Einleitung

Das Norovirus (Noro) ist ein enterisches Virus der Caliciviridae-Familie (1), das zu hohen Virusmengen im Stuhl, Erbrochenen und in der Umgebung führt und sehr leicht übertragen wird. Es kann zu teils grossen Ausbrüchen in «geschlossenen Umgebungen» wie Pflegeheimen, Spitälern und Kreuzfahrtschiffen kommen (Tab. 1). Hier möchten wir die für Spital und Praxis relevanten Konzepte zusammenfassen. Zu Noro gibt es empfehlenswerte Übersichtsartikel (2, 4–9), Guidelines (10–12) und gutes behördliches Infomaterial (13, 14). Für allgemeine Durchfall-Guidelines siehe 15, 16, 11.

Epidemiologie

Wie häufig ist Noro?

Die Angaben in Tab. 2 sind Schätzungen, denn die Dunkelziffer ist hoch, und in der Schweiz gibt es eine Meldepflicht nur bei «Häufungen». Noro ist offenbar häufiger als alle Fälle von Campylobacter, Salmonellen und Shigellen zusammengerechnet (17–19)!

Wie stecke ich mich an?

Noroviren infizieren nur Menschen und nicht Tiere oder Haustiere. Die Übertragung erfolgt meist (geschätzt 80 %) «direkt» von Mensch zu Mensch, über Erbrochenes oder Durchfall – sog. Schmierinfektion. Weniger häufig (geschätzt 20 %) ist die Ansteckung «indirekt», via kontaminierte Gegenstände/Oberflächen (13). Gemäss BAG sind Norobetroffene teils schon kurz vor Symptombeginn ansteckend (13).

Gibt es saisonale Häufungen?

Ja, teils mehr Übertragungen in der kalten Jahreszeit (14), entsprechend hiess Noro anfangs «winter vomiting disease» (3). Dies am ehesten wegen verminderter UV-Strahlung (antivirale Wirkung) (20, 21), tieferer Temperaturen, häufigeren Aufenthalts in Innenräumen und engeren Zusammenlebens als im Sommer. Interessant: Die Saisonalität ist in Gesundheitseinrichtungen besonders ausgeprägt (13, 9, 7).

Eine Norovirus-Infektion ist mühsam. Bin ich danach wenigstens immun?

Leider nein – es gibt verschiedene Norotypen, sie können mutieren, und man wird nur auf den Typ immun, den man gerade hatte. Die Immunität ist nicht lange anhaltend (13, 2, 7). Nach einem Noro-reichen Winter steigt die Bevölkerungsimmunität vorübergehend: Im Frühling gibt es oft weniger Fälle; aber selbst wer Noro hatte, kann leider schon im nächsten Sommer/Herbst wieder erkranken (2).

Wo kann ich mit dem Norovirus in Kontakt kommen?

Insbesondere dort, wo Menschen auf engem Raum zusammenkommen: Schulen, Schullager, Kasernen, aber auch Kreuzfahrtschiffe, Musikfestivals und in der Familie (22). In der Schweiz treten etwa 1/3 der Noroausbrüche in Alters- und Pflegeheimen und 1/4 in Spitälern auf (13).

Wer ist häufig betroffen?

Kinder unter 5 (5, 14), zudem Menschen über 70 und Immunsupprimierte.

Wie lange ist die Inkubationszeit?

Im Median 1.2 Tage (Bandbreite: 6–60 Stunden (13, 23, 5, 14), ähnlich wie bei Campylobacter und Salmonellen.

Ist Noro ein relevanter Keim bei Brechdurchfall auf Reisen?

Ja, 5–65 % der Reisedurchfälle (und > 90 % der Gastroenteritis-Ausbrüche auf Reisen [24]) sind auf Noro zurückzuführen (25). Wegen der kurzen Symptomdauer kommt es beim Reisen allerdings selten zur Labordiagnose (26). Ist Noro die Ursache, sind Reisende tendenziell kränker als bei einer Nicht-Noro-Ursache: Mehr als die Hälfte bleibt im Bett oder muss auf Aktivitäten verzichten (bei anderen Reisedurchfallerregern: < 20 %) (27).

