Nicht alle Mütter und Neugeborene haben gleiche Chancen auf eine gesunde Mutterschaft und auf einen gesunden Start ins Leben. Unterschiede bestehen bei verschiedenen Diversitätsmerkmalen, wie niedrigem sozioökonomischem Status, Migrationshintergrund, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität und Behinderung. Neben einer Reihe erhöhter gesundheitlicher Risiken für Mütter und Neugeborene hindern Barrieren im Versorgungsprozess, wie mangelndes Bewusstsein für die spezifischen Bedürfnisse dieser Gruppen und Interaktionsprobleme zwischen Klientel und Fachpersonen die Nutzung geburtshilflicher Leistungen. Ein Abbau von Zugangsbarrieren und Diskriminierungsmechanismen kann durch transkategoriale Kompetenz erlangt werden. Im geburtshilflichen Kontext zeigt sich transkategoriale Kompetenz beispielsweise in der angemessenen Einbindung von Angehörigen bei Migrant*innen, der Anerkennung und Unterstützung verschiedener Familienformen bei LGBTI*Q-Menschen und der Sensibilisierung für diskriminierendes Verhalten. Kontinuität in der Betreuung durch Gynäkolog*innen und Hebammen erleichtert die Versorgung und minimiert Missverständnisse. Die Verankerung der transkategorialen Kompetenz erfordert eine institutionelle Sensibilisierung für Diskriminierungsformen und Benachteiligungen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und diversitätssensible Aus- und Weiterbildung sind entscheidend, um Unsicherheiten abzubauen und Stereotypisierung zu vermeiden.

Einleitung

Frauen* und Familien, die geburtshilfliche Leistungen in Anspruch nehmen, repräsentieren die Vielfalt unserer Gesellschaft in ihrer Gesamtheit. Unabhängig von ihrem sozioökonomischen Status (Einkommen, Vermögen, Bildung, berufliche Stellung), Migrationshintergrund, sexueller Orientierung, Geschlechtsidentität oder physischen Integrität bzw. einer Behinderung kommen abgesehen von wenigen Ausnahmen wie Frauen*, die aus Not oder Überzeugung eine Alleingeburt wählen, nahezu alle Schwangeren spätestens bei der Geburt mit dem Gesundheitssystem in Berührung. Geburtshelfenden, d. h. Gynäkolog*innen, Hebammen und Pflegenden, kommt die Aufgabe zu, dieser Vielfalt in ihrer Arbeit Rechnung zu tragen, da Diversitätsmerkmale bedeutende Einflussfaktoren für gesundheitliche Ungleichheit darstellen (1). Schwangerschaft, Geburt und frühe Kindheit stellen sensible Lebensereignisse dar, die für die Gesundheitsentwicklung im späteren Lebensverlauf von grosser Bedeutung sind (2, 3).

