Dank gewissenhafter Abklärung in der hausärztlichen Sprechstunde und Zuweisung zu einer zielführenden Diagnostik konnte der gutartige Thoraxtumor einer kurativen Resektion zugeführt werden. Obwohl die radiologischen und laborchemischen Untersuchungen die gutartige Entität eines reifen Teratoms bei einem jungen, postpubertalen Mann hochwahrscheinlich machten, ist die Klinik meist unspezifisch und erlaubt keine Zuordnung, sodass auch hier die histo-pathologische Aufarbeitung und Resektion zwingend notwendig waren. Dies, um die diagnostische Sicherheit über die Dignität zu erhalten und die leitlinien- und zeitgerechte Therapie zu ermöglichen.
Schlüsselwörter: Benigner Lungentumor, Teratom, Keimzelltumor, interdisziplinäre Zusammenarbeit, leitliniengerechte Therapie

Fallvorstellung

Ein 39-jähriger, nichtrauchender Mann mit einer 2-wöchigen Anamnese von zunächst in den Nacken ausstrahlenden Schulterschmerzen und im Verlauf sich verlagernder Schmerzprojektion in den vorderen oberen Brustbereich links sowie leichter Einschränkung bei vertieftem Atmen wurde initial hausärztlich abgeklärt. Bei klinisch gutem Allgemeinzustand zeigten sich auskultatorisch wenig Rasselgeräusche im linken Unterfeld und im konventionellen Thorax-Röntgenbild (Abb. 1 und 2) eine grosse Raumforderung im vorderen, linksseitigen Mediastinum. Laborchemisch fanden sich ein leicht erhöhtes CRP (33 mg/l) ohne Leukozytose sowie eine leicht erhöhte Blutsenkung.
In diesem Fall konnte bereits aus der Tumorlokalisation im vorderen Mediastinum die radiologische Differenzialdiagnose in diesem Bereich auf die 5T: teratoma, thymoma, thyroidea, terrible lymphoma, tortuous vessels) eingegrenzt werden (Tabelle 1).
Durch den Pneumologen wurde zudem sonografisch die normale Zwerchfellbeweglichkeit und lungenfunktionell die leichte Restriktion ausgewiesen. Im CT Thorax (Abb. 3 und 4) fand sich ein Tumor mit elf Zentimetern Durchmesser im vorderen oberen und linksseitigen Mediastinum ohne Hinweis auf Infiltration, ohne Lymphadenopathie, Arrosion der Rippen oder Osteolysen, jedoch mit Nachweis von Fettanteilen und Verknöcherungen. In der Zusammenschau der Befunde wurde der Verdacht auf ein Teratom gestellt. Das Labor ergab weiterhin leicht erhöhte Entzündungsparameter, aber Normwerte für die Tumormarker Beta-HCG und das Alpha-Fetoprotein.
Nach Zuweisung an die Thoraxchirurgie wurde mittels anterolateraler Thorakotomie links eine Tumorektomie (Abb. 5) mit R0-Resektion durchgeführt und histologisch Keimblätter bestätigt (Abb. 6 und 7). Gemäss Tumorboardbeschluss erfolgte die klinische und CT-Verlaufskontrolle nach sechs Monaten. Dort zeigte sich klinisch die Remission der thorakalen Beschwerden und eine Verbesserung der respiratorischen Einschränkung. Computertomografisch fand sich ein regelrechter postoperativer Situs ohne Hinweise für ein Lokalrezidiv oder Metastasen.

Diskussion

Teratom

Das Teratom als häufigster Keimzelltumor und verantwortlich für 7–9 % der Mediastinaltumoren ist im Kindesalter meist gutartig. Die Symptomatik ist meist unspezifisch und bleibt durch das langsame Wachstum oft lange aus. Unspezifische Symptome sind thorakale Schmerzen, Husten, Dyspnoe oder Heiserkeit, wobei ein Drittel der Patientinnen und Patienten asymptomatisch bleibt. Weitere Symptomatik kann sich aufgrund des Grössenwachstums als obere Einflusstauung, Horner-Symptomatik oder Pneumothorax manifestieren. Bei Tumorruptur finden sich teils Pleuraergüsse, eine akute Mediastinitis, ein Empyem oder eine Perikardtamponade. Im Fall einer Fistelbildung mit der Trachea können gar Teratombestandteile (Haare, Talgmaterial) abgehustet werden. Auch Pankreasgewebe ist oft enthalten und kann über einen Hyperinsulinismus eine Hypoglykämie bewirken. Die Tumormarker sind nicht erhöht [2]. Die radiologischen Eigenschaften erlauben oft eine zuverlässige präoperative Diagnose. Eine Resektion sollte aufgrund des potenziellen Entartungsrisikos und der möglichen Beeinträchtigung naheliegender Strukturen immer erfolgen. Obwohl reife Teratome (ausdifferenzierte Gewebselemente) in der Regel benigne sind, können diese gerade bei erwachsenen Männern (bei Frauen 95 % reife Teratome, bei Männern häufiger unreife Teratome) entarten und metastasieren. Eine histologische Untersuchung ist zur Unterscheidung zwischen reaktiven, gutartigen und reifen Teratomen versus unreifen Teratomen mit Metastasierungspotenzial unerlässlich. Es besteht eine altersabhängige Wahrscheinlichkeit der Dignität, und auch wenn im Kindesalter meist noch benigne Befunde auftreten, kann postpubertal eine Malignität vorliegen und im Erwachsenenalter muss auch eine Metastasierung ausgeschlossen werden.
Teratome enthalten Gewebe aus mindestens zwei Keimblättern (Ekto-, Meso- oder Endoderm) und die reifen Teratome ausdifferenziertes Gewebe (Haut, Hautanhangsgebilde, Bronchial- oder Gastrointestinalschleimhaut, Hirngewebe, glatte Muskulatur, Fettgewebe, Pankreasgewebe). Unreife Teratome enthalten unreifes Gewebe. Ein monodermales Teratom (Dermoidzyste) ist selten.
Immunhistochemisch sind embryonale Stammzellmarker (z.B. OCT3/4 (octamer binding transcription factor), SALL4 (Sal-like protein 4), LIN28 (Lin-28 homolog A) negativ, wobei je nach Gewebe typische Immunmarker vorhanden sein können.
Unterschiede zu den anderen Keimzelltumoren sind: das zeitliche Auftreten sowohl prä- als auch postpubertal, die Tatsache, dass auch postpubertale Frauen betroffen sein können, der fehlende Nachweis des bei Keimelltumoren häufig gefundenen Isochromosoms 12p und die Möglichkeit einer kurativen Resektion bei Vorliegen eines reifen Teratoms.
Gemäss S3-Leitlinie [3] ist bei histologisch eindeutig reifem Teratom und normwertigen Serumtumormarkern die Resektion, bei erhöhten Tumormarkern jedoch analog zu den gonadalen Keimzelltumoren die Cisplatin-basierte Polychemotherapie mit folgender Residualtumorresektion (RTR) indiziert.

Primordiale Keimzellen

Primordialzellen (= PGC primordial germ cells, Urkeimzellen) sind die Vorläufer der Keimzellen (= Gameten, Geschlechtszellen, Spermien oder Eizellen). Unter Abfaltung des Embryos sowie chemotaktischer Reize wandern sie amöboid von der Dottersackwand über die Gastrointestinalwand und das dorsale Mesenterium zur Genitalleiste [4]. Die Genitalleisten entwickeln sich zu Keimdrüsen/Gonaden (Hoden, Ovar). Teratome entstehen in der 4.–6. Woche der Embryogenese im Mediastinum, aber auch in anderen Lokalisationen durch versprengte Primordialzellen auf ihrem Weg aus dem Dottersack (Abb. 8 und 9).