Was ist mit Kreuzfahrten?

In den Medien gut bekannt sind teils grosse, hartnäckige Ausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen (28, 29, 26). Person-zu-Person-Ansteckungen (v. a. Zimmernachbar!) scheinen deutlich wichtiger als Ansteckungen via Essen oder Umgebung (30). Kreuzfahrten > 7 Tage sind riskanter als kürzere Reisen. Im Fall eines Norofalls auf einem Schiff wurde das individuelle Nororisiko auf ca. 7 % für Passagiere und 2 % für die Crew geschätzt (30).

Und bei Durchfall nach Restaurantbesuch?

Bei Ausbrüchen mit bekannter Ursache ist Noro die häufigste Ursache (knapp die Hälfte). Falls Abklärungen gemacht werden, fördern diese bei ca. 40 % einen kranken Restaurantmitarbeiter zutage (31). Gelegenheiten für Norokontamination gibt es leider viele, in der Produktion der rohen Zutaten, bei der Zubereitung oder via das servierbereite Essen (meist über kontaminierte Hände). Als besonders risikoreich gelten rohe Früchte, Gemüse, Austern und Fisch (32, 5, 33, 4).

Kann ich Noro im Schwimmbad kriegen?

Ja, am ehesten wegen Missachtung der Desinfektionsregeln (zu wenig Chlor, nicht optimaler pH-Wert, Personal hat zu viele andere Aufgaben). Hot Tubs bergen offenbar die grösste Gefahr. Chlor zersetzt sich in heissem, aufgewirbeltem Wasser besonders schnell und wird unwirksam. Und die Hot-Tub-Düsen können Aerosole verursachen, welche den Benutzer/-innen die Noroviren in Nase und Mund treiben (34). Daher liegt die empfohlene «freie» Chlorkonzentration bei 1 ppm in Pools, aber bei mind. 3 ppm in Hot Tubs (35). Diese Mengen von Chlor schützen besser gegen Bakterien (wie E. coli), leider ist Noro aber auch gegen relativ hohe Chlorkonzentrationen (bis zu 10 ppm) «resistent» (36, 37). Und auch beim Baden in Seen kann es zu teils grossen Noroausbrüchen kommen (38, 39).

Klinik

Kann ich Noro anhand der Symptome ­diagnostizieren?

Die klinische Unterscheidung von Noro und bakterieller Durchfallursache ist oft schwierig (5), auch wenn gewisse Autoren die klare Unterscheidung von viraler und bakterieller Gastroenteritis postulieren (13). An Symptomen werden bei Noro stark variierende Häufigkeiten berichtet: Erbrechen (25–80 % der Erkrankten), Durchfall (66–88 %), Bauchkrämpfe oder -schmerzen (4–83 %), Gliederschmerzen/Abgeschlagenheit (50 %) (40, 2, 41). Fieber und Leukozytose kommen je nach Quelle bei 2–4 % (41), bei knapp 20 % (40) oder bei 37–45 % vor (6).

Ist das Erbrechen bei Noro meist schwall- oder explosionsartig?

Das wird teils so erwähnt (13, 14, 42–44). Wir raten von voreiligen Diagnosen aufgrund eines einzigen Symptoms ab.

Ist der Durchfall bei Noro meist wässrig?

Ja, so wird das oft beschrieben. Die Stuhlfrequenz kann auch nur «moderat» sein (4–8 Stuhlgänge/24 Stunden). Nochmals: keine voreiligen Diagnosen. Blutiger Durchfall spricht klar gegen Noro (15, 16).

Gibt es einen typischen Verlauf?

Ja, meist wird man «kurz und heftig», selten lebensbedrohlich krank: Noro fängt oft abrupt an, mit starkem Krankheitsgefühl (13, 4, 43, 44), und dauert bei Gesunden oft nur 12–48 h (41). Gut zu wissen: Durchfall kann länger persistieren (v. a. bei Leuten über 65 [2, 14]), das Erbrechen hingegen dauert selten länger als 1–2 Tage (45). Erbrechen ist häufiger bei Kindern, Durchfall häufiger ­bei Erwachsenen (6).

Gibt es asymptomatische Infektionen?

Ja, etwa 4 % haben keine Symptome (je nach Untersuchung sind es 1–49 %!), Kinder offenbar häufiger als Erwachsene (41, 46). Wieso, ist unklar. Erwähnt werden individuelle immunologische/genetische Veranlagungen (13, 46, 47).

Sind asymptomatische Patienten ansteckend?

Interessant: Symptomatische und asymptomatische Patienten scheinen vergleichbare Virusmengen im Stuhl auszuscheiden und ähnlich lang ansteckend zu sein (46). Asymptomatische Patienten spielen so vermutlich eine wichtige Rolle bei der Transmission: Wer sich nicht krank fühlt, kommt nicht auf die Idee, der Arbeit im Food Bereich fernzubleiben oder Hygienemassnahmen gut zu befolgen (46).

Für wen kann Noro gefährlich sein?

Prinzipiell ist Noro selbstlimitiert und meist ohne nennenswerte Komplikationen – mit oder ohne ärztliche Intervention. Probleme treten v. a. bei sehr jungen (Säuglinge) und sehr alten Leuten auf, weil sie weniger gut trinken und so schneller zu Dehydratation neigen, bis hin zu Hospitalisationen wegen akuter Niereninsuffizienz, Stürzen, Synkopen und Elektrolytentgleisungen, vor allem Hypokaliämie und Hyponatriämie (48, 4).

Welche Rolle spielen Begleiterkrankungen?

Sie können zu schwereren Verläufen, mehr Komplikationen und längerer Symptomdauer führen (5, 33). Diuretika sind heikel, weil sie die Noro-bedingte Dehydratation verstärken. Bei gewissen Medikamenten (wie Tacrolimus) kann es zu toxischen Effekten kommen, wenn sie nicht an die (Noro-geschwächte) Nierenfunktion angepasst werden. Diabetiker sollen an die Sick-Day-Rules denken (49): SGLT2-Hemmer und Metformin bei «mehrfachem Durchfall oder Erbrechen» pausieren (um Keto- und Lactatazidose zu vermeiden) – erst wieder beginnen, wenn die Nahrungseinnahme 2 Tage gegeben ist und sich der Patient besser fühlt.

Hört mit dem Symptomende auch die Infektiosität auf?

Ein komplexes Problem mit pragmatischer Lösung
(siehe Tab. 3).

Gibt es Menschen, die von Noro nicht krank werden können?

Möglicherweise, im Zusammenhang mit Blutgruppenantigenen oder dem FUT2-Gen (50, 5, 4). Die Noroimmunität wird bis heute nicht gut verstanden, und die Entwicklung einer wirksamen Impfung bleibt schwierig (51).

Diagnostik

Eine Patientin ruft an, weil sie die ganze Nacht erbrechen musste. Soll ich auf Noro testen?

Nein. Das Wichtigste ist, weitere Ansteckungen (Praxispersonal!) zu vermeiden. Die Patientin soll daher zu Hause bleiben und nicht in die Praxis kommen. Rehydrierung machen, allenfalls Antiemetika. Norotestung falls Symptompersistenz oder Komplikationen.

Soll ich auf dem Notfall oder im Spital auf Noro testen?

Wegen der hohen Kontagiosität: grundsätzlich niederschwellig testen. Allgemein gilt bei akutem Durchfall: Stuhluntersuchung, v. a. bei schwerem Verlauf (Niereninsuffizienz, Synkope), Hospitalisation, Blut/Schleim im Stuhl (bakterielle Erreger suchen), Immunsuppression, wenn die Symptome > 7 Tage andauern und bei V. a. einen Ausbruch (15, 16). Falls Antibiotika oder Spitalaufenthalt in den letzten 3 Monaten: C. difficile suchen.

Ich betreue als Hausarzt ein Alters- und ­Pflegeheim. Nun haben dort in den letzten 4 Tagen 7 Bewohnerinnen Durchfall entwickelt, fast alle davon erbrechen auch.

Ist das ein Noroausbruch?

Vermutlich ja. Bei einer Häufung von Durchfallerkrankungen können die sog. Kaplan-Kriterien ziemlich genau die Norowahrscheinlichkeit voraussagen (Tab. 4) (2).

Wie soll ich auf Noro testen?

Goldstandard ist die PCR aus Stuhl oder Erbrochenem (4). Sie ist nicht ganz kostengünstig (119.7 Taxpunkte als Einzel-PCR und 47.7 TP als «zusätzlicher Keim» bei einer Multiplex-PCR) (52). Für die Durchführung der PCR ist es egal, wenn dem Stuhl noch Urin beigemischt wird (Pflege/MPA darauf hinweisen). Antigen-Schnelltests empfehlen wir nicht wegen beschränkter Sensitivität/Spezifität (14).

Wie viel Stuhl soll ich einschicken?

Nicht mehr, als das Labor verlangt: Häufig wird eine haselnussgrosse Stuhlprobe erwähnt (entspricht ca. 3–5 ml Stuhl), und geformte Stuhlproben werden verweigert (53). Falls keine Stuhlprobe möglich ist: Rektalabstrich abnehmen (daran sollte Stuhl sichtbar sein) (16).

Wann braucht es eine Blutentnahme (v. a. Natrium, Kalium und Kreatinin)?

Bei Fieber, blutigem Stuhl, schlechtem Allgemeinzustand inkl. Dehydratation (15, 16), vor allem bei Personen mit Risiko eines schweren Verlaufs, also vor allem Kinder, Schwangere, Senioren und Immunsupprimierte (14, 48, 4).

Behandlung

Gibt es eine Therapie?

Das Wichtigste ist Vorbeugung und Behandlung von Dehydratation: Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr (erst oral, nur im Notfall i.v.) (2). Antiemetika dürfen flankierend eingesetzt werden, sie ersetzen die Flüssigkeitszufuhr nicht (13, 4). Als Rehydrierung z. B. Elotrans Pulver (SL-Liste) oder Normolytoral Pulver rezeptieren. Einfacher: Die WHO-Trinklösung empfehlen: 4 Teelöffel Zucker, 3/4 Teelöffel Kochsalz, 1 Tasse Orangensaft in 1 Liter Wasser auflösen. Trinkziel: 40 ml Trinklösung pro Kilogramm Körpergewicht, d. h. bei 75 kg ca. 3 Liter pro Tag). Alternative zum Orangensaft: 2 Bananen essen (Kalium).

Schade ich meinem Patienten, wenn ich ­Loperamid verschreibe?

Anti-Motilitäts-Medikamente gelten als heikel bei Clos­tridium-difficile-Colitis (sehr seltene schwere Verläufe mit Darmatonie und toxischem Megakolon). Bei Noro ist Loperamid nicht eindeutig kontraindiziert (54, 55); gemäss Guidelines nicht > 8 mg/Tag und nicht > 48 h lang (15, 16).

Was ist mit Anti- und Probiotika?

Antibiotika sind nicht indiziert, weil wirkungslos – Antibiotika werden in den Guidelines bei akutem, wässrigem Durchfall ohne Reiseanamnese nicht empfohlen (15, 16). Probiotika (Bierhefe: Perenterol®, Enterokokken: Bioflorin®) dürfen aus Sicherheitsgründen nur bei immunkompetenten Personen eingesetzt werden. Die Guidelines empfehlen sie nicht oder weisen auf die schwachen Wirksamkeitsdaten hin (15, 16).