Diversität und Gesundheit rund um Schwangerschaft und Geburt

Die Evidenz zeigt, dass es bei allen genannten Diversitätsmerkmalen Ungleichheiten in der reproduktiven Gesundheit gibt. Ein niedriger sozioökonomischer Status, insbesondere Armut, ist mit einer erhöhten mütterlichen Mortalität (4) und Morbidität verbunden, z. B. Adipositas, Diabetes oder Hypertension, die ihrerseits wiederum mit Präeklampsie in Zusammenhang stehen, sowie psychische Probleme, Suchtmittelkonsum, schlechtere Ernährung und geringere Einnahme von Supplementation. Auch die perinatale Morbidität und Mortalität sind erhöht, was sich vor allem in einer höheren Rate von Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht manifestiert, die mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen einhergehen (5). Gesundheitsprobleme in Zusammenhang mit Armut sind nicht nur auf Länder des globalen Südens beschränkt, sondern betreffen auch Frauen* und Kinder in Hocheinkommensländern und sind umfassend belegt (6). Eine Studie, die sozioökonomische Daten aus der Schweiz mit Daten zu Geburtsoutcomes verknüpft hat konnte aufzeigen, dass staatliche Unterstützungszahlungen sich positiv auf die fötale Entwicklung auswirken (7).
Die Migrationsbevölkerung weist einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand (8) und im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung in Aufnahmeländern einen schlechteren geburtshilflichen Verlauf auf (9, 10). Dazu gehört eine höhere Prävalenz von ante- und postnatalen Depressionen (11), Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, Kaiserschnitten sowie eine erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität und eine erhöhte Säuglingssterblichkeit (12). Ferner zeigen Forschungsergebnisse, dass das geburtshilfliche Präventionsverhalten von Migrant*innen ungünstiger ist. Diese nehmen Schwangerschaftskontrollen weniger, unvollständig oder verspätet in Anspruch, beachten Empfehlungen zur Ernährung des Kindes weniger genau (z. B. Beikost, Vitamin D-Prophylaxe) und nutzen präventive Angebote wie Geburtsvorbereitung, Rückbildungskurse oder Mütter-Väterberatung seltener (9, 10). Es gibt eine Reihe migrationsbedingter Faktoren, z. B. eine schlechtere Ausgangsgesundheit, vorbestehende Krankheiten oder eine beschwerliche Flucht mit traumatischen Erfahrungen, die sich negativ auf das Outcome auswirken (13). Darüber hinaus spielen persönliche und verhaltensbezogene Faktoren, wie z. B. Stress während der Schwangerschaft und der ersten Lebensphase, mangelndes Wissen und geringe Gesundheitskompetenz eine Rolle. Allerdings scheinen sozio-ökonomische Faktoren wie z. B. fehlende soziale Unterstützung, geringes Einkommen (8) oder ungünstige Wohnumgebung (14) einen noch entscheidenderen Faktor für das schlechtere perinatale Outcome darzustellen. Schliesslich bestätigt die Evidenz, dass sowohl bei Migrant*innen als auch bei Menschen mit niedrigem soziökonomischen Status der Zugang zu den Gesundheitsanbietern sowie die Ausgestaltung des Gesundheitssystems eine zentrale Rolle für das schlechtere Outcome spielen (9, 15).
Die Gruppe der asylsuchenden Frauen* ist am stärksten von Ungleichheit betroffen. Neben den negativen neonatalen und mütterlichen Outcomes sind sie auch mit geschlechtsspezifischen Gesundheitsrisiken wie sexualisierter Gewalt, fehlender Verhütung und sexuell übertragbaren Krankheiten konfrontiert. Auf den Fluchtrouten ist der Zugang zu Verhütung und Mutterschaftsversorgung beschränkt (16). In den europäischen Aufnahmestaaten, wo viele Geflüchtete in kollektive Unterbringungen leben, fehlt den Frauen* ein privater Rückzugsraum und oft ein tragfähiges soziales Netz. Durch die Marginalisierung und die prekären Wohnverhältnisse steigt das Risiko für psychische Belastungen und Erkrankungen sowie für geburtshilfliche Komplikationen (17). In der Schweiz ist trotz grundsätzlich verfügbarem Zugang die geburtshilfliche Betreuung oft inadäquat. Die geringe Sensibilisierung des betreuenden Personals für die Probleme von Schwangeren und Mütter in Asylunterkünften stellt ein Hindernis dar. Dadurch kommt es oft nicht zu Überweisungen an spezialisiertes Fachpersonal. Zusätzlich können in abgelegenen Asylunterkünften Probleme mit dem Transport den Zugang zu angemessener Versorgung erschweren. Wenn asylsuchende Frauen* innerhalb des Asylsystems ihre Unterkunft wechseln müssen, treten häufig Unterbrechungen in der Versorgung auf, was den Informationsfluss medizinisch relevanter Daten betrifft (18).
Lesbische, schwule, bisexuelle, transgender/trans*, intersexulle sowie queere Menschen (LGBTI*Q-Menschen) haben im Vergleich zu Cis-Menschen schlechtere Gesundheitschancen, wie ein aktuell in der Schweiz durchgeführtes Literaturreview aufzeigt (19). LGBTI*Q-Menschen sind aufgrund ihrer sexuellen Orientierung und/oder Geschlechtsidentität regelmässig Diskriminierung sowie verbaler oder physischer Gewalt ausgesetzt. Sie leiden überdurchschnittlich häufig unter psychischen Störungen. Das zeigt sich in einer höheren Prävalenz von Depressionen, Suizidgedanken und Suizidversuchen gegenüber Cis-Menschen. Diskriminierungs- und Gewalterfahrungen werden auch in der Gesundheitsversorgung gemacht, wobei trans/nichtbinäre Personen am stärksten betroffen sind. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist erschwert und medizinische Leistungen werden teilweise nicht Anspruch genommen (19). Zwar konnten keine direkten Zahlen zum geburtshilflichen Outcome dieser Gruppe gegenüber der Gesamtbevölkerung gefunden werden, aber Schwangerschaft, Geburt und weitere Bereiche der reproduktiven Gesundheit sind gesellschaftlich, institutionell, strukturell und politisch durch Vorstellungen von Zweigeschlechtlichkeit und Heterosexualität geprägt. So kommt es im Zusammenhang mit Elternschaft zu einer Verstärkung der diskriminierenden Erfahrungen (20).
Laut der Weltgesundheitsorganisation sind 16 Prozent der Bevölkerung von einer Behinderung betroffen (21). Frauen* mit Behinderung sind in der Alltagsbewältigung mit verschiedenen Herausforderungen konfrontiert. Der eingeschränkte barrierefreie Zugang zu medizinischer Versorgung führt zu einer inadäquaten pränatalen Versorgung, vermehrten Hospitalisierungen während der Schwangerschaft und einem erhöhten Risiko für Sectio Caesarea und Frühgeburt (22). Fehlende oder unzureichende barrierefreie Ausgestaltung des Innenbereichs stellen eine weitere Herausforderung dar und schränken die Wahl des Geburtsortes ein. Zudem sind Sexualität, Schwangerschaft und Mutterschaft bei Menschen mit Behinderung gesellschaftlich sowie strukturell immer noch mit Stigmatisierung, Stereotypisierung und Tabuisierung besetzt und eine bedürfnisangepasste Betreuung wird durch die strukturellen Bedingungen sowie das fehlende Fachwissen erschwert (23).
Die Gründe für die gesundheitliche Ungleichheit rund um Schwangerschaft und Geburt sind gruppenspezifisch und vielfältig. Ein Grossteil der gesundheitlichen Unterschiede in der perinatalen Zeit lässt sich darauf zurückführen, dass bestimmte Gruppen über weniger gesundheitsbezogene Ressourcen verfügen. Der Migrationskontext, Armut, soziale Isolation und sexuelle Orientierung verstärken intersektional den benachteiligenden Effekt auf das Gesundheitsergebnis und die geburtshilfliche Ungleichheit. Weitere zentrale Faktoren für die Ungleichheit stellen Zugangsprobleme sowie strukturelle und personelle Diskriminierung in der Versorgung dar. Erfahrungen rassistischer Diskriminierung in der geburtshilflichen Versorgung sind gut dokumentiert und stehen in direktem Zusammenhang mit schlechteren Outcomes (24). Insbesondere (queere) Menschen, die behindert sind oder beispielsweise einen ungesicherten Aufenthaltsstatus haben, erfahren häufig eine mehrfache Diskriminierung und der Zugang zu adäquater Gesundheitsversorgung wird durch die multiplen Barrieren verstärkt (20).

