Einleitung

Anpassungsstörungen entwickeln sich als psychische Reaktionen auf belastende Lebensereignisse oder einschneidende Veränderungen, die die individuelle Bewältigungsfähigkeit überschreiten (1). Somatische Erkrankungen ­–­ also körperliche Erkrankungen wie Herz-Kreislauf-Beschwerden, Krebserkrankungen oder chronische Schmerzen – gelten häufig als solch belastende Ereignisse, da sie in der Regel mit erheblichen Einschnitten in den Alltag, mit Ängsten und Unsicherheiten sowie mit körperlichen Einschränkungen verbunden sind. Infolge der Belastung durch die somatische Erkrankung können vorbestehende psychische Erkrankungen exazerbieren und psychische Störungen neu auftreten. Die Prävalenz von Anpassungsstörungen, Depressionen oder Angsterkrankungen bei somatischen Erkrankungen ist dementsprechend hoch (2). Die psychiatrische Komorbidität verschlechtert die Pro­gnose der somatischen Erkrankungen deutlich (3). Anpassungsstörungen spielen zudem für das Auftreten von Suizidalität im Kontext von somatischen Erkrankungen eine signifikante Rolle (4).

Für somatische Mediziner ergeben sich im Umgang mit Anpassungsstörungen die Schwierigkeit, dass derzeit keine Leitlinien für die Therapie existieren. Ziel dieses Artikels ist es, die Diagnosestellung gemäss ICD-11 vorzustellen und therapeutische Möglichkeiten zusammenzufassen.

Die Diagnose Anpassungsstörung im ICD-11

Die Kernmerkmale für die Diagnose einer Anpassungsstörung gemäss Klassifikationssystem ICD-11 (1) sind:
– Präokkupation: Eine anhaltende gedankliche Beschäftigung mit dem belastenden Ereignis oder dessen Konsequenzen, die das Denken und Handeln dominieren kann. Dies geht einher mit einer hohen emotionalen Belastung, häufig in Form von Ängsten und Depressivität.
– Funktionseinschränkungen: Schwierigkeiten im alltäglichen Leben, wie in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Lebensbereichen, die auf die emotionale Belastung und Präokkupation zurückzuführen sind.

Die Symptome treten in Reaktion auf ein klar definierbares belastendes Ereignis oder eine signifikante Lebensveränderung auf. Sie beginnen innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis und klingen in der Regel innerhalb von sechs Monaten ab, sofern die Belastung nicht anhält.

Epidemiologie

Die Prävalenz von Anpassungsstörungen als Komorbidität schwankt je nach Kontext zwischen 12 und 35 %, wobei von einer hohen Dunkelziffer auszugehen ist (5). Besonders häufig treten Anpassungsstörungen auf bei Diagnosen, die
– eine akute Bedrohung darstellen, wie Krebserkrankungen (6, 7) oder kardiovaskuläre Ereignisse (8, 9),
– das Wohlbefinden anhaltend beeinträchtigen, wie Schmerzsyndrome (10, 11) oder entzündliche Darmerkrankungen (12),
– Anpassungen im Lebensablauf zur Folge haben mit Verlust von Lebensqualität oder Funktionseinschränkungen, beispielsweise durch einen Diabetes (13) oder eine COPD (14).

Einfluss von Anpassungsstörungen auf den Verlauf und die Prognose der somatischen Erkrankung

In einer prospektiven Mainzer Studie über Prädiktoren auf das Ein-Jahres-Outcome von distalen Beinfrakturen konnte neben Rauchen ausschliesslich die Anpassungsstörung als relevanter Faktor für eine Verschlechterung der Pro­gnose identifiziert werden (3).

Der negative Einfluss einer hohen psychischen Belastung auf den Verlauf somatischer Erkrankungen (15, 16, 17) lässt sich erklären durch:
• eingeschränkte Adhärenz und Compliance: Eine psychische Beeinträchtigung kann dazu führen, dass ärztliche Empfehlungen nicht konsequent befolgt werden und Medikamente unregelmässig eingenommen werden.
• ungünstige Lebensführung: Bei psychischer Belastung treten vermehrter Alkohol- oder Nikotinkonsum, ungesunde Ernährung oder Bewegungsmangel auf (18).
• immunologische Prozesse: Chronischer Stress ist nachweislich mit einer erhöhten Entzündungsbereitschaft und einer Schwächung des Immunsystems assoziiert (19).
• soziale Isolation: Rückzugstendenzen können den Zugang zu sozialen Bewältigungsressourcen erschweren (20).
Umgekehrt kann eine rechtzeitige effektive Behandlung der psychischen Belastung die Lebensqualität deutlich verbessern (21) und möglicherweise sogar den medizinischen Verlauf günstig beeinflussen (22). Die Beziehung zwischen somatischen und psychischen Symptomen ist hierbei als bidirektional anzusehen (23). Bermudez et al. (18) untersuchen und bestätigen die Fluktuationen psychischer Symptomatik und deren Einfluss auf das Gesundheitsverhalten. Ihr Ergebnis unterstreicht die Bedeutung umgehender und zielführender Interventionen zur Verhinderung des schädlichen Einflusses von Anpassungsstörungen auf die somatische Grunderkrankung.

Psychologische Modelle zur Entstehung von Anpassungsstörungen

Die Ressourcenkonservierungstheorie nach Hobfoll (1989)

Nach der Ressourcenkonservierungstheorie (Conservation of Resources Theory, COR) von Hobfoll (24) entsteht Stress, wenn Ressourcen bedroht sind, tatsächlich verloren gehen oder wenn der Aufwand, neue Ressourcen zu gewinnen, die vorhandenen Ressourcen übersteigt. Der Verlust von Ressourcen hat eine stärkere Wirkung als deren Gewinn (25), wodurch sich eine Verlustspirale entwickeln kann. Eine somatische Erkrankung führt häufig zu einem Ressourcenverlust bzw. zu deren Bedrohung und zu einer reduzierten Bedürfnisbefriedigung.

