Anamnese und Befunde

Eine 39-jährige gesunde Ärztin verbrachte die Sommerferien in einer Glarner Berghütte. Um ca. 14 Uhr trat sie barfuss auf eine Kreuzotter, welche sie in den rechten Fuss biss. Zehn Minuten nach Desinfektion, Hochlagerung und Kühlung des rechten Fusses verspürte die Patientin plötzlich, ohne zu hyperventilieren, Kribbelparästhesien an allen Fingern und ein Engegefühl im Hals. Anschliessend machte sich die Patientin mit ihrer Familie so schnell wie möglich mit dem Auto auf den Weg in Richtung Tal. Als Handyempfang zur Verfügung stand, wurde um 14.26 Uhr die Flugrettung alarmiert, etwa 15 Minuten später landete der Helikopter bei der Patientin. Der Patientin ging es zunehmend schlechter: Die Kehle fühlte sich geschwollen an, sie konnte kaum noch schlucken und klagte über Übelkeit und Erbrechen.

Der Flugrettung (45 Minuten nach Biss) präsentierte sich die Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit einem Blutdruck von 109/55 mmHg und einer Tachykardie von 111/min. Die Sauerstoffsättigung unter Raumluft lag bei 91 % mit normaler Atemfrequenz. Die Patientin hatte geschwollene Lippen und ein leicht geschwollenes Gaumensegel mit zunehmender Dysphagie. Es zeigte sich eine deutliche Schwellung an der Schlangenbissstelle, und die Patientin klagte über Bauchkrämpfe mit wiederholtem Erbrechen. Der GCS lag bei 15.

Notfallmassnahmen

Die Patientin erhielt 0.5 mg Adrenalin i.m. und eine Adrenalininhalation mit 10 Liter Sauerstoff pro Minute. Es ­wurde ihr eine kristalloide Lösung inklusive 2 mg Clemastin, 125 mg Methylprednisolon und 4 mg Ondansetron intravenös gegeben. Zunächst besserten sich die Beschwerden leicht, anschliessend kam es jedoch während der Bergung und dem Flugtransport zu einer deutlichen Zustandsverschlechterung mit rezidivierendem Erbrechen, Bradykardie, schwach palpablem peripheren Puls, Hypotonie, Dyspnoe und zeitweiser Somnolenz. Unter repetitiver in­travenöser und intramuskulärer Adrenalingabe war die Patientin kardiopulmonal stabil, sodass bei suffizienter Atmung auf eine Intubation verzichtet werden konnte und die Übergabe, knapp 90 Minuten nach Biss, im Schockraum eines Zentrumsspitals erfolgte.

Klinischer Verlauf im Spital

Im Schockraum des Zentrumsspitals wurde unverzüglich 200 mg ViperaTab, ein für die Kreuzotter spezifisches europäisches Antivenin, intravenös verabreicht. Da im selben Spital zwei Wochen zuvor ein ähnliches Ereignis behandelt wurde, war das Spitalpersonal auf den aktuellen Fall gut vorbereitet. Die Patientin wurde zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt. Dort waren sowohl das Angioödem der Lippen und des Gaumensegels als auch das Larynxödem regredient bei stets unauffälligem kardiopulmonalen Status, sodass die Patientin am nächsten Tag auf die chirurgische Bettenstation verlegt wurde. Die Schwellung um die Bissstelle (zwei dezent sichtbare Bissmarken im Abstand von 1 cm) hinter dem Innenknöchel breitete sich jedoch im weiteren Verlauf vom Fuss, Unterschenkel über den gesamten rechten Oberschenkel aus (Abb. 1). Aufgrund eines drohenden Kompartmentsyndroms mit massiven Schmerzen erfolgte eine engmaschige Überwachung mit abschwellender und erweiterter analgetischer Therapie mittels Metamizol, Paracetamol, Ibuprofen und Tapentadol. Weitere Dosen des Antidotes wurden nicht verabreicht. Trotz ausgeprägter Schwellung des rechten Beines verbunden mit starken Schmerzen entwickelte sich kein Kompartmentsyndrom, sodass sich eine Fasziotomie erübrigte. Die Patientin wurde nach 4 Tagen in schmerzkompensiertem und ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen.