Probleme der geburtshilflichen Versorgung

Der Abbau von Diskriminierungsmechanismen und Zugangsbarrieren im Gesundheitssystem ist essenziell für eine gute Gesundheitsversorgung. Unter Verwendung des Rahmenmodells von Levesque et al. (25) für den Zugang zur Gesundheitsversorgung untersuchte ein Review die Hindernisse und Erleichterungen bei der Inanspruchnahme geburtshilflicher Leistungen durch Frauen* mit sozialer Benachteiligung in Hocheinkommensländern. Das Ziel war, ein besseres Verständnis für die unzureichende Nutzung trotz grundsätzlich vorhandenem und offenem Zugang zu geburtshilflichen Leistungen zu erlangen (26). Es wurden Barrieren im gesamten Versorgungsprozess identifiziert, angefangen beim behandlungsbedürftigen Zustand, z. B. erkennen, dass eine Schwangerschaft regelmässige Vorsorge erfordert, bzw. Angebote, die als sinnvoll dafür erachtet werden, über das Aufsuchen eines Angebots, z. B. die geeignete Fachperson zum richtigen Zeitpunkt wählen und erreichen können, Möglichkeit einer niederschwelligen Kontaktaufnahme bzw. praktische Probleme, die Konsultationen wahrzunehmen wie kurze Konsultationen, lange Wartezeiten, fehlende Kinderbetreuung während anstehender Konsultationen, ungedeckte Transportkosten, lange Anfahrtszeiten, fehlende Parkplätze, hin zur tatsächlichen Nutzung der Angebote, z. B. die eigentliche Behandlung oder Beratungen bedarfs- und bedürfnisgerecht gestalten bzw. nutzbarmachen, verständliche und vertrauenswürdige Informationen erhalten. Die Zugangsbarrieren entstehen an den Schnittstellen zwischen der Versorgungsstruktur und der Gesundheitskompetenz und werden sowohl von den Anbietern als auch von den Nutzenden selbst beeinflusst.
Eine weitere Studie untersuchte die Kommunikation in der geburtshilflichen Betreuung von allophonen Migrant*innen und zwar aus der Sicht von Nutzer*innen, Fachpersonen und Dolmetschenden (27). Mit der Triangulation der unterschiedlichen Perspektiven, wurden genau die oben genannten Schnittstellen sichtbar. Es wurde deutlich, dass es für alle Beteiligten eine grosse Herausforderung war, die unterschiedlichen Lebenswelten und das unvertraute Gesundheitssystem an einem neuen Ort zu verstehen. Unterschiedliche Erwartungen aufgrund kultureller Prägungen und schwierige soziale Verhältnisse, sowie unsicherer Aufenthaltsstatus stellten hohe Anforderungen an die Fachpersonen, welche oft wenig zur Lösung sozialer Probleme der Frauen* beitragen konnten. Trotz der Bemühungen aus allen Blickwinkeln heraus reichten die Anstrengungen häufig nicht aus, um eine angemessene Aufklärung über die Behandlung zu gewährleisten und den Erwartungen und Bedürfnissen der allophonen Migrant*innen gerecht zu werden. Aus der Synthese der unterschiedlichen Perspektiven erschienen die Gesundheitsleistungen in bestimmten Situationen aufgrund der sprachlichen Verständigungsprobleme autoritär, aufgezwungen und nicht bedürfnisorientiert (27). Zwar standen in dieser Studie die Sprachbarrieren im Fokus, aber viele der identifizierten Problembereiche tangieren auch viele Migrant*innen, die die lokale Sprache beherrschen. Auch Schwangere mit niedrigem soziökonomischem Status sind nicht vertraut mit den Vorsorgeuntersuchungen, oft überfordert mit den vielen verschiedenen in der Behandlung involvierten Akteur*innen und finden es herausfordernd mit den Fachpersonen zu kommunizieren (28, 29). Bei schweizerischen Fachgesellschaften und dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) besteht Einigkeit, dass die sprachliche Verständigung in der Behandlung von allophonen Migrant*innen durch Dolmetschende gewährleistet sein muss (30, 31). Bisher ist Dolmetschen jedoch nicht im Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegversicherung in der Schweiz aufgenommen. Die spärliche Verfügbarkeit von Dolmetschdiensten verunmöglicht, dass allophone Schwangere und Mütter selbstbestimmte und informierte Entscheidungen über ihre Behandlung treffen können. Gesundheitsberatung ist nicht möglich und die Gefahr von Missverständnissen oder gar Fehlbehandlung ist gegeben.
