Das Delir ist in nahezu allen Fachbereichen im Krankenhaus anzutreffen. Die Prävalenz variiert zwischen 20 und 40 % auf internistischen und chirurgischen Bettenstationen und über 50–60 % in der Palliativmedizin und auf Intensivstationen. Das Delir ist charakterisiert durch eine Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung sowie kognitive Störung mit akutem Auftreten und fluktuierendem Verlauf. Menschen mit Delir haben schlechtere klinische Ergebnisse, unter anderem eine höhere Mortalität und Pflegebedürftigkeit nach Entlassung. In dieser Übersicht werden zunächst die klinischen und pathophysiologischen Grundlagen des Delirs aufgearbeitet. Im Anschluss erfolgt eine ausführliche Darstellung individueller Risikoprofile anhand einer prospektiven spitalweiten Kohortenstudie (Delir-Path), die am Universitätsspital Zürich durchgeführt wurde. Danach erfolgen ein kurzes Update zu Diagnose und Management des Delirs und abschliessend ein Ausblick, wie Neurophysiologie und Blut-Biomarker künftig die Delirversorgung ergänzen können.

Einführung

Das Delir ist das häufigste neuropsychiatrische Syndrom bei hospitalisierten Personen [1]. Die Häufigkeit hängt von der untersuchten Spitalpopulation ab. Sie liegt auf internistischen und chirurgischen Bettenstationen bei 20–40 % [2, 3] und bei über 50–60 % in der Palliativmedizin [4] und auf Intensivstationen [5]. Klinisch zeigen sich akut und im Verlauf fluktuierende Störungen kognitiver Funktionen und neuropsychologische Defizite (Kasten 1) [6, 7]. Zum Delir führen ein oder meistens mehrere medizinische Auslöser, auch Präzipitationsfaktoren genannt. Systemische Trigger-Faktoren, zum Beispiel eine Sepsis oder Leberfunktionsstörung, oder eine primär hirnorganische Ursache, zum Beispiel ein Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma, führen zu einer Kaskade an pathophysiologischen Prozessen im Gehirn. Ein Delir kann auch post-operativ auftreten und muss gegenüber anderen post-operativen neurokognitiven Störungen abgegrenzt werden (hierzu zählen z.B. die verzögerte neurokognitive Erholung und die postoperative kognitive Dysfunktion) [8, 9]. Der Begriff Delir ist zunächst eine Sammelbezeichnung für ein neuropsychiatrisches Syndrom. Zur Vereinheitlichung der Begriffe wird von der Nutzung anderer, früher geläufiger Bezeichnungen, wie z.B. akute organische Psychose oder Durchgangssyndrom, abgeraten [10]. Die Manifestation bei unterschiedlichsten Ursachen und in verschiedenen Fachdisziplinen hat zur Herausbildung einiger krankheitsspezifischer Bezeichnungen für das Delir geführt, z.B. hepatische und metabolische [11], oder septische Enzephalopathie [12]. Diese Herangehensweise unterstreicht die naheliegende Annahme, dass unterschiedliche pathophysiologische Prozesse zum Delir führen und unterschied­liche Behandlungsmöglichkeiten existieren, führt aber auch dazu, dass Personen mit ähnlicher neuropsychiatrischer Symptomatik in den inzwischen verfügbaren grossen Delirstudien bislang keine Berücksichtigung fanden. Wichtig ist die Beachtung der Delirkriterien nach DSM-5, da es akute kognitive Störungen gibt, die die Kriterien nicht erfüllen [13]. Eine Übersicht über die pathophysiologischen Prozesse, auch Endotypen genannt, wird in Kasten 2 gegeben [14]. All diese Mechanismen führen zu einer Systemintegrationsstörung und einer Desorganisation neuronaler Netzwerke [3]. Menschen mit Delir haben unabhängig von der Grunderkrankung und demo­grafischen Faktoren eine erhöhte kurz- und mittelfristige Mortalität und Pflegebedürftigkeit nach Spitalaustritt [15, 16, 17]. Viele Patientinnen und Patienten, aber auch ihre Angehörigen und Pflegepersonen, erinnern das Delir als traumatische Erfahrung [18]. Ausserdem ist das Delir unter anderem aufgrund des hohen Pflegeaufwandes, ­verlängerter Aufenthaltsdauer, medizinischer Komplika­tionen und hoher post-stationärer Pflegebedürftigkeit mit hohen Kosten verbunden [19, 20]. Im Rahmen dieser Übersicht kann nicht näher auf die Besonderheiten des Delirs in der Pädiatrie eingegangen werden, hierzu sei auf entsprechende Übersichten verwiesen [21, 22].

Risikofaktoren des Delirs

Es gibt mehrere Möglichkeiten, die Risikofaktoren für das Delir einzuteilen. Eine Möglichkeit ist die Einteilung nach modifizierbaren und nicht modifizierbaren Faktoren, eine andere nach pharmakologischen und nicht pharmakologischen Faktoren. Im Folgenden soll jedoch näher auf die Unterteilung nach prädisponierenden (Anfälligkeit) und präzipitierenden (Auslöser) Faktoren eingegangen werden. Ein lange etabliertes Delir-Prädiktionsmodell beschreibt das Verhältnis dieser Faktoren [23]: Bei hoher ­Prädisposition reicht ein relativ schwacher Auslöser aus, wohingegen bei niedriger Prädisposition ein schwerwiegender vorhanden sein muss (Abb. 1). Das am weitesten verbreitete Risikoprofil allgemein hospitalisierter Personen umfasst fortgeschrittenes Lebensalter, vorbestehende Demenz, reduzierter funktioneller Status (z.B. Seh-/Hör­störung und Immobili­tät) bei multiplen Komorbiditäten und Polypharmazie [24]. Zwischen der Demenz und dem Delir besteht eine bidirektionale Beziehung: Menschen mit Demenz haben ein erhöhtes Risiko für ein Delir und Menschen mit Delir haben ein erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln [25, 26]. Es ist hervorzuheben, dass die pathologischen Begleiterscheinungen im Rahmen geriatrischer Syndrome ausschlaggebend sind und nicht das Alter allein [27, 28]. In einer prospektiven Kohortenstudie am Universitätsspital Zürich wurden Risikoprofile von Patientinnen und Patienten mit Delir in über 30 Fachabteilungen untersucht (Delir-Path) [29]. Die Prävalenz variierte zwischen den betreuenden chirurgischen und medizinischen Fachabteilungen und erreichte die höchsten Zahlen auf den Intensivstationen (Abb. 2) [30]. Je nach Fachabteilung konnten individuelle Risikoprofile herausgearbeitet werden. Bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten konnte dabei ein Krankheits-spezifisches Profil gefunden werden, bei dem vor allem die Schlaganfallschwere, die Art des Schlaganfalls und das Auftreten epileptischer Anfälle die Wahrscheinlichkeit für ein Delir erhöht ist [19]. Auf der neurologischen Bettenstation waren hingegen ein höheres ­Lebensalter (≥ 65 Jahre), epileptische Anfälle und ein reduzierter funktioneller Status entscheidend für das Risiko, ein Delir zu entwickeln [31]. In der Neurochirurgie waren eine reduzierte kognitive Reserve durch Schlaganfallvorgeschichte und Herzinsuffizienz bei gleichzeitigem Vorhandensein von Schädel-Hirn-Trauma und intrakranieller Blutung unter den relevantesten Risikofaktoren [32]. In der Neurochirurgie zeigten sich auch spezifisch chirurgische Faktoren, die zu einer Erhöhung des Delirrisikos ­führen, wie mehrere Eingriffe, künstliche Beatmung und Bedarf einer intensivmedizinischen Behandlung als Risikofaktoren. Im Kontrast hierzu ergab sich auf der kardiologischen Bettenstation ein typisch geriatrisches Risikoprofil mit Demenz, funktioneller Behinderung und höherem Lebensalter, bei geringerer Relevanz der kardiologischen Grunderkrankung [33]. Zuletzt ist von den Bettenstationen auch die Kohorte der Hepatologie und Gastroenterologie zu erwähnen, bei der sich besonders deutlich zeigte, dass auch junge Patientinnen und Patienten bei einem entsprechend starken auslösenden Faktoren ein Delir entwickeln können, etwa bei akutem Nierenver­sagen oder eine Leberfunktionsstörung [34]. Eine grosse und wichtige Untergruppe von Patientinnen und Patienten entwickelt bei der Behandlung auf der Intensivstation ein Delir [35]. Zusätzlich zu den bereits genannten allgemeinen Risikofaktoren sind bei Intensivpatientinnen und -patienten besonders sedierende Medikation, maschinelle Beatmung und akute metabolische Störungen hervorzuheben. Im Delir-Path konnte gezeigt werden, dass der Anteil von Patientinnen und Patienten unter 65 Jahren mit Delir auf den Intensivstationen besonders hoch ist (70 bis über 80 %) [36].