Das Transaktionale Stressmodell nach Lazarus (1984)

Gemäss dem Transaktionalen Stressmodell von Lazarus (26) entsteht Stress, wenn negative Ereignisse als bedeutsam und deren Anforderungen als die eigenen Bewältigungsressourcen übersteigend bewertet werden. Bewältigungsstrategien zielen darauf ab, entweder die Situation zu verändern oder die emotionale Belastung zu reduzieren. Die beschränkte Kontrollierbarkeit somatischer Erkrankungen stellt eine besondere Stressbelastung dar.

Abklärung und Frühintervention

Früherfassung
Wenn Patienten über Bewältigungsschwierigkeiten und das Auftreten von Symptomen wie Gedankenkreisen oder Schlafstörungen klagen, ist eine Abklärung auf Vorliegen einer Anpassungsstörung empfehlenswert. In der klinischen Praxis eignet sich hierfür der ADNM-8 als kurzes Screeninginstrument. In Tab. 1 finden sich die darin enthaltenen Abklärungsitems. Die Zahlen werden zusammengezählt. Der Cut-off, ab dem das Vorliegen ­einer Anpassungsstörung wahrscheinlich ist, liegt bei 18.5 Punkten (27).

Therapieeinleitung und interprofessionelle Zusammenarbeit
Bei Vorliegen einer Anpassungsstörung ist eine Zuweisung zur psychotherapeutischen Behandlung indiziert. In einem weiteren Teil des ADNM-8 (Tab. 2) werden zudem anderweitige Belastungsfaktoren mit negativem Einfluss auf die allgemeine Stressbelastung erfasst, die durch eine psychosoziale Unterstützung gegebenenfalls reduziert werden können (28). Hierdurch können zusätzliche Bewältigungsressourcen des Betroffenen freigesetzt werden. Durch eine gute Kommunikation zwischen den Verantwortlichen für die somatische und psychische Behandlung können im weiteren Verlauf Behandlungsprozesse so abgestimmt werden, dass negative Dynamiken möglichst reduziert werden.

Medikamentöse Unterstützung
Neu entwickelte Schlafstörungen bedürfen einer möglichst effektiven vorübergehenden Unterstützung (29). In Tab. 3 sind mögliche schlafanstossende Medikamente und deren Charakteristika für den klinischen Gebrauch zusammengefasst. Die Wirkung auf die Symptomatik sollte zeitnah evaluiert werden. Bei belastenden Nebenwirkungen oder einer unzureichenden Wirkung trotz maximaler Dosierung sollte auf eine andere Substanz umgestellt werden (30). Wichtig ist, sich darüber im Klaren zu sein, dass die Medikamente zwar ebenfalls negative Dynamiken abschwächen können, jedoch im Gegensatz zu der Psychotherapie keine kausale Therapieform darstellen.
Bei beginnenden depressiven Symptomen kann ein Therapieversuch mit einem Johanniskrautpräparat gemacht werden. Hyperforinarme Produkte wie beispielsweise Rebalance® (Zeller) sind aufgrund ihrer fehlenden CYP3A4- ­Induktion und somit geringerem Interaktionspotenzial vorzuziehen. Aufgrund von Studien, die auf negative Effekte von Benzodiazepinen auf den Verlauf von Stressfolgeerkrankungen hindeuten (speziell bei Anpassungsstörungen, z. B. 31), sind Benzodiazepine als Präparategruppe trotz verbreiteter Verschreibungspraxis nicht erwähnt.

Suizidprävention: Explizites Ansprechen von Suizidalität
Die innere Not kann so stark werden, dass Betroffene Suizidgedanken entwickeln als Versuch, dem zu entkommen (4). Suizidalität sollte direkt angesprochen und Betroffene an geeignete Ansprechpartner verwiesen werden, beispielsweise die Dargebotene Hand (https://www.143.ch). Die Kommunikation über ein bestehendes Suizidrisiko an alle in die Behandlung Involvierten sowie die Erarbeitung eines Notfallplanes sind empfehlenswert (32).

Verlaufsevaluation

Im Verlauf sollte das etwaige Neuauftreten von Symptomen und die Wirkung der angesetzten Therapien überprüft werden (Ist die Wirkung suffizient? Existieren belastende Nebenwirkungen? Konnte der Patient mit einer Psychotherapie beginnen?).

Zudem muss die symptomatische Medikation überprüft werden, da sie nur für eine begrenzte Zeit eingesetzt werden sollte. Dies gilt für alle hierfür genannten Medikamente, insbesondere für Zolpidem aufgrund seines Abhängigkeitspotenzials.

Fazit für die Praxis

Durch ein gestuftes Vorgehen mit (a) Früherkennung von Anpassungsstörungen, (b) unmittelbarem Ansetzen therapeutischer Massnahmen wie die Zuweisung zur Psychotherapie und/oder eine symptomatische medikamentöse Behandlung und (c) einer proaktiven Verlaufsevaluation lassen sich die gesundheitlichen Folgen von Anpassungsstörungen häufig abmildern oder sogar ganz vermeiden.

Hinweise
In Tabellen und im Text werden Beispiele für geeignete Medikamente kurz umrissen. Es finden sich keine detaillierten Angaben zu Kontraindikationen, Risiken, Nebenwirkungen oder Interaktionen der Substanzen.