Résumé: La visite à domicile occupe une place importante dans la pratique médicale en Suisse et contribue à limiter le recours aux centres d’ urgences. Afin d’ assurer une prestation de qualité, le contenu de la trousse d’ urgence doit être adapté à la pratique à domicile : suffisant pour faire face à diverses s ituations cliniques sans être excessif pour rester transportable. Nous proposons ici un contenu de la trousse d’ urgence actualisé, ciblé sur les moyens nécessaires au diagnostic et au traitement. Nous distinguons les éléments de base des moyens complémentaires qui permettent d’ étendre la prise en charge, en particulier dans des régions ne disposant pas de moyens sanitaires de proximité.
Mots-clés: Visite à domicile – Trousse d’ urgence – Médecine de premier recours – Urgences

1. Introduction

La visite médicale à domicile (VAD) est couramment pratiquée et contribue à limiter le recours aux services d’  urgences (1, 2). Une étude dans le canton de Vaud a montré que les VAD représentent environ 2.5% des consultations médicales, s’ adressent principalement aux personnes de plus de 65 ans et constituent pour 20% des consultations urgentes (3). Environ 70% des VAD sont réalisées en raison d’ une mobilité réduite des patients (4). Les problématiques musculo-squelettiques, circulatoires, respiratoires, neurologiques et psychiatriques sont les plus rencontrées (5).
En raison du vieillissement de la population et des stratégies favorisant le maintien des personnes âgées à domicile, les VAD devraient garder une place importante dans l’ activité des médecins de premier recours, voire se développer, comme en témoigne l’ apparition récente en Suisse romande d’ entreprises spécialisées dans les visites médicales à domicile («Docadom» à Lausanne, «Médecins à domicile» ou «Médecins Genève» à Genève, «SOSmed» sur la Côte, «Médecins du Léman» sur la Riviera et le Chablais, etc.).
Afin d’ assurer une prestation de qualité, le contenu de la trousse d’ urgence utilisée lors des VAD doit être suffisant pour faire face à des situations cliniques diverses. Certains éléments peuvent être mutualisés avec l’ équipement du cabinet, en particulier pour le matériel onéreux. Il n’ existe pas de recommandation validée dans la littérature du contenu de la trousse d’ urgence, cependant quelques publications (6,7,8) ont émis des propositions.
Cet article est une proposition actualisée du contenu de la trousse d’ urgence médicale, basée sur la littérature lorsqu’ elle existe, avec un contenu de base qui peut être complété par des dispositifs et traitements supplémentaires, en fonction du type et du lieu de la pratique (gardes domiciliaires, région plus excentrée, etc.) et de l’ expérience des médecins.

2. Outils diagnostics

2.1.1 Outils de bases

La trousse d’ urgence devrait comprendre des outils diagnostics de bases, listés dans le tableau 1.

2.1.2 Appareil à électrocardiogramme (ECG)

Un appareil à ECG est utile pour diagnostiquer une pathologie cardiaque. Il existe de nombreux modèles portables convenant pour un double usage au cabinet et pour les VAD. En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA), un ECG devrait être fait dans les 10 minutes après le premier contact médical, idéalement déjà en préhospitalier, pour détecter un infarctus de type STEMI et activer une filière de prise en charge rapide. En cas d’ infarctus de type non STEMI ou d’ angor instable, l’ ECG peut être normal et ne permet pas d’ exclure un SCA (9).

2.1.3 Appareil à ultrasons

Le développement de l’ échographie clinique au lit du malade pour les médecins de premier recours, ou point-of-care ultrasound (POCUS), l’ apparition d’ appareils ultraportables à prix abordables, et la possibilité de facturer l’ examen une fois la formation certifiée, rend cet outil intéressant dans le contexte des VAD. Soulignons qu’ une formation complète est indispensable afin de réaliser et interpréter correctement les images*. L‘utilité du POCUS est démontrée avec une forte évidence pour la recherche d’ une thrombose veineuse profonde, l’ évaluation d’ une dyspnée aiguë, la distinction d’ une dermo-hypodermite ou d’ un abcès, et avec une évidence modérée pour rechercher des signes de colique néphrétique (hydronéphrose, calcul) ou de cholécystite (10). Il est également utile pour mettre en évidence une rétention urinaire aiguë. Le POCUS a ainsi le potentiel d’ étendre les possibilités diagnostiques, de réduire l’ incertitude et d’ administrer un traitement plus ciblé.