Klinischer Verlauf nach dem Spital

Anfangs besserten sich durch konsequentes Hochlagern und Schonung die rechtsseitigen Beinschmerzen leicht, so- dass die Analgesie reduziert wurde. Im weiteren Verlauf entwickelte sich jedoch ein ausgedehntes und schmerzhaftes Hämatom am rechten Bein (Abb. 2). Eine Woche nach Schlangenbiss litt die Patientin zusätzlich unter stechenden Oberbauchschmerzen rechts und breiigem Stuhlgang. Ausserdem klagte sie über Müdigkeit mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Appetitlosigkeit. Wegen zunehmend immobilisierenden Beinschmerzen rechts und Angst vor einer Infektion stellte sie sich eine Woche nach Schlangenbiss auf der Notfallstation des lokalen Spitals vor. Es konnte laborchemisch (Tab. 1) eine Infektion ausgeschlossen werden, und die Basisanalgesie (Metamizol, Paracetamol und Ibuprofen) wurde mit Oxycodonhydrochlorid-Lösung ergänzt. Eine leichte Hepatopathie mit laborchemisch erhöhten Leberwerten und sonografisch minimaler Flüssigkeitskollektion im Morison-Pouch verursachte am ehesten die rechtsseitigen Oberbauchschmerzen. Im Verlauf normalisierten sich die Leberwerte wieder. Die allgemeine Müdigkeit und Kraftlosigkeit konnten auf eine normo­chrome, normozytäre Anämie, am ehesten aufgrund des ausgedehnten Beinhämatoms, zurückgeführt werden. Auch nach 6 Wochen war bei persistierendem Beinödem rechts tagsüber noch eine Kompressionstherapie notwendig (Abb. 3). Die gesamte Rekonvaleszenz mit vollständiger Genesung dauerte 3 Monate.

Kommentar

In der Schweiz leben neben sechs ungiftigen Natternarten auch zwei giftige Vipernarten, die Kreuzotter (Vipera berus) und die Aspisviper (Vipera aspis) (1). In unserem Fall wurde die Patientin von einer Kreuzotter mit typischer X-Zeichnung am Hinterkopf (Abb. 4) gebissen (Abb. 5) (2). Die Kreuzotter ist in der Schweiz v.a. in den Kantonen Glarus und Graubünden zwischen 1600 und 2700 m ü. M. heimisch (2). Die Aspisviper hingegen kommt insbesondere in den Glarner Alpen nicht vor (2).

Schlangenbisse in der Schweiz geschehen v.a. in den Sommermonaten, was einerseits auf die 4- bis 7-monatige Winterruhe der Schlangen und andererseits auf die im Sommer vermehrte Freizeitaktivität in der Natur zurückzuführen ist (1, 2, 3). Einheimische Giftschlangen in der Schweiz attackieren Menschen nie, sondern beissen, wie in unserem Fallbeispiel, lediglich in Notwehr (1, 2, 3). Durch Tragen von gutem Schuhwerk wäre dieser Schlangenbiss vermeidbar gewesen, da die Giftzähne (3–5 mm lang) einheimischer Vipern Schuhleder kaum überwinden können (1, 4). Die Mehrheit der Schlangenbisse sind an der Hand (70 %) oder am Fuss (13 %) lokalisiert (1, 3). Zwischen 1997 und 2018 wurden der Stiftung Tox Info Suisse durchschnittlich 21 Fälle pro Jahr gemeldet (1). Gemäss den jährlich erscheinenden Schlangenbissstatistiken von Tox Info Suisse wurde zwischen 2018 und 2022 eine Inzidenzverdoppelung (durchschnittlich 42 Bisse pro Jahr) registriert, deren Gründe spekulativ (Freizeitaktivität, vermehrter Beizug von Tox Info Suisse) bleiben (5).

Die biologische Schlangengiftwirkung besteht primär darin, die Beute zu immobilisieren und zu verdauen (2). Das Gift der im vorliegenden Fall involvierten Kreuzotter enthält vor allem proteolytische, hämolytische und zytotoxische Enzyme (1, 2). Die Giftmenge und deren Zusammensetzung sind bei Giftschlangenbissen variabel, weshalb sich auch die Vergiftungssymptomatik im Einzelfall stark unterscheiden kann (6). Grundsätzlich werden lokale und systemische Vergiftungssymptome unterschieden. Die lokalen Symptome sind am häufigsten: Schmerzen, Schwellung, Rötung, seltener Hämorrhagien, Lymphadenopathie, Parästhesien, Nekrosen oder ein Kompartmentsyndrom (1). Bei den systemischen Reaktionen treten häufig gas­trointestinale Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall) auf. Gelegentlich (unter 10 %) kommt es zu kardiopulmonalen (Tachykardie, Hypotonie bis Schock, Dyspnoe) oder neurologischen (Somnolenz, Schwindel, Sehstörung, Kopfschmerzen) Symptomen (1, 4). Schwere anaphylaktoide Schockreaktionen zeigen sich nur selten (3.2 %) (1). Laborchemische Veränderungen (Gerinnungsstörung, Leukozytose, Thrombozytopenie, Anämie, Hepatopathie, Niereninsuffizienz, metabolische Acidose) sind sehr variabel, wobei Leukozytose und Thrombopenie, aber auch eine erhöhte INR und erniedrigtes Fibrinogen als prognostische Indikatoren für schwere Verläufe dienen können (1, 3, 4, 7). Vipernbisse lassen sich in vier Schweregrade einteilen (Tab. 2) (8): Die Vergiftungen durch einheimische Schlangen verlaufen in ca. 50 % asymptomatisch (8 %) bis leicht (43 %) und in 50 % mittelschwer (36 %) bis schwer (13 %) (1).

Der letzte Todesfall nach einheimischem Schlangenbiss in der Schweiz wurde 1961 registriert (1). In unserem Fall erfolgten einerseits eine rasch einsetzende, potenziell lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktion auf das Schlangengift (Schwellung der Lippen und des Gaumensegels, Parästhesien, Schwindel und beginnende Somnolenz, schwere gastrointestinale Beschwerden mit rezidivierendem Erbrechen, Übelkeit und starken Bauchschmerzen sowie kardiopulmonale Symptome mit zunächst therapierefraktärer Hypotonie und Dyspnoe) und andererseits lokal ein ausgeprägtes, die Rekonvaleszenzzeit stark verlängerndes hämorrhagisches Ödem des gesamten rechten Beines mit potenzieller Gefahr eines Kompartmentsyndroms. Die massive Hämorrhagie kann entweder durch nicht erkannte Gerinnungsstörungen (vgl. Laborbefunde), am ehesten jedoch durch eine direkte enzymatische Wirkung des Schlangengifts auf das subkutane Gewebe und Endothel der Gefässe erklärt werden (4). Wie bei unserer Patientin treten schwere, potenziell lebensbedrohliche Symptome üblicherweise sehr rasch nach dem Schlangenbiss auf (3). Es ist deshalb entscheidend, dass ein Schlangenbissopfer auch bei scheinbar leichter Vergiftung schnellstmöglich notfallmedizinisch versorgt wird.

Präventive Massnahmen sind gutes Schuhwerk tragen, Schlangen nicht anfassen oder belästigen und Rastplätze im Freien vor der Benutzung auf Schlangen absuchen (Schlangen verkriechen sich gern unter Steinen, Holzstössen und Büschen) (4).
Sollte es trotzdem zu einem Schlangenbiss kommen, sind folgende präklinische Massnahmen sinnvoll (4):
– Ruhe bewahren, d.h., Panik und überstürzte Massnahmen vermeiden
– Einschränkung von physischer Aktivität, damit die Giftverteilung nicht beschleunigt und der Kreislauf nicht zusätzlich belastet wird
– Die Bissstelle soll desinfiziert und ruhig gestellt sowie Schmuck an der betroffenen Extremität entfernt werden. Das Abbinden der betroffenen Extremität ist obsolet.
– Sofortige notfallärztliche Betreuung in die Wege leiten.

Ein Ödem an der Bissstelle entwickelt sich innert 2 Stunden nach Biss und erreicht die maximale Ausdehnung nach 48 bis 72 Stunden (4). Die meisten schweren Vergiftungen gehen mit rasch einsetzenden systemischen Symptomen einher, sodass in der Regel 6 Stunden nach Biss keine neuen relevanten systemischen Beschwerden mehr auftreten (4). Es gibt jedoch auch Fallberichte aus Italien und Frankreich, bei welchen nach zuvor leichter bis mittelschwerer Symptomatik erst 14 Stunden nach Biss bedeutsame neurotoxische Beschwerden (Blepharoptosis, Diplopie) auftraten (9). Vor diesem Hintergrund wird eine medizinische Überwachung bei asymptomatischen Patienten für mindestens 6 Stunden empfohlen, bei symptomatischen (bereits ab Grad 1) Patienten idealerweise für 24 Stunden (1, 4). Sowohl die therapeutischen Massnahmen als auch die Überwachungszeit richten sich nach dem Schweregrad der Vergiftung und den auftretenden Symptomen (4). In unserem Fall waren primär notfallmedizinische Massnahmen zum Erhalt der Vitalfunktionen notwendig. Die früh nachweisbare Leukozytose und metabolische Acidose bei unserer Patientin sprachen neben den ausgeprägten lokalen und systemischen Symptomen für eine schwere Vergiftung, weshalb die rasche spezifische Antivenintherapie indiziert war. Die Indikation zur Antiveningabe besteht grundsätzlich bei allen schweren Vergiftungen (Grad 3), aber auch bei mittelschweren Vergiftungen (Grad 2) mit Anzeichen einer beginnenden schweren Vergiftung (Tab. 3) (4). Zwischen 1997 und 2018 erhielten rund 20 % der Viperbissopfer in der Schweiz ein Antivenin mit jeweils gutem Ansprechen (1).

Von den Total 219 Patienten entwickelten 7 Patienten (3.2 %) nach der Antivenintherapie eine schwere anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion (1). Diese Angst vor schwerwiegenden Folgen war der Hauptgrund für eine sehr restriktive Anwendung der Antivenintherapie in der Vergangenheit (3). Unter anderem hat 1995 eine Kasuistik, in der nach heutigen Empfehlungen eindeutig eine damals nicht durchgeführte Antivenintherapie indiziert gewesen wäre, zum Paradigmenwechsel in Richtung der heutigen proaktiven Antiveninempfehlungen geführt (3). Zusätzlich sind in der Schweiz die aktuellen Antivenine aus gereinigten F(ab)2-Antikörperfragmenten aus dem Serum von Pferden oder Schafen weniger allergen und haben eine längere Halbwertszeit als frühere Antivenine (3). In der Schweiz kann die Ärzteschaft die nötigen Antivenine über die bei ANTIVENIN-CH aufgeführten Zentren jederzeit beziehen. Trotz Antiveningabe klagte unsere Patientin über eine ausgeprägte Schwellung mit starken anhaltenden Schmerzen des gesamten rechten Beines, sodass ein Kompartmentsyndrom drohte. Meistens ist das Ödem nach einem Schlangenbiss jedoch subkutan und nicht in einem Faszien-Kompartment lokalisiert (10). Es besteht deshalb nur sehr selten die Indikation für eine Fasziotomie. Vor Durchführung einer Fasziotomie sollte einerseits das Kompartmentsyndrom mit einer intrakompartimentellen Druckmessung verifiziert werden und andererseits zunächst eine wiederholte Antiveningabe erfolgen (10, 11, 12). Die Hospitalisationszeit nach einheimischem Schlangenbiss dauert durchschnittlich zwei Tage (0–12 Tage) und korreliert mit dem Schweregrad der Vergiftung (1).

Die Rekonvaleszenzzeit ist ebenfalls abhängig von der Ausprägung der lokalen und systemischen Symptome. Unter der Annahme eines weiter wirksamen lokalen Giftdepots wäre in unserem Fall eine wiederholte Antiveningabe durchaus indiziert gewesen und hätte möglicherweise die zusätzliche Opiatgabe zur Basisanalgesie mittels Metamizol, Paracetamol und Ibuprofen erspart sowie die prolongierte Rekonvaleszenzzeit von 3 Monaten deutlich verkürzt (11). Unsere Patientin hatte einen komplizierten Verlauf mit ausgeprägtem hämorrhagischen Ödem des gesamten rechten Beines und fast 3 Wochen anhaltenden immobilisierenden Schmerzen. Die Schmerzen waren so stark, dass klinisch eine sekundäre Weichteilinfektion vermutet wurde. In der Regel kommt es jedoch nicht zu einem Weichteilinfekt, sodass eine antibiotische Therapie nicht indiziert ist (3). Zudem zeigte die Patientin eine symptomatische Blutungsanämie mit Halbierung des ursprünglich gemessenen Hämoglobinwertes innert einer Woche. Die laborchemisch festgestellte Hepatopathie mit Oberbauchschmerzen rechts und sonografisch minimaler perihepatischer Flüssigkeitskollektion war differenzialdiagnostisch am ehesten multifaktoriell bedingt: toxisch durch das Schlangengift, sekundär durch die anaphylaktoide Reaktion, medikamentös-toxisch durch das Antivenin und die Analgetika.

Dieser Fall zeigt, wie notwendig angemessenes Verhalten nach einem Biss durch eine einheimische Giftschlange ist, damit die seltenen, aber potenziell lebensbedrohlichen Folgen schwerer Vergiftungen vermieden werden.