Keimzelltumoren

Entsprechend der Wanderung der Primordialzellen finden sich Keimzelltumoren [5] ausserhalb der Gonaden am häufigsten im Mediastinum und sind zu etwa einem Fünftel für Mediastinaltumoren verantwortlich [2]. Histologisch werden Seminome (ausgehend von Spermatogonien: Stammzellen im Keimepithel des Hodens) von den nicht-seminomatösen Keimzelltumoren (Embryonales Karzinom, Teratom, Dottersacktumor, Chrorionkarzinom: hier häufig Mischformen) unterschieden. Bei Männern manifestieren sich Keimzelltumoren zu 95 % in den Hoden und circa 5 % extragonadal. Gemäss Leitlinien [3] unterscheiden sich Seminome und Nichtseminome wesentlich im Risikoprofil, der Therapie sowie der Nachsorge, und wichtige prognostische Faktoren konnten detektiert werden. Die konsequente Einhaltung der stadiengerechten Therapiekonzepte verspricht eine bis 90 %-ige Heilungschance. Eine Assoziation mediastinaler Keimzelltumoren mit somatischen Karzinomen und des mediastinalen Dottersacktumors mit hämatologischen Neoplasien (z.B. Myelodysplasien, Leukämien) ist zudem bekannt.
Die anatomische und altersabhängige Zuordnung kann die Differenzialdiagnose erheblich eingrenzen (z.B. präpubertale Kinder: mediastinale Teratome und Dottersacktumoren. Postpubertale Frauen: meist gutartige reife Teratome. Postpubertale Männer: gonadale Keimzelltumoren).
Auch eine immunhistochemische Subtypisierung wird der Pathologe zur korrekten Zuordnung und zum Staging der Keimzelltumoren vornehmen, was relevanten Einfluss auf die leitliniengerechte Behandlung und Prognose hat.

Benigne Thorax- und Lungentumoren

Unter den meist radiologisch/zufallsbefundlich entdeckten Lungenrundherden finden sich nach Resektion und pathologischer Aufarbeitung ca. 50 % gutartige Befunde. Die inzidentellen Lungenrundherde (Röntgen, CT) sind oft wenig symptomatisch. Radiologisch benigne, aber keineswegs verlässliche Zeichen sind die glatte Oberfläche, eine Stielbildung, ein erhöhter Kalkanteil, ein Fettgewebsanteil, ein stabiler Verlauf über die Zeit sowie das Fehlen von Retraktion, Spikulae, Gefässnachweis oder dickwandigen Zysten.
Unter den Karzinomen aber hat das Lungenkarzinom [6] mittlerweile die höchste Mortalität [7], wobei auch Nie-Raucher (< 100 Zigaretten auf Lebenszeit) zu rund 25 % betroffen sind. Entsprechend bedürfen solide und subsolide, solitäre (Tabelle 2) oder multiple Lungenrundherde mindestens ab sechs Millimeter im Durchmesser [8] gemäss Risikoeinschätzung einer mindestens leitliniengerechten Beobachtung oder histologischen Sicherung [9].
Als Differenzialdiagnose zum Bronchuskarzinom muss an eine pulmonale Metastase, eine chronische Pneumonie oder auch einen benignen Lungentumor gedacht werden. Benigne Lungentumoren gehen von Bronchien oder Lungenparenchym aus, und es fehlt eine Destruktion, Invasion oder Metastasierung [5, 11]. Unter den eigentlichen Lungentumoren sind die benignen leider selten und nur für zirca 1–3 % verantwortlich.
Histologisch erfolgt die Einteilung der benignen Lungentumoren nach dem Ursprungsgewebe (epithelial: Papillome, Adenome. Mesenchymal: v.a. Chondrome. Mischformen und nicht zuordenbare Tumoren), wovon das Hamartom am häufigsten ist. Diagnostisch ist die minimalinvasive Thoraxchirurgie das Mittel der Wahl. Ein abweichendes Vorgehen ist nur bei Grössenkonstanz über zwei Jahre, sehr kleinem Durchmesser und sichergestellter Verlaufsbeobachtung mittels CT Thorax gerechtfertigt.
Bezüglich Procedere wird entschieden über eine Kontrolluntersuchung versus Resektion (interventionell, thorakoskopisch, chirurgisch offen). Obwohl zystische Läsionen radiologisch eher benignen Befunden entsprechen, muss beachtet werden, dass auch Tumoren und Lymphome zystisch degenerieren können (z.B. Thymom, M. Hodgkin/ Lymphome, Keimzelltumoren, neurogene Tumoren, mediastinale Lymphknotenmetastasen).
Generell stellt die seltene Entität eines gutartigen Lungentumors eine nicht weniger grosse Herausforderung dar hinsichtlich Abgrenzung zu malignen Befunden und bezüglich Behandlungsmanagement. Allein schon ein Grössenwachstum mit Kompression oder Verlagerungen benachbarter Strukturen kann eine diagnostische und ggf. kurative Resektion notwendig machen.