2.2 Tests biologiques

Les analyses de type «point-of-care» (POC) se développent et sont en partie réalisables au domicile des patients. Les plus fréquemment utilisées sont la mesure de la glycémie, le stix urinaire ou encore les tests antigéniques à SARS-Cov2, les strepto-Tests et éventuellement l’ INR. L’ utilisation de tests POC plus avancés devient possible grâce à l’ apparition de dispositifs portables fournissant des résultats en quelques minutes et peut s’ avérer utile pour des situations urgentes ou des VAD en dehors des heures ouvrables (11). À titre d’ exemple, plusieurs examens sont intéressants, comme la mesure de la CRP pour limiter le recours aux antibiotiques lors d’ infection des voies aériennes dans le contexte ambulatoire (12), la mesure des D-dimères pour exclure une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire (13) et la mesure de la créatinine pour guider le dosage d’ un traitement. Cependant les études décrivant ces tests ont été faites majoritairement dans un contexte de consultation au cabinet ou à l’ hôpital et ne sont pas formellement validées pour les VAD. La mesure de troponine ultra-sensible de type POC («POC hs-Troponin») pourrait également s’ avérer utile à domicile, mais le cadre de son utilisation doit également être précisé et validé par des études portant sur ce type de population.

3. Therapeutiques

3.1 Pharmacologiques (Tableau 2)

Les traitements recommandés ci-après concernent les situations les plus à même d’ être rencontrées lors de consultations urgentes à domicile. Nous avons sélectionné des médicaments pouvant être conservés à température ambiante (les fabricants spécifient généralement une température comprise entre 15 et 25°C). La trousse devra être conservée en général dans un lieu sec et à l’ abri de la lumière. Pour garantir la qualité des médicaments, il faudra éviter de la laisser pour une durée prolongée dans une voiture, où la température peut atteindre des valeurs extrêmes. La liste distingue les éléments de base de ceux nécessitant une expérience et des connaissances spécifiques ou utiles selon le contexte de la pratique. L’ inclusion de médicaments chers est à faire selon le contexte de la pratique et de la probabilité de leur usage.

3.1.1 Antalgie

Les douleurs légères peuvent être traitées par du para­cétamol ou un AINS. En cas de douleurs modérées, le paracétamol et un AINS peuvent être combinés, et un opioïde faible ajouté (tramadol ou codéine). Les douleurs sévères nécessitent un opioïde. La voie d’ administration se fera selon la configuration et le degré de douleur, et le choix de la molécule selon les compétences du médecin et les caractéristiques du patient (14). Une administration paren­térale d’ opioïde nécessite une surveillance, en raison du risque de dépression respiratoire ou d’ autres effets secon­dai­res. Elle s’ avérera utile en cas de soins palliatifs ou dans l’ attente d’ un transfert hospitalier. Son utilisation nécessite de disposer d’ un antidote (naloxone).

3.1.2 Cardiovasculaire

En cas de suspicion de SCA, il est recommandé d’ administrer 150 à 300mg d’ aspirine PO sous forme non gastro-résistante (ou 75 à 250 mg IV), avec un probable bénéfice sur la mor­talité d’ une administration précoce en préhospitalier (9,15). En cas d’ allergie, une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg PO) peut être administrée (16). Une double anti-agré­gation n’ est pas recommandée avant la coronaro­graphie (9). Un traitement par nitré est utile en cas de douleurs thoraci­ques d’ origine ischémique.
En cas de crise hypertensive (sans atteinte d’ organe), la ten­sion peut être abaissée – en évitant une chute brusque – en ajustant le traitement habituel et par l’ ajout d’ une molé­cule. Nous proposons la nifédipine retard (17). L’ insuffisance car­dia­que symptomatique nécessite un traitement par diu­ré­tique, IV ou PO, et des dérivés nitrés en cas d’ œdème aigu des poumons (18). En cas de tachyarythmie (fibrillation auri­cu­laire, extra­systoles symptomatiques), nous proposons un béta-bloqueur, sous réserve d’ une insuffisance cardiaque asso­ciée.
En cas de survenue d’ un arrêt cardio-respiratoire (ACR), la priorité reste le Basic Life Support (BLS) comprenant la ré­animation cardio-pulmonaire (massage cardiaque et venti­la­tion) et la défibrillation. La poursuite de la réanimation im­pliquera l’ administration d’ adrénaline et en cas de rythme choquable résistant à la défibrillation, de l’ amiodarone. Dans la plupart des situations, ce traitement pourra probablement attendre l’ arrivée de l’ ambulance et/ou du SMUR.
En cas de probabilité pré-test intermédiaire ou élevée d’ une embolie pulmonaire, une anticoagulation thérapeutique dev­rait être débutée en attendant les résultats de tests diagnos­tiques (19). En cas de délai supérieur à 4 heures pour obtenir les D-dimères ou obtenir un ultrason des membres inférieurs pour rechercher une thrombose veineuse profonde, une anti­­coagulation thérapeutique devrait être débutée (20). Nous proposons le fondaparinux 7.5mg en inj. sc qui s’ admi­nistre 1x/j et convient pour les poids de 50 à 100 kg.

