Frage

Welches Verfahren ist bei der Lungenembolie (LE) im Hinblick auf Überleben und Komplikationen überlegen, die Thrombektomie oder eine Thrombolyse?

Studienort

USA, Schweiz und Deutschland

Hintergrund

Lungenembolien stellen eine schwerwiegende Komplikation einer tiefen Venenthrombose und die dritthäufigste tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung dar. Leitlinien empfehlen als Basis die Antikoagulation und bei Intermediär-Risiko-LE eine Reperfusionstherapie bei klinischer Verschlechterung. Der Einsatz der bei Hochrisiko-LE unter vitaler Bedrohung etablierten systemischen Thrombolyse ist hierbei angesichts der hohen Blutungsrate kritisch zu stellen. Interventionelle Reperfusionsstrategien sind eine weitere Option, wie die Katheter-gesteuerte Thrombolyse, bei der das lysierende Enzym über einen Katheter in die Nähe des Thrombus gebracht wird, oder die Thrombektomie mittels Katheter. Letzteres Verfahren hat sich beispielsweise bereits beim Apoplex etabliert. PEERLESS ist die erste randomisiert kontrollierte Studie mit direktem Vergleich der beiden Katheterverfahren.

Ein- und Ausschlusskriterien

Die PEERLESS-Studie schloss 550 Erwachsene mit einer hämodynamisch stabilen LE und Nachweis eines proximalen Füllungsverlusts in einer Haupt- oder lobären Lungenarterie ein, mit Symptombeginn innerhalb von 14 Tagen nach bestätigter LE-Diagnose. Zusätzlich mussten sie mindestens einen Risikopunkt im sPESI-Score, eine rechtsventrikuläre Dilatation in der Echo- oder CT-Lungenangiographie und ein erhöhtes Troponin haben, um die ESC-Klassifikation einer Intermediär-Risiko-LE zu erfüllen. Ausschlusskriterien waren u.a. Kontraindikation für Antikoagulation und Kontrastmittelunverträglichkeit.

Methode

Randomisierte Interventionsstudie im Verhältnis 1:1. Eine Gruppe erhielt eine Katheter-gestützte Thrombolyse, in der Vergleichsgruppe wurde versucht, den Thrombus mit einem Katheter zu bergen. Zum Vergleich der Methoden wurde die «Win Ratio» berechnet, dies ist das Verhältnis aus Profiteuren (winner) und Nichtprofiteuren (loser) und ermöglicht den Vergleich von kombinierten klinischen Endpunkten in Studien.

Outcome

Primärer Endpunkt war eine hierarchische Bewertung von Gesamttod, intrakranieller Blutung, anderen schweren Blutungen, klinischer Verschlechterung und/oder Therapieeskalierung sowie eine postprozedurale Aufnahme auf die Intensivstation und dortige Aufenthaltsdauer.

Ergebnisse

Im primären Endpunkt ergab sich eine «Win Ratio» für die Thrombektomie im Vergleich zur Katheter-gesteuerten Thrombolyse von 5.01, die mit einem 95 %-Konfidenzintervall von 3.68 bis 6.97 statistisch hochsignifikant war (p < 0.001). Dieser resultierte aus einer deutlich geringeren Rate an klinischen Verschlechterungen und/oder Therapieeskalationen (1.8 % vs. 5.4 %), seltenere Einweisungen auf die Intensivstation(41.6 % vs. 98.6 %) sowie die seltenere Notwendigkeit einer mehr als 24-stündigen Intensivbehandlung (46.5 % vs. 65.4 %).

Die Thrombektomiepatienten konnten die Klinik zudem früher verlassen (4.5 vs. 5.3 Nächte), und sie mussten seltener wegen Komplikationen rehospitalisiert werden (3.2 % vs. 7.9 %). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtmortalität (0.0 % vs. 0.4 %; p = 1.00) und schweren Blutungen (6.9 % vs 6.9 %; p = 1.00).