LGBTI*Q-Menschen sind häufig mit fehlenden Informationen (z. B. Broschüren) zu Schwangerschaft und Geburt konfrontiert. Diese Tatsache führt dazu, dass den betroffenen Personen grundlegende medizinische und rechtliche Informationen fehlen (20). Zudem zeigt sich sprachlich und bildlich in der Kommunikation sowie in spitalinternen Broschüren und Formularen, dass in der perinatalen Versorgung immer noch von einer heterosexuellen Familienkonstellation ausgegangen wird. Trans Menschen und Menschen mit nichtbinären Geschlechtsidentitäten werden oft nicht berücksichtigt und der soziale Elternteil nicht als solcher angesprochen, erkannt und akzeptiert (32). Auch für gehörlose und hörbeeinträchtigte Frauen* ist die Sicherstellung von barrierefrei gestalteten Strukturen nicht gewährleistet. So gibt es wenig Personal in Spitälern, die Gebärdensprachkenntnisse verfügen (23).
Wie aufgezeigt, finden Diskriminierungen in Bezug auf verschiedenste Faktoren statt, Herkunft, sozioökonomischer Status, Alter, Parität oder sexueller Orientierung. Diskriminierungen verletzen die Würde und das Selbstwertgefühl von Betroffenen und schädigen dadurch ihre körperliche, psychische und soziale Integrität. Das Gefühl von mangelnder Wertschätzung oder Diskriminierungserfahrungen verringern das Vertrauen in die Fachperson stark und haben direkten Einfluss auf die Behandlung. Frauen* haben Angst, ihre Anliegen oder echte Meinung einzubringen oder verzichten gar auf nachfolgende Behandlungen (29). Um die Diskriminierungsprozesse entlang gesellschaftlicher Macht- und Ungleichheitsverhältnisse und die vielfältigen Formen der Marginalisierung zu verstehen, ist eine intersektionale Perspektive zentral. Das im US-amerikanischen Kontext von Schwarzen Feminist*innen entwickelte Konzept der reproduktiven Gerechtigkeit dient der Artikulation verschiedener Erfahrungen und Perspektiven von gesellschaftlichen Gruppen, deren (potenzielle) Elternschaft gesellschaftlich als unerwünscht oder illegitim betrachtet wird (33). Die stratifizierten staatlichen sowie strukturellen Kontrollmechanismen (vgl. 34) wirken sich in einem verstärkten Masse auf die Versorgung und Betreuung von Personen aus, die bereits auf unterschiedliche Weise Diskriminierung erfahren und/oder besondere Bedarfe haben und werden verstärkt durch den ökonomisch bedingten Zeitdruck und Personalmangel (20). Es ist deshalb wichtig, dass Fachpersonen sich der Mehrdimensionalität von Diskriminierung bewusst sind und die Herausforderungen auf politischer, struktureller sowie individueller Ebene einordnen können.
Bei den zahlreichen Problemen, die sich bei der Behandlung von diversen Frauen* und Familien in der Geburtshilfe stellen, fühlen sich Geburtshelfende oft alleingelassen und sehr gefordert mit der Komplexität. Viele Sachzwänge hindern sie, flexibel auf die Bedürfnisse der Frauen* einzugehen. Komplexe Fälle fordern viel Zeit, die bei knappen Personalschlüssel nicht verfügbar ist. Engagieren sich die Fachpersonen trotzdem, kann das Gefühl aufkommen, andere Klientinnen dadurch zu vernachlässigen (27). Richtlinien sehen oft keine Alternativen für individuelle oder soziokulturell geprägte Präferenzen vor, z. B. für interventionsärmere Geburtshilfe. Dokumentationen sehen keine geschlechtsneutralen Formulierungen vor. Aufgrund nicht verfügbarer Dolmetschleistungen ist es schwierig, edukative und präventive Ziele zu verfolgen. Wenngleich viele der Probleme auf struktureller Ebene gelagert sind, ist die Stärkung der Kompetenz von Gesundheitsfachpersonen im Umgang mit gesellschaftlicher Diversität ein wichtiger gesundheitsstrategischer Schwerpunkt des BAG für die Erreichung einer chancengleichen Versorgung (1). Transkategoriale Kompetenz stellt eine mögliche Herangehensweise dar, um diskriminierendem Verhalten vorzubeugen. Sie lässt sich auf die heterogene und vielfältige Klientel in der Geburtshilfe anwenden und trägt ganz unterschiedlichen Diversitätsmerkmalen Rechnung.