Präventionsmassnahmen in Haushalt, Praxis und Spital

Wie gehe ich in Praxis, Spital oder APH bei Verdacht auf Noro vor?

Die frühzeitige Erkennung ist entscheidend, um Ansteckungen zu verhindern: daran denken, niederschwellig testen und sofort präventiv isolieren, d. h. noch vor Resultaterhalt (Tab. 5) zum Schutz des Personals, bis klar ist, ob es Noro ist oder nicht. Zusätzlich wichtig: gute Informationen für Patienten und Angehörige.

Stecken Noropatienten den ganzen Haushalt an?

Nicht unbedingt. Ein erhöhtes Risiko einer Ansteckung besteht v. a. bei Kontakt mit Kleinkindern (def: Windeln) und bei Haushaltsgrösse > 3 Personen (grössere Haushalte = mehr Ansteckungen) (56). Wer Noro das allererste Mal hat, scheidet i. d. R. mehr Viren aus im Vergleich zur 2. oder 3. Ansteckung – diese Info ist allerdings meist nicht bekannt.

Wie schütze ich mich in Praxis und Spital vor Noro?

Die emfpohlene Vorgehensweise bei Verdacht auf Noro in Spital, Praxis, Alters- und Pflegeheim, Restaurant, Schule und Kita ist in Tab. 5 zusammengestellt.

Schützen mich chirurgische Masken gegen Noro?

Ja. Noro wird auch via virushaltige Tröpfchen übertragen, die beim Erbrechen in die Luft ausgestossen und am ehesten oral aufgenommen werden, oder gar über eingeatmete Aerosole (57–59, 14, 60, 61), v. a. in den ersten Stunden nach dem Erbrechen.

Welche Händedesinfektionsmittel schützen mich am effektivsten gegen eine Übertragung?

Eine der wichtigsten Massnahmen gegen Noro ist die Händedesinfektion (62, 63). Nicht alle Produkte inaktivieren Noroviren gleich gut: Das Mittel sollte mit dem Vermerk «begrenzt viruzid PLUS» oder «wirksam gegen Norovirus» bezeichnet sein (64, 65). Propanol-basierte Mittel (z. B. Sterillium®, Skinman Soft®) sind wirksam. Bei Ethanol-basierten Mitteln (z. B. desderman care®) steigt die Norowirksamkeit mit zunehmendem Ethanolgehalt: 95 % Ethanol ist Noro-wirksamer als 70 % (4). Zunehmender Alkoholgehalt kann aber auf verminderte Akzeptanz des Produkts beim Personal stossen.

Welche Flächendesinfektionsmittel sind bei Noro empfohlen?

Am besten eignen sich «sauerstoffaktive» Desinfektionsmittel, aldehydhaltige Mittel sowie Produkte auf Chlorbasis. Wichtig ist auch hier die Bezeichnung «begrenzt viruzid PLUS». Empfehlenswert sind mit Desinfektionsmittel vorgetränkte Tücher (z. B. Bacillol® 30 Sensitive Tissues, Bacillol® AF Tissues, Bacillol® Tissues, Bacillol® Wipes, Mikrobac® Virucidal Tissues, Kohrsolin® FF Tissues, ­mikrozid® universal wipes, mikrozid® universal wipes green line), Konzentrate (z. B. Dismozon® plus, Mikrobac® forte, Kohrsolin® FF) und andere Produkte (z. B. Meliseptol® New Formula, Meliseptol® rapid).

Danksagung
Die Autorenschaft bedankt sich bei PD Dr. Esther Künzli (Swiss Tropical and Public Health Institute, Basel) und Dr. Léna Dietrich (Inselspital Bern) für die kritische Durchsicht des Manuskripts.