3.1.3 Respiratoire

En cas d’ exacerbation d’ asthme légère à modérée, il est re­commandé d’ administrer 4-10 push (400-1000 mcg) de salbutamol en aérosol doseur, si possible avec une chambre d’ inhalation, aux 20 minutes sur la première heure , à adapter selon la réponse par la suite, d’augmenter la dose du traitement de fond et d’administrer de la prednisone 20 à 40mg PO. En cas de péjoration ou d’ exacer­bation sévère, de l’ ipratropium bromide devrait être ajouté en attendant une hospitalisation urgente (21). L’exacerbation légère à modérée de BPCO doit être traitée par bêta-agoniste à courte durée d’action ± associée à de l’ipratropium bromide, en maintenant le traitement de fond, d’une corticothérapie de 5 jours par prednisone 40mg en cas de sévérité, et d’une antibiothérapie en cas de suspicion d’infection associée (22).
En cas de désaturation en oxygène, une oxygénothérapie est souvent nécessaire et impliquera une réflexion sur un éven­tuel transfert en milieu hospitalier, mais les avantages et inconvénients du transfert doivent être bien mesurés, en particulier pour les patients en EMS. En raison du coût élevé d’ un appareil d’ oxygénothérapie (plusieurs milliers de francs pour un concentrateur portable), nous ne proposons pas cet équipement dans la trousse. Il pourra toutefois être envisagé selon le type de pratique et la probabilité d’ occur­rence d’ ur­gences vitales.

3.1.4 Anaphylaxie

En cas d’ anaphylaxie avec atteinte cardiovasculaire ou respiratoire, il est primordial d’ administrer précocement de l’ adrénaline IM (sur la face antéro-latérale de la cuisse) à une dose de 0.5mg à répéter au besoin après 5 minutes. En cas d’ angioœdème ou d’ atteinte cutanée uniquement, un traitement anti-histaminique s’ avère généralement suffi­sant (23). Les glucocorticoïdes sont souvent utilisés dans le but de réduire le risque de réaction biphasique, mais il n’ ex­iste pas d’ évidence de leur efficacité et leur admini­stration systématique n’ est plus recommandée (24).

3.1.5 Métabolique

En cas d’ hypoglycémie chez une personne diabétique, le traitement repose sur l’ administration de glucose 15-20g PO suivie d’ une collation ou un repas. Si l’ administration PO n’ est pas possible, le traitement implique l’ admini­stra­tion de glucose 20-25g IV ou de glucagon 1mg SC ou IM (25). En cas d’ hypo­gly­cémie et de suspicion de déficit en thia­mine ou de syndrome de Gayet-Wernicke avéré, la correc­tion immédiate de l’ hypo­gly­cémie est prioritaire et la substitution en thiamine peut être faite dans un second temps, dans les plus brefs délais (26).

3.1.6 Digestif

En cas de symptomatologie digestive, nous proposons comme antiémétique la dompéridone (ne pas administrer en cas d’ hypo­kaliémie probable ou de QT long en raison du risque de prolongation du QT), comme anti-diarrhéique le lopéramide, comme antispasmodique la butylscopalamine, et comme inhibiteur de la pompe à proton le lansoprazole. Il convient de disposer également de l’ équipement pour pou­voir effectuer un lavement.