Transkategoriale Kompetenz

Wir haben gezeigt, dass ein Zusammenhang besteht zwischen der Beziehung von Nutzenden und Betreuungspersonen und dem geburtshilflichen Outcome. Die Interaktion zwischen Fachpersonen und einer diversen Klientel in der Geburtshilfe ist also von großer Bedeutung. Der Ansatz „gleiche Behandlung für alle“ ist nicht zielführend. Konzepte wie Ganzheitlichkeit, Frau-, Person- und Familienzentriertheit sind weitgehend anerkannt, aber in der täglichen Arbeit schwierig umzusetzen (36). In der Praxis müssen alle Interaktionen von den Beteiligten interpretiert und sinnvoll gedeutet werden. Um das Gegenüber richtig zu verstehen, ist es unerlässlich, in sozialen Kategorien zu denken. Dadurch werden automatisch Gleichheit oder Andersartigkeit zugeschrieben, was das Potenzial für unbeabsichtigte Diskriminierung durch implizite Zuordnungen birgt (35).
Aufgabe von Fachpersonen ist es, sich dieser Mechanismen bewusst zu werden und die Entstehung von Zuschreibungen in professionellen Interaktionssituationen zu hinterfragen – die eigenen und die des Gegenübers. Transkategoriale Kompetenz ist die Fähigkeit, individuelle Lebenswelten in der besonderen Situation und in unterschiedlichen Kontexten zu erfassen, zu verstehen und entsprechende, angepasste Handlungsweisen daraus abzuleiten (36). Durch die situative Herangehensweise wird jede Situation neu beurteilt, und die Normen und Werte sowie Bedürfnisse und Erwartungen der Betroffenen stehen im Zentrum. Transkategorial kompetente Fachpersonen reflektieren eigene lebensweltliche Prägungen und Vorurteile. Sie haben die Fähigkeit, die Perspektive anderer zu erfassen und zu deuten, und vermeiden Kulturalisierungen sowie Stereotypisierungen von bestimmten Zielgruppen (36). Durch Selbstreflexion setzt sich die Fachperson mit den eignen Werten und Überzeugungen auseinander, überdenkt eigene Haltungen sowie soziokulturell geprägte Wertvorstellungen und entwickelt ein Verständnis für das eigene Orientierungssystem.
Ferner gehört zu transkategorialer Kompetenz das Bewusstsein, dass in pluralen Gesellschaften komplexe Identitäten die Norm sind und der Lebenswelten von unterschiedlichen Kategorien, wie Mobilität, sexuelle Orientierung, Geschlecht, Behinderung, Alter usw. geprägt sind, die jede für sich oder intersektional zu Diskriminierungserfahrungen und sozialen Ausgrenzungen führen können (36). Die Ausweitung der ursprünglich zugrundeliegenden Definition von transkultureller Kompetenz auf weitere Diversitätsmerkmale zeigt auf, dass potenzielle Diskriminierung nicht nur bezüglich Kultur, sondern in Bezug auf jedes soziale Merkmal und jede Kategorie entstehen kann. Neben professionellen geburtshilflichen Fertigkeiten müssen Fachpersonen also die Zusammenhänge und Wechselwirkungen von sozialen Kategorien und reproduktiver Gesundheit verstehen. Ausserdem müssen sie sich mit dem Thema Diskriminierung auseinandersetzen und die eigenen Interaktionsmuster reflektieren.
Es scheint wichtig zu betonen, dass sich transkategoriale Kompetenz vom inzwischen überholten Verständnis der interkulturellen Pflege unterscheidet. Mit ihrer Theorie legte Leininger vor rund 50 Jahren den Grundstein dafür, dass jeder Mensch, ein durch seine Kultur, Werte und Normen sowie sein soziales Umfeld geprägtes ganzheitliches Wesen ist, welches das Bedürfnis hat, entsprechend diesen Vorstellungen zu leben, zu interagieren und behandelt zu werden (37). Pflegende sollten demnach Patienten unterschiedlicher Herkunft behandeln, indem sie die ihre Bedürfnisse in Zusammenhang mit ihrer Kultur berücksichtigen. Erstmals wurde in der Pflege der lebensweltlichen Prägung von Individuen eine zentrale Bedeutung beigemessen, was grundsätzlich anerkennenswert ist. Die Theorie baut aber auf einem Kulturverständnis auf, das die vorherrschende Kultur als Norm versteht. Die Bemühungen liegen auf dem Verständnis des Anderen, was Stereotypisierungen fördert, die im Einzelfall für das Lösen von konkreten Problemen nicht dienlich sind. Der Blick auf die Kultur der anderen verdrängt die Reflexion des eigenen Standpunktes. Bei der transkategorialen Kompetenz hingegen geht es u. a. ums Verstehen des Erlebten und der Interaktion und nicht ums Erklären des Anderen. Was transkategoriale Kompetenz im geburtshilflichen Kontext sein kann, zeigen die folgenden Beispiele.

Familiensysteme

Für Migrant*innen sind ihre Angehörigen eine wichtige Stütze vor und nach der Geburt, und zwar moralisch, praktisch und auch als Hilfe bei der Verständigung. Insbesondere weibliche Angehörige, die selbst Mütter sind, nehmen eine wichtige Rolle als Vorbild ein. Fachpersonen hingegen gelingt es nicht immer, die Angehörigen angemessen in den Betreuungsprozess einzubinden, oder sie nehmen diese als hinderlich wahr. Manche Angehörige fühlen sich unerwünscht, machen sich selbst Sorgen um die Situation und erhalten oft ungenügende Informationen. Von aussen betrachtet scheinen Migrationsfamilien häufig besonders geschlossen und schwer zugänglich zu sein (38). Die Interaktion im Kontext eines Familiensystems, welches von einem soziozentrierten Gruppenverständnis ausgeht, unterscheidet sich grundsätzlich von den Interaktionsmustern, die in individuumzentrierten Gesellschaften vorherrschend sind (36). Bei soziozentrierten Familiensystemen kann nicht einfach zwischen den Interessen eines Individuums und denen der Familie unterschieden werden, da beide Aspekte für den Einzelnen ein und dasselbe sind und der Familienzusammenhalt einen nicht in Frage gestellten Wert bedeutet. Bei Familien aus soziozentriert ausgerichteten Kontexten sollte die Familie in viel stärkerem Mass in die Betreuung einbezogen und Gruppenwerten und -zielen eine grössere Bedeutung beigemessen werden, als dies normalerweise bei Klientinnen aus individuumzentrierten Kontexten der Fall ist. Fachpersonen sollten erwägen, dass nur wenige Migrant*innen ein tragendes soziales Netzwerk im Gastland haben, und somit die gewählten Vertrauenspersonen eine besonders wichtige Funktion einnehmen und Mitbetroffene sind. Sie sollten die Angehörigen deshalb nicht nur als Unterstützende besser einbinden, sondern auch aktiv auf sie zugehen, sie umfassend informieren und ihre persönlichen Ängste und Anliegen ernst nehmen (39). Gelingt es der Fachperson, mit der Familie zusammenzuarbeiten, können protektive Faktoren und Ressourcen des familiären Systems besser genutzt werden (38).
Wenn LGBTI*Q-Menschen Kinder bekommen, wird die traditionell akzeptierte und verstandene Konzeptionalisierung von Familie herausgefordert. Gleichzeitig findet die Betreuung in einer vorherrschenden heteronormativen Kultur statt, in der die Bedürfnisse und Ängste von Betroffenen ignoriert, versteckt und kaum verstanden werden (40). Zur Förderung der institutionellen Sichtbarkeit und Auflösung heteronormativer Strukturen ist es wichtig, verschiedene Familienformen sprachlich und bildlich in Broschüren, auf Websites und in klinikinternen Dokumenten abzubilden. Dadurch, dass auch Berufsbezeichnungen inklusiv formuliert werden, kann einem potenziellen Gefälle zwischen Fachpersonen und Klientel entgegengewirkt werden. So sind nicht die zu Behandelnden, sondern alle Menschen divers, und die genderneutrale Ausdrucksweise wird zur Norm. An dieser Stelle sei erwähnt, dass obschon im Alltag der Begriff «Hebamme» häufig mit einer weiblichen Person/Frau in Verbindung gebracht wird, der Schweizerische Hebammenverband die Berufsbezeichnung Hebamme als geschlechtsneutral definiert (32). Bei Schwangerschafts- und Wochenbettkontrollen, Informationsveranstaltungen, Geburtsvorbereitungs- sowie Rückbildungskursen gilt es, auf inklusive Formulierungen sowie eine genderneutrale Sprache zu achten und nicht automatisch von einer heterosexuellen Beziehung oder einer Cis-Genderidentität auszugehen. Es ist wichtig, den sozialen Elternteil aktiv in Handlungen und Entscheidungen einzubeziehen und geschlechtsneutrale Bezeichnungen wie Eltern(teil) anstelle von Mutter und Vater zu verwenden, die Personen mit Namen anzusprechen und den Eltern die Möglichkeit bieten, die gewünschten Pronomen (z. B. sie/ihr) oder Bezeichnungen selbst zu äussern. Fachpersonen sollten für geschlechterspezifische Zuschreibungen rund um Schwangerschaft und Geburt (z. B. Gebärmutter) sensibilisiert sein und bei Bedarf lateinische Begriffe (z. B. Uterus) verwenden (32).

