen sich Patientinnen und Patienten häufig ein organerhaltendes Vorgehen. Das Remissions-Assessment nach TNT ist anspruchsvoll und die Patientenführung in diesem Spannungsfeld mitunter eine Herausforderung. Welchen Patientinnen und Patienten wir bereits heute ohne Kompromittieren des kurativen Behandlungsziels ausserhalb von Studien Organerhalt anbieten können, ist Gegenstand intensiver Debatten. Eine offene und detaillierte Aufklärung unserer Patientinnen und Patienten stellt die essenzielle Grundlage der gemeinsamen Entscheidungsfindung dar.

Neoadjuvante Präzisionsmedizin?

Werden alle fortgeschrittenen Rektumkarzinome mit TNT richtig behandelt, und welche Rolle spielt die Tumorgenetik? Furore machten im Frühsommer neue Studiendaten des Memorial Sloan Kettering Cancer Centers. Hier ­wurden Patientinnen und Patienten mit Mismatch-Repair-defizienten (dMMR/MSI-H) Rektumkarzinomen neo­adjuvant mit Dostarlimab, einem Anti-PD-1-Antikörper, ­behandelt (7). Alle 14 bisher berichteten Behandelten erzielten innerhalb von Wochen eine komplette Remission (cCR). Keine einzige Person wurde bestrahlt, chemotherapiert oder operiert. Selbst grosse, lokal weit fortgeschrittene Tumoren verschwanden bei gleichzeitig exzellenter Therapieverträglichkeit. Auch wenn Langzeitdaten bisher fehlen, zeichnet sich hier ein neuer personalisierter Therapiestandard für die 5–10 % aller Rektumkarzinome ab, die Mismatch-Repair-Defizienz zeigen (8, 9). Zusammen­fassend entwickelt sich die neoadjuvante Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms derzeit rasant weiter, und wir dürfen gespannt sein auf die Zukunft.