Diagnose und Verlaufsbeurteilung des Delirs

Der Goldstandard zur Diagnose ist die ärztliche Unter­suchung mit Prüfung der Diagnosekriterien nach DSM-5 [7]. Es existieren über 50 verschiedene Assessment-Instrumente zur Erkennung des Delirs mit jeweils individuellen methodischen Stärken und Schwächen [10]. Es gibt keine Allround-Skala, die für alle Patientenpopulationen und Einrichtungen gleichermassen geeignet ist. Eine systematische Übersicht hat sechs Instrumente als besonders hochwertig beurteilt (Kasten 3a): Confusion Assessment Method-Severity Score (CAM), Confusional State Examination (CSE), Delirium-O-Meter (D-O-Meter), Delirium Observation Scale (DOS), Delirium Rating Scale (DRS), and Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) [37]. Auch der 4-«A»-Test (4AT), eine relativ neue Skala, ist aufgrund der schnellen Durchführbarkeit und einfachen Anwendung besonders vielversprechend (Kasten 3b) [38]. Es werden zunehmend Skalen entwickelt, die auch die Perspektive der Angehörigen einbeziehen, z.B. der Family CAM (FAM-CAM) [39]. Es ist zu beachten, dass die Skalen sich auf unterschiedliche Versionen des DSM beziehen, der DOS z.B. auf DSM-IV, der CAM hingegen auf DSM-III-Kriterien und die Detektionsraten daher variieren können [40]. Die Nützlichkeit einer Skala hängt dabei vom Setting (z.B. Besonderheiten in der Intensivmedizin, bei Menschen mit Demenz und bei Alkohol-Entzug) und von spezifischen Anforderungen ab (z.B. Einschätzung motorischer Subtyp und Schweregrad). Für die Intensivstation wird zur Erhöhung der richtig-positiv erkannten Fälle ein kombiniertes Assessment des Bewusstseins, z.B. mit Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) und CAM-ICU und Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) empfohlen [5, 41]. Bei Personen mit Demenz ist die Differenzialdiagnose eines zusätzlich bestehenden Delirs besonders herausfordernd. Von den verfügbaren Beurteilungsinstrumenten zeigte der CAM eine hohe Spezifität (96–100 %) und moderate Sensitivität (77 %) [42]. Die klinische Präsentation des Delirs lässt sich in verschiedene motorische Subtypen einteilen. Beschrieben werden der hyperaktive, hypoaktive, gemischt hyperaktiv-hypoaktive Subtyp und das Delir ohne spezifischen motorischen Subtyp [43]. Zudem werden Extremformen der motorischen Subtypen als «kataton gehemmt» oder «kataton übererregt» bezeichnet [3]. Einige Skalen, z.B. die Delirium Motor Subtype Scale (DMSS)-4 [44], erlauben die Zuordnung zu einem motorischen Subtyp.

Delir-Management

Das erste Ziel ist die Prävention des Delirs. Hierzu müssen Risikopatientinnen und -patienten identifiziert ­werden, wozu die individuellen Risikoprofile dienen. Praktisch ­helfen dabei routinemässige Screenings bei Spitaleintritt, frühzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln, adäquate Schmerztherapie und die Vermeidung delirauslösender Substanzen [45, 46]. Derzeit gibt es keine Evidenz für eine routinemässige pharmakologische Delirprävention mit Haloperidol oder atypischen Neuroleptika [46, 47]. Wenn das Delir eingetreten ist, steht an erster Stelle die Suche nach einer oder mehreren behandelbaren Ursachen mittels klinischer Untersuchung und Zusatz­diagnostik (Kasten 4). Parallel ist frühzeitig ein nicht-pharmakologisches Delirmanagement mit Multi-Komponenten-Programm indiziert [48]. Hierzu gehören Reorientierung, das Einsetzen fester Bezugspflege, Einbinden der Angehörigen, falls möglich Ausschleichen/Absetzen delirbegünstigender Medikamente (z.B. Anticholinergika) und adäquate Schmerzkontrolle [49, 50]. Auf der Intensivstation hat sich das ABCDEF-Schema bewährt [51]: «Assessment» für die Behandlung von Schmerz, «Breathing» steht für Aufwach- und Spontanatmungsversuche, «Choice» steht für die gezielte delirreduzierende Analgosedation, «Delirium»-Manage­ment wie bereits ausgeführt, «Early» steht für Frühmobilisation und «Family» für das Einbeziehen und Stärken von Familie und anderen Bezugspersonen. Hinsichtlich sedierender Medikation gibt es Evidenz für einen Vorteil durch Einsatz von Dexmedetomidin in spezifischen Situationen, z.B. bei Personen mit erschwerter ­Extubation [52]. Auch nach Eintreten eines Delirs gibt es keine Belege für den routinemässigen Einsatz von sedierender oder antipsychotischer Medikation zur Verkürzung der Delirdauer oder Verringerung des Delir-Schweregrades [52, 53]. Je nach Auslöser des Delirs sollte eine spezifische Therapie eingeleitet werden. So unterscheidet sich das Management des Alkohol- und Opiat-Entzugsdelirs deutlich vom Management anderer Delirunterformen [54]. Insbesondere der Einsatz von Benzodiazepinen beim Alkoholentzugsdelir sollte hervorgehoben werden, weil dieser bei anderen Delirursachen aufgrund seiner potenziell delir­verstärkenden Wirkung nicht allgemein empfohlen wird [55, 56, 57]. Der Einsatz von Antipsychotika beim Delir sollte unter anderem bei starker Agitation, Angst, Eigen- und Fremdgefährdung erwogen werden [58].