Diskriminierung

Menschen ausländischer Herkunft, non-binärer Geschlechtsidentität oder mit einer Behinderung berichten über Diskriminierungen in vielfältiger Form. Selten ist sich eine Fachperson eines diskriminierenden Verhaltens bewusst oder bekennt sich gar offen zu einer rassistischen Haltung. Jeder Mensch hat jedoch indirekte Vorurteile und unbewusste Präferenzen. Im geburtshilflichen Kontext kann sich diskriminierendes Verhalten in vielen Verhaltensformen manifestieren, z. B. in einer rein funktionalistischen und bevormundenden Behandlung, einem voyeuristischen und vorurteilgeprägtem Umgang bspw. bezüglich der Konzeption, der Auslassung von vertrauensfördernden Massnahmen, der Überzeugung, dass die angebotene Betreuung gut genug ist, weil sie besser ist als im Ursprungsland der Betroffenen ist, oder einem Urteil über die vermeintlich ungenügenden Integrationsbemühungen der Frauen* und Familien. Selten sind Diskriminierung mit offenkundig verbaler Herabsetzung verbunden, zumindest direkt gegenüber den Betroffenen. Häufiger hingegen fallen Urteile hinter geschlossener Tür, im formellen oder informellen Austausch im Behandlungsteam. Solche Haltungen und implizite Erwartungen werden unbewusst ausgedrückt und führen so zu negativen Empfindungen von Betroffenen. Transkategoriale Kompetenz kann Diskriminierungsverhalten entgegenwirken, indem Fachpersonen die Auswirkungen von Diskriminierung, Rassismus und Vorurteilen verstehen und die Rolle, die sie in der perinatalen Versorgung spielen können, erkennen. Sie sollten sich und andere zur Reflektion darüber anregen, wie sie über Menschen, die sich äusserlich oder in ihrem Verhalten von sich unterscheiden, denken und darüber, wie sich das eigene Denken und Werthaltungen in den Interaktionen in meinem beruflichen Alltag auswirken. Schliesslich sich der Frage stellen, wann es ihnen leichtfällt, empathisch auf das Gegenüber einzugehen und wann es Mühe bereitet, neutral und interessiert auf die Menschen zuzugehen. Die Art und Weise wie mit und über die Klient*innen gesprochen wird, ist ein Mediator für Diskriminierung (41).

Vertrauensaufbau

Eine kontinuierliche Betreuung durch Gynäkolog*innen und Hebammen schafft einen Betreuungsrahmen, in dem LGBTI*Q-Menschen nicht jedes Mail ihre sexuelle Orientierung, Geschlechtsidentität oder Familienzusammensetzung erklären müssen und minimiert Missverständnisse. Die Betreuung von Frauen * mit Behinderung, beispielsweise aufgrund von kommunikativen Schwierigkeiten ist häufig mit einem erhöhten Arbeitsaufwand seitens des Gesundheitspersonals verbunden. Das erfordert zusätzliche Ressourcen und steht im Spannungsfeld mit der zunehmend ökonomisierten Geburtshilfe. Auch für Migrant*innen, die unvertraut sind mit dem Leben und dem Gesundheitssystem vor Ort, ist Betreuungskontinuität sehr wichtig, wobei es in Anfangssituationen essentiell ist, vertrauensbildenden Prozessen genügend Raum zu geben. Das macht sich trotz knappen Zeitressourcen auf die Länge ausbezahlt. Vertrauensstiftend können einfache Gespräche über informelle Themen sein, gerade dann, wenn sprachliche Verständigungsprobleme vorliegen. Selbst wenn eine Frau* vermeintlich kein Deutsch versteht, sollte eine Fachperson durch Sprechen, Zugewandtheit und Interesse in Kontakt bleiben. Auch Kommunikationsformen wie Berührung können helfen, um im Kontakt zu bleiben (27). Fachpersonen mit Migrationshintergrund berücksichtigen in weit höherem Masse die «Geschichte» der Migrant*innen, haben weniger Angst vor zu grosser Nähe und wissen sich falls nötig angepasst abzugrenzen. Für manche Migrant*in mag es unverständlich erscheinen, wenn sie eine Fachperson mit einem bestimmten Anliegen aufsucht, und sie erst eine lange Anamnese, Untersuchungen, Labortests, geschweige denn unzählige administrative Praktiken über sich ergehen lassen muss. In solchen Fällen kann ein symptomorientiertes Handeln helfen, das Vertrauen zur Fachperson stärken. Indem diese dem Anspruch der Frau auf Soforthilfe begegnet, kann sie die Bereitschaft für alle anderen Erfordernisse erhöhen. Wünsche, Gewohnheiten und praktische Vorgehensweisen der Frauen* sollten die Fachpersonen respektieren und darauf aufbauen, sofern sie nicht schädlich sind.

