Moderne Gesellschaften sind multikulturell und in mannigfaltiger Weise divers. Neben zahlreichen anderen Facetten zeichnen sie sich durch eine sprachliche und kulturelle Vielfalt aus. In der Gesundheitsversorgung gehören Begegnungen, Austausch und Verständigung zwischen Menschen unterschiedlichen kulturellen Hintergrunds zum Alltag und erfordern interkulturelle Kompetenz. Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, diese Fähigkeit sowie wichtige Begrifflichkeiten rund um die Interkulturalität genauer auszuleuchten.

Einleitung

Personen, die in der Gesundheitsversorgung tätig sind, sollten gegenüber der ethnischen Herkunft, Nationalität, Weltanschauung, dem sozialen und ökonomischen Status oder der kulturellen Prägung von Patientinnen und Patienten respektvoll sein. Das ist unbestritten und ist in vielen (ethischen) Richtlinien – wie z. B. dem ICN-Ethikkodex für Pflegefachpersonen oder dem ärztlichen Gelöbnis des Weltärztebunds in der Deklaration von Genf – festgehalten [1, 2]. Dass es für eine respektvolle Begegnung mit der einzelnen Patientin, dem einzelnen Patienten entsprechende Fähigkeiten und Wissen, d. h. Kompetenzen braucht, steht ebenfalls nicht in Frage.

Diese sogenannten «kulturellen Kompetenzen» zählen seit geraumer Zeit zum notwendigen Repertoire von Fachpersonen, die in der Gesundheitsversorgung tätig sind. Was aber ist genau darunter zu verstehen? Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Begriffe «Kultur», «interkulturell», «multikulturell», «transkulturell», «kulturelle und interkulturelle Kompetenz» sowie «Diversität» und skizziert einige Problemfelder bei der Interpretation und Verwendung des Kulturbegriffs in Medizin und Pflege.

Kultur – ein komplexer Begriff

In ihrem Positionspapier Interkulturalität in der medizinischen Praxis problematisiert die Deutsche Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM), dass die Begriffe «Kultur» und «Interkulturalität» «keineswegs selbsterklärend, sondern mit vielfältigen Vorannahmen und oft nicht reflektierten Werturteilen verbunden [seien]. Ein unbedarfter Gebrauch – insbesondere des Begriffs Kultur – fördert Missverständnisse und Stereotypisierungen» [3 S. 66], denn Kultur ist ein Begriff, der in der Gesellschaft, im alltäglichen Sprachgebrauch ganz unterschiedlich verwendet wird. Auch verschiedene geistes- und sozialwissenschaftliche Disziplinen (wie z. B. die Anthropologie, Soziologie oder die Religions- und Erziehungswissenschaften) verwenden keinen einheitlichen Kulturbegriff. Unter Bezugnahme auf den Psychologen Alexander Thomas, beschreiben Handschuck und Schröer Kultur als «ein System von Konzepten, Überzeugungen, Einstellungen und Werteorientierungen, mit dem gesellschaftliche Gruppen auf strukturell bedingte Anforderungen reagieren. Dieses gemeinsame Repertoire an Symbolbedeutungen, Kommunikations- und Repräsentationsmitteln ist dynamisch in seiner Anpassung an gesellