- Medikamentöse Osteoporosetherapie bei Altersheimbewohner/-innen
Zusammenfassung: Osteoporotische Frakturen bei älteren Personen sind häufig und sind bei älteren gebrechlichen Personen oft mit einem Umzug in Alters- und Pflegeheime verbunden. Nur wenige Altersheimbewohner/-innen mit dokumentierter Osteoporose erhalten eine medikamentöse Osteoporosetherapie. Es fehlen Studien, die den Nutzen einer medikamentösen Osteoporosetherapie bei dieser multimorbiden und vulnerablen Population aufzeigen.
Schlüsselwörter: Osteoporose, antiresorptive Therapie, Demenz, Alters- und Pflegeheim
Osteoporose ist bei Altersheimbewohner/-innen weitverbreitet. Je nachdem, welche Kriterien man verwendet, zeigt sich eine Prävalenz von 13.5% mit Diagnose Osteoporose bzw. 24.2% mit einer vorangegangenen Fraktur (1). Bis zu 50% der männlichen und 64-85% der weiblichen Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen weisen eine densitometrisch gemessene Osteoporose auf (2).
Die Häufigkeit von Hüftfrakturen und Frakturen der unteren Extremitäten ist bei Pflegeheimbewohner/-innen fast doppelt so hoch wie bei selbständig lebenden älteren Personen (3). Dies ist die Folge einer progredienten Muskelschwäche verbunden mit Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen und Stürzen bei Personen in Langzeitinstitutionen. Die Auswirkungen einer Hüftfraktur bei älteren sowie gebrechlichen Personen sind oft folgenschwer: eine Abnahme von Mobilität und Selbständigkeit, ein damit verbundener Umzug in ein Pflegeheim und eine 6-Monats-Sterblichkeitsrate von bis zu 36% (4). Gemäss Literatur wird eine medikamentöse Osteoporosetherapie bei einem Wechsel in Alters- und Pflegeheime nur selten gestartet (5). Es ist jedoch auch unklar, wie stark eine Osteoporosetherapie das Frakturrisiko bei Pflegeheimbewohner/-innen verringert, da die medikamentöse Osteoporosetherapie in dieser Bevölkerungsgruppe nur wenig evaluiert wurde (6).
Medikamentöse Osteoporosetherapie bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen
Beobachtungsstudien von Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen mit Osteoporose zeigen niedrige Behandlungszahlen von 10% bis 40% der betroffenen Personen (1, 3, 7). Altersheimbewohner/-innen mit einer moderaten bis schweren Kognitionseinschränkung (1) erhalten seltener eine medikamentöse Osteoporosetherapie. Niznik et al. zeigte, dass 11.6% der Personen mit Kognitionseinschränkung und hohem Frakturrisiko eine pharmakologische Osteoporosetherapie zur Frakturprävention erhielten (3). Eine der ersten grossen Studien von Wright von 2007 zeigte, dass weniger als 10% der Pflegeheimbewohner/-innen mit Diagnose Osteoporose eine medikamentöse Osteoporosetherapie erhielten und dass nur 25% der Personen mit einer antiresorptiven Therapie Vitamin D und Kalzium verschrieben hatten (8). Die am häufigsten verschriebenen Medikamente waren Alendronat oral (56.6%) und Denosumab subkutan (11.3%) (3).
In den letzten Jahren hat sich die Applikation der medikamentösen Osteoporosetherapie von der oralen zur parenteralen Therapie mit Zoledronat i.v. und Denosumab s.c. verschoben. Dies ist auch aufgrund der in Langzeitinstitutionen häufigen Polypharmazie sinnvoll. Trotz der Leitlinienempfehlung, allen älteren Pflegeheimbewohner/-innen Vitamin D und Kalzium präventiv zu verschreiben sowie bei dokumentierter Osteoporose eine antiresorptive Osteoporosetherapie wenn möglich parenteral zu starten, erhält nur eine Minderheit diese Therapie (9).
Interventionsstudien bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen
Bisher haben nur wenige Studien die Wirksamkeit einer pharmakologischen Osteoporosetherapie bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen evaluiert (Tabelle 2.) Greenspan et al. zeigten 2002, dass Alendronat oral über zwei Jahre verglichen zu Placebo zu einer signifikanten Verbesserung der Knochendichte von Hüfte und LWS führte (10). In einer weiteren randomisierten Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie von Altersheimbewohner/-innen mit Wirbelkörper- oder Hüftfrakturen oder mit einer verminderten Knochendichte kam es unter einmaliger intravenöser Zoledronat-Gabe zu einer signifikanten Knochendichteverbesserung (5). Beide Studien waren von der Studienteilnehmerzahl zu klein und auch nicht darauf ausgerichtet, eine Reduktion von Stürzen, funktionellen Outcomes oder Frakturen nachzuweisen (5, 10). Eine kleine randomisierte, doppelblinde Studie zeigte keinen Benefit einer wöchentlichen Gabe des oralen Bisphosphonates Risedronat verglichen zu Placebo bei kognitiv intakten Altersheimbewohner/-innen (6). Eine orale Gabe erscheint deshalb bei Personen in Langzeitinstitutionen obsolet. Es fehlen Interventionsstudien zu Denosumab, eine retrospektive Kohortenstudie von Altersheimbewohner/-innen mit Osteoporose und unter neu gestarter Therapie mit Zoledronat, Denosumab oder Teriparatid zeigte ein 46% niedrigeres Hüftfrakturrisiko unter Denosumab verglichen zu einer Therapie mit Teriparatid (11).
Klinische Unsicherheit bei Alters- und Pflegheimbewohner/-innen
Der Mangel an Evidenz einer medikamentösen Osteoporosetherapie und die Multimorbidität mit assoziierter Polypharmazie von Pflegeheimbewohner/-innen führen zu einer klinischen Unsicherheit hinsichtlich des Nutzens der medikamentösen Behandlung, insbesondere bei fortgeschrittener Demenz und verkürzter Lebenserwartung (3). Die unterschiedlichen und teils sehr niedrigen Behandlungszahlen sind vermutlich Folge fehlender klarer Osteoporosebehandlungsleitlinien für Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen, spiegeln aber auch die Fragen wider, die Heimärzt/-innen beantworten müssen: Wie hoch ist die restliche Lebenserwartung? Profitiert die Person von einer medikamentösen Osteoporosetherapie? Kann die Lebensqualität verbessert werden?
Mögliche Nebenwirkungen einer antiresorptiven Osteoporosetherapie, insbesondere die seltene Kiefernekrose und die atypische Femurfraktur, eine vorangegangene Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie, zudem die bei Altersheimbewohner/-innen häufige Multimorbidität, das Vorliegen von Kontraindikationen (z. B. schwere Niereninsuffizienz) und die gemeinsame Entscheidung mit dem Betroffenen («shared decision making») sind weitere Gründe für die niedrigen Osteoporosebehandlungszahlen (9). Zudem steht bei Personen in Langzeitinstitutionen die nicht medikamentöse Osteoporosetherapie, nämlich die Reduktion der Sturzhäufigkeit, im Vordergrund der Behandlung. Dies kann nur durch eine koordinierte Trainingstherapie zur Steigerung der Muskelkraft (Rumpf), zur Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichts erreicht werden.
Gründe für niedrige Osteoporose-Therapiezahlen
Mehrere Studien haben die medikamentöse Osteoporosetherapie und beeinflussende Faktoren bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen untersucht, siehe Tabelle 1 (3). Es wurde festgestellt, dass eine höhere Komorbiditätsbelastung, das Vorliegen einer schweren kognitiven Beeinträchtigung, eine Dysphagie, eine Mobilitätseinschränkung, ein höherer BMI sowie der Konsum von Psychopharmaka oder Opioiden mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer medikamentösen Osteoporosebehandlung assoziiert sind (3). Bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen, 80 Jahre und älter, und bei denjenigen, die bereits vor der Diagnose einer Osteoporose im Pflegeheim wohnten, war die Wahrscheinlichkeit einer medikamentösen Osteoporosebehandlung geringer (3). Bei schwerer Demenz, Inkontinenz, Diabetes, Arthrosen, terminaler Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, einer Therapie mit Benzodiazepinen oder Alphablocker wurde oft auf eine Osteoporosetherapie verzichtet (7).
Es gibt verschiedene Gründe, warum Ärzt/-innen bei der Verschreibung einer Osteoporosetherapie zurückhaltend sind. So ist unter anderem die „time needed to benefit“ meistens länger als die noch verbleibende Lebenserwartung, auch wirken die seltenen Nebenwirkungen Kiefernekrose und atypische Femurfrakturen für viele AltersheimbewohnerInnen abschreckend (9). Aus diesem Grund sollte der behandelnde Arzt den «expected benefit» der Behandlung bei dieser multimorbiden und vulnerablen Population berücksichtigen (9). Dabei können neue «prospective life expectancy calculators» wie https://www.projectbiglife.ca/life-expectancy helfen, die restliche Lebenszeit abzuschätzen.
Für die Praxis
Die Sistierung einer medikamentösen Osteoporosetherapie mit Denosumab – häufig während einer Hospitalisation – kann aufgrund des Rebound-Effektes schwerwiegende Folgen haben. Eine Therapie mit Denosumab sollte deshalb in keinem Falle abgesetzt werden, insbesondere da die subkutane Medikamentengabe für den Patienten wenig belastend ist. Die Medikamentenliste sollte deshalb immer auch die verabreichten Osteoporosemedikamente mit dem Datum der letzten Gabe beinhalten. Orale Bisphosphonate sollten bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen einerseits aufgrund der sehr schwachen Wirkung, andererseits aufgrund der Ösophagusirritationen bei unsachgemässer Einnahme vermieden werden, und parenterale Medikamente sollten bevorzugt werden. Bei Auftreten von Schluckbeschwerden, Reflux oder anderen gastrointestinalen Beschwerden unter Einnahme eines oralen Bisphosphonates sollte das Bisphosphonat gestoppt werden und eine Verschreibungskaskade, zum Beispiel Start eines Protonenpumpenblockers, vermieden werden.
Um mehr Daten und Wissen bezüglich der Osteoporose von gebrechlichen älteren Personen zu gewinnen, haben wir in der Universitären Klinik für Altersmedizin Stadtspital Zürich, Standort Waidspital, im März 2023 ein Qualitätsprojekt mit einer Fracture Liaision Nurse zur Identifizierung von Personen mit frischen osteoporotischen Frakturen und Austritt in die Akut- und Übergangspflege der Gesundheitszentren für das Alter der Stadt Zürich gestartet. Es ist das Ziel dieses Projektes, einerseits die Osteoporosetherapie in der Postakutphase zu verbessern und andererseits Behandlungsleitlinien für diese Population zu entwickeln.
Schlussfolgerung
Es mangelt an Daten der Wirksamkeit einer medikamentösen Osteoporosetherapie bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen, obwohl bis zu 85% dieser Population an einer Osteoporose leiden. Das Frakturrisiko bei Personen in Langzeitinstitutionen ist aufgrund von häufig bestehenden Kognitionsproblemen, einer Multimorbidität mit Polypharmazie und einer eingeschränkten Mobilität mit assoziiertem Sturzrisiko erhöht. Die wenigen vorliegenden Interventionsstudien konnten lediglich eine Verbesserung der Knochendichte, nicht jedoch eine Reduktion von Stürzen, Frakturen oder Mortalität zeigen. Die Wahl des entsprechenden Osteoporosemedikamentes ist bei Personen in Langzeitinstitutionen aufgrund der meist vorliegenden Multimorbidität schwierig und sollte individuelle Aspekte berücksichtigen. Dabei ist eine parenterale Intervalltherapie (meist subkutan alle 6 oder intravenös alle 12 Monate) einer oralen Therapie vorzuziehen. Eine Osteoporosetherapie sollte immer in Kombination mit einer physiotherapeutischen Trainingstherapie zur Reduktion des Sturzrisikos erfolgen (12).
Im Manuskript verwendete Abkürzungen:
LWS = lumbale Wirbelsäule, BMD = bone mineral density,
i.v. = intravenös, s.c. = subkutan, BMI = body mass index
Historie:
Manuskript eingereicht: 24.11.2023
Angenommen nach Revision: 20.02.2024
Universitäre Klinik für Altersmedizin
Stadtspital Zürich Waid
Tièchestrasse 99
8037 Zürich
Sara.Tancredi@stadtspital.ch
Zentrum Alter und Mobilität
Universität Zürich
Gesundheitszentren für das Alter Stadt Zürich
Es bestehen keine Interessenkonflikte.
- Es liegen nur begrenzte Daten bezüglich einer medikamentösen Osteoporosetherapie bei Alters- und Pflegeheimbewohner/-innen vor.
- Für die Entscheidung, ob eine medikamentöse Therapie gestartet werden soll, sind mehrere individuelle Faktoren in Betracht zu ziehen.
- Die restliche Lebenserwartung und der Benefit einer medikamentösen Osteoporosetherapie sollten abgeschätzt werden.
- Die Dokumentation vom Datum verabreichter Osteoporosemedikamente und die strikte Einhaltung der Applikationstermine sind essenziell.
- Eine parenterale Intervalltherapie meist alle 6 oder 12 Monate ist üblicherweise wenig belastend, wobei Denosumab nicht ohne entsprechende Anschlusstherapie abgesetzt werden darf.
PRAXIS
- Vol. 113
- Ausgabe 4
- März 2024