Verankerung der transkategorialen Kompetenz

Im Rahmen der Nationalen Gesundheitsstrategie «Gesundheitliche Chancengleichheit» setzt sich die Schweiz dafür ein, die Versorgungsqualität von benachteiligten Bevölkerungsgruppen zu verbessern und Zugangsbarrieren abzubauen (42). Bis vor kurzem konnten sich Kliniken dem Netzwerk «Swiss Hospitals for Equity» anschliessen lassen. Für Institutionen ist eine Sensibilisierung auf alle möglichen Diskriminierungsformen und Benachteiligung zentral. So zeigen die Evidenzen, dass Frauenpaare häufig «lesbian friendly» Kliniken aufsuchen, um negative Erfahrungen und Diskriminierungen zu vermeiden (40). Eine funktionierende interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit ist in komplexen Situationen zentral, bei komplexen Situationen gilt es ein Case-Management anzubieten (22, 32).
Es ist wichtig, die diversitätssensible Aus- und Weiterbildung zu fördern, um Unsicherheiten, soziale Zuschreibungen und Stereotypisierung seitens Gesundheitspersonal abzubauen (22, 32). Geburtshelfende müssen in der Lage sein, die individuellen Lebenswelten der Schwangeren, Personen und ihrer Familien situations- und kontextbezogen zu verstehen, um eine angemessene Betreuung anzubieten. Transkategoriale Kompetenz muss als unverzichtbarer Teil der professionellen Kompetenz eingestuft werden, und muss von den Fachpersonen in der Berufsausbildung erworben und kontinuierlich weiterentwickelt werden. Gerade bei Fachpersonen, die sehr erfahren sind, besteht in professionellen Tätigkeiten die Gefahr, dass hohe Erfahrung mit Routine einhergeht. Deshalb ist bewusste Reflexion notwendig, um differenziert mit Diversitäten, Zuschreibungen und der Einschätzung von Einschränkungen und Ressourcen im professionellen Alltag umgehen zu können (35).
Der Erwerb transkategorialer Kompetenzen sollte in allen Ausbildungsplänen für Berufsgruppen in der Geburtshilfe verankert sein. Im Fachbereich Geburtshilfe der Berner Fachhochschule beispielsweise, sind die Inhalte in den Curricula des Hebammenstudiums spiralartig aufgebaut. Im ersten Studienjahr des Bachelor-Studiengangs Hebamme setzen sich die Studierenden mit transkultureller Kommunikation auseinander. Sie üben mit Simulationspatient*innen die Gesprächsführung mit einer Migrationsfamilie und reflektieren anhand einer Filmaufnahme die Übungssituation kritisch. Im dritten Studienjahr setzen sich die Studierenden mit den Themen Public Health, Frauengesundheit, Migration, Armut, Behinderung und LGTBI*Q auseinander. In Seminaren befassen sie sich u. a. mit rassistischer Diskriminierung, analysieren berufliche Situationen aus einer queer-feministischen Perspektive oder reflektieren partizipativ mit Menschen mit Menschen mit besonderen Umständen geburtshilfliche Situationen. Alle Sequenzen zielen darauf ab, die Hindernisse und die Möglichkeiten für die Hebammenbetreuung abzuleiten sowie den Zusammenhang und die Wechselwirkungen der jeweiligen Lebenswelt und der geburtshilflichen Situation herzustellen. Im Master-Studiengang Hebamme widmet sich schliesslich ein ganzes Modul der Diversität in der perinatalen Versorgung. Das Ziel des Moduls ist, durch ein vertieftes Verständnis für soziale Ungleichheit und Vulnerabilität Behandlungs- und Betreuungskonzepte auszuarbeiten, die zu einer chancengerechten Versorgung in der Geburtshilfe beitragen (43).
In der Praxis sollte die Möglichkeit zur Weiterentwicklung der transkategorialen Kompetenz aufrechterhalten werden. Weiterbildungen, Intervisionen und Fallbesprechungen im interprofessionellen Team können helfen, transkategoriale Kompetenzen zu verbessern und den Betreuungsprozess kontinuierlich zu reflektieren. Ein Ziel sollte auch darin bestehen, alle Beteiligten für diskriminierendes Verhalten zu sensibilisieren. Schliesslich können Indikatoren für transkategoriale Kompetenz in die regulären Qualitätsprozesse integriert werden und in den Leitlinien und Qualitätsstandards der Institutionen erscheinen (27). Durch die kontinuierliche Förderung transkategorialer Kompetenzen der Fachpersonen können Diskriminierungsmechanismen abgebaut werden und das Bewusstsein für Zugangsbarrieren verbessert werden. Die Bereitschaft gleichzeitig auch die unzähligen strukturelle Barrieren abzubauen, kann nur durch ein gemeinsames Verständnis erreicht werden.