Ausblick: Neurophysiologie und Biomarker

In diesem Abschnitt soll eine Auswahl an neuen Studien zur Neurophysiologie und Blut-Biomarkern des Delirs vorgestellt werden. Die neurophysiologischen Erkenntnisse können helfen, die Pathophysiologie des Delirs besser zu verstehen [59]. Das EEG hilft routinemässig in der Differenzialdiagnostik bei der Frage nach epileptischer Akti­vität. Darüber hinaus ist das EEG, auch kombiniert mit ­anderen neurophysiologischen Techniken, z.B. der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), eine vielversprechende Option zur Delirerkennung, Risikoeinschätzung und Verlaufsbeurteilung. In einer kardiochirurgischen Kohorte konnte gezeigt werden, dass die relative frontoparietale Delta-Aktivität bei Personen mit Delir höher ist als bei Personen ohne Delir [60]. Bei intubiert-beatmeten
Patientinnen und Patienten, bei denen die Delir-Erkennung besonderes herausfordernd ist, kann die Kombination verschiedener EEG-Parameter (u.a. Delta- und hochfrequente Beta-Variabilität) zur Unterscheidung zwischen Koma und (hypoaktivem) Delir helfen [61]. Auch zur Unterscheidung zwischen Patienten mit Demenz und Patienten mit Demenz und Delir gibt es Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen des EEGs [62, 63]. Mittels kombinierter Anwendung von TMS und EEG wurden Eigenschaften kortikaler Netzwerke gefunden, die bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines Delirs im Verlauf assoziiert sind [64]. Ein weiteres Forschungsfeld ist die EEG-gesteuerte Narkosetiefe zur Reduktion des postoperativen Delirs. Auch wenn hierzu inzwischen grosse randomisiert-kont­roll­­ierte Studien durchgeführt wurden [65, 66], wird der Zusatz­nutzen für die Delir-Prävention noch kontrovers diskutiert [67].
Zuletzt seien noch die aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Blut-Biomarker vorgestellt. Diese Biomarker haben den Zweck, bei der Diagnose, der Prognose und Verlaufsbeurteilung des Delirs zu unterstützen und sind dank der einfachen wiederholten Materialgewinnung von grossem Interesse. Die meiste Evidenz findet sich zu Interleukin-6 (IL-6), C-reaktivem Protein (CRP) und Kortisol, wobei die meisten Studien diese Marker bei Personen ohne Demenz oder andere neuropsychiatrische Komorbiditäten untersuchten [68]. Die meisten Studien zu IL-6 wurden in chirurgischen Kohorten durchgeführt und zeigten zum Teil eine positive Assoziation zwischen dem Vorhandensein eines Delirs und der Höhe von IL-6. Auch ein Zusammenhang zwischen der Höhe des CRP und dem Auftreten eines Delirs wurde in manchen Studien festgestellt. Bislang zeigten sich für die genannten und auch die übrigen untersuchten Marker inkonsistente Befunde und somit keine überzeugende Evidenz für eine Anwendung in der klinischen Routine. Eine Herausforderung dieser Studien sind die häufig zum Delir parallel anzutreffenden Störvariablen wie systemische Inflammation, kognitive Dysfunktion und Trauma. Ein vielversprechender neuerer Biomarker ist das Leichtketten-Neurofilament (Neurofilament light chain, NfL). Bei NfL handelt es sich um ein neuronales zytoplasmatisches Protein, das vor allem in grossen myelinisierten Axonen exprimiert wird und bei neurologischen Erkrankungen im Serum erhöht sein kann als Ausdruck von Neurotoxizität [69]. In einer chirurgischen Kohorte zeigte sich, dass erhöhtes NfL mit dem Delir-Schweregrad assoziiert war, auch nach Adjustierung der Höhe inflammatorischer Marker [70]. In einer weiteren chirurgischen Kohorte wurde eine Assoziation zwischen präoperativ erhöhtem NfL und einer höheren Wahrscheinlichkeit für ein postopera­tives Delir gezeigt [71]. In zwei Studien mit Intensivpatientinnen und -patienten (eine davon bei an COVID-19-Erkrankten) konnte gezeigt werden, dass eine Assoziation zwischen NfL-Spiegel und Delir-Dauer besteht [72, 73]. Die Beziehung zu anderen Risikofaktoren des Delirs und der klinische Nutzen werden derzeit in weiteren Studien untersucht.

 

 

Im Artikel verwendete Abkürzungen
CAM Confusion Assessment Method
CRP C-reaktives Proteon
EEG Elektroenzephalografie
NfL Leichtketten-Neurofilament
TMS Transkranielle Magnetstimulation