3.1.7 Neuropsychiatrique

Nous proposons comme traitement antiépileptique, admini­strable de manière IV ou IM, le midazolam, dont une formu­lation intra-nasale proposée par certaines pharmacies peut également être utile. Le diazépam est une alternative, mais le délai d’ atteinte du pic de concentration des formes IM et IN est plus long (27). Le lorazepam en solution injectable doit se con­server au frigo et n’ est donc pas adapté à une trousse d’ urgence. La dystonie aiguë secondaire à un traitement avec propriétés anti-dopaminergique (typiquement un neurolep­tique) néces­site l’ administration d’ un anticholinergique, tel que le bipéri­dène (Akineton®) en PO ou IV (28).
En cas d’ agitation aiguë, si les mesures non pharmacologiques ont échoué, un traitement par benzodiazépine (p.e. lorazépam 2.5mg en PO, midazolam en IM ou IV) ou antipsychotique peut être nécessaire. L’ olanzapine présente moins de risque d’ allongement du QT et de troubles extrapyramidaux que les neuroleptiques de 1ère génération. Cependant l’ halopéridol, un antipsychotique de 1ère génération, a l’ avantage d’ un coût bien moindre (29). Les benzodiazépines seront utiles égale­ment en cas d’ anxiété.

3.1.8 Infectiologie

Nous proposons des antibiotiques pour un traitement empi­rique des infections courantes susceptibles d’ être prises en charge de manière ambulatoire selon les recommandations de la Société Suisse d’ Infectiologie (30). Le traitement devra être adapté selon les résultats microbiologiques lorsqu’ ils ont été réalisés.
Nous proposons la nitrofurantoïne pour l’ infection urinaire simple. Pour l’ infection urinaire sans fièvre chez l’ homme (ne pouvant attendre les résultats d’ une culture), ou la pyélon­éphrite chez la femme, nous proposons, après prélèvement microbiologique d’ urine, la ciprofloxacine (à noter que la Food and Drug Administration a émis un «Boxed Warning» en raison du risque de tendinopathie). Pour la prostatite, la ceftriaxone est actuellement recommandée en IV, l’ alternative orale étant la ciprofloxacine, après culture également. Nous proposons la co-amoxicilline pour une pneumonie traitée ambulatoirement chez un patient avec des comorbidités, et en cas d’ allergie aux pénicillines, une quinolone telle que la lévofloxacine. La SSI n’ a pas publié de recommandation sur la dermo-hypodermite, mais la co-amoxicilline couvrira les germes fréquemment responsables. La ceftriaxone peut com­pléter la trousse pour être administrée en IM ou IV en cas de suspicion de méningite avec une méningococcémie ou en présence d’ un état de choc (31).

3.1.9 Toxicologie

Vu le recours fréquent aux opiacées, nous recommandons d’ avoir à disposition son antidote, la naloxone. L’ antidote aux benzodiazépines, le flumazénil, peut être utile en cas de mono-intoxication, mais il existe un risque de crise d’ épi­lepsie s’ il est utilisé notamment lors d’ une poly-intoxi­cation, d’ une dépen­dance aux benzodiazépines ou d’ une épilepsie sous-jacente. Concernant les autres in­toxi­cations, la prise en charge con­sistera essentiellement en un traite­ment de soutien en attente d’ un transfert en milieu hos­pitalier.

3.1.10 Divers

Des poches de cristalloïdes (sodium chlorure 0.9% 500ml ou Ringer-Lactate 500ml) seront utiles comme solution de remplissage, des fioles de NaCl 0.9% pour le rinçage des voies veineuses, une solution désinfectante cutanée pour la désin­fection des plaies et petits gestes, une solution an­esthé­sique locale en cas de suture et du gel anesthésiant pour la pose de sonde vésicale. L’ acide tranexamique peut être utile en appli­cation locale pour une hémostase.

3.2 Matériel

3.2.1 Base

Du matériel de base sera nécessaire dans toutes les trousses et est listé dans le tableau 3. Le matériel plus avancé dépendra du contexte de la pratique et de l’ expérience du médecin. Un embout atomiseur pour application de médicament par voie intra-nasale (Mucosal Atomization Device) peut-être utile pour l’ administration d’ un sédatif ou anti-épileptique (p.e. midazolam).

3.2.2 Cardio-respiratoire

Une canule nasopharyngée (Wendel) ou une canule oro­­pharyngée (Guedel) (illustration 1) permettent de maintenir les voies aériennes perméables en cas de trouble de l’ état de conscience. Un masque de poche et un insufflateur sont utiles en cas de réanimation. En cas de recours à des bron­chodilatateurs dans un contexte de dyspnée aiguë, il est recommandé d’ utiliser une chambre d’ inhalation.

Bien que l’ ACR d’ un patient soit un évènement rare au cabinet des médecins (32), les médecins de premier recours sont potentiellement exposés à une population à risque. La pratique d’ une réanimation cardio-pulmonaire par les médecins de premiers recours améliore les chances de survie des patients (33) et la défibrillation effectuée par les témoins d’ un ACR avec un rythme choquable hors hôpital améliore la survie avec un bon status neurologique par rapport à la défibrillation effectuée par les services de secours, et ce dès un délai de 4 minutes entre l’ appel des secours et leur arrivée (34). S’ équiper d’ un défibrillateur peut être pertinent pour un cabinet plus à risque d’ urgence vitale (région reculée, pro­cédure à risque, cabinet de groupe), et être approprié lors des gardes domiciliaires, surtout pour des gardes réali­sées sans triage téléphonique en amont, en zone difficile d’ accès pour des moyens d’ urgence pré-hospitalier, ou en zone de faible densité de défibrillateur externe automatique disponibles. Des consultations en milieu carcéral ou dans des postes de police exposent à un risque également un peu plus important.

3.2.3 Traumatologie

Il peut être utile de réaliser une petite suture au domicile du patient, afin d’ éviter le recours à un service d’ urgence. La colle tissulaire peut remplacer une suture en cas de petite plaie, linéaire, propre et sans tension (35). En cas d’ hémorragie externe, des compresses hémostatiques (de type Tabotamp ou Quik Clot) peuvent être utiles. Si des situations de poly­traumatisme peuvent être rencontrées (médicalisation de rencontres sportives par exemple), une attelle provisoire, une ceinture pelvienne ou encore un tourniquet seront utiles. Un collier cervical peut être utile mais la pertinence de son utilisation dans ce contexte reste débattue (36).

3.2.4 Divers

Nous proposons d’ avoir à disposition de quoi poser une voie veineuse périphérique, administrer une perfusion et mettre en place une sonde vésicale en cas de rétention urinaire. Selon le contexte local, en cas de décès avec présence d’ un pacemaker, il peut être nécessaire de disposer de l’ équipe­ment pour l’ extraire et réaliser une suture.

4. Administratif

Le tableau 4 liste une proposition de matériel et contenu administratif. En cas de décès, les formulaires d’ attestation de décès sont indispensables.

5. Conclusions

Le contenu de la trousse d’ urgence devrait contenir du matériel diagnostique et thérapeutique de base, à compléter par du matériel plus complet, en fonction du contexte dans lequel se fait la pratique et de l’ expérience du médecin. Un équipement plus exhaustif permettra de répondre à davantage de situations et d’ éviter potentiellement des transferts dans des structures médicales, en particulier pour des patients âgés à domicile ou en EMS.
L’ utilisation de l’ utrasonographie portable peut permettre d’ étendre les possibilités diagnostiques et de mieux cibler le traitement. Le développement de tests Point-of-Care réalisables en quelques minutes sur des appareils portatifs est intéressant et mérite d’ être réévalué régulièrement. L’ intégration d’ un défibrillateur dans l’ équipement permet de réaliser une réanimation en cas d’ arrêt cardio-circulatoire et augmente les chances de survie avec un bon état neurologique en cas de rythme défibrillable. Ce type de dispositif peut être pertinent selon le type de pratique ou l’ éloignement des services de secours préhospitaliers.

* https://sgum-ssum.ch/faehigkeitsausweise/#FA_POCUS

Remerciements :
Nous remercions la Dre Simona Agostini-Ferrier et Mme Véronique Kälin de la pharmacie d’ Unisanté pour leur relecture et leur aide à la réalisation de la liste des médicaments.

Abréviations :
ACR arrêt cardio-respiratoire
ECG électrocardiogramme
IM intra-musculaire
INR International normalized ratio
IV intra-veineux
PO per os
POC Point Of Care
POCUS Point Of Care Ultrasound
RCP réanimation cardio-pulmonaire
SC sous-cutané
SCA syndrome coronarien aigu
VAD visite à domicile

Historie :
Manuscrit soumis: 25.01.2024
Accepté après revision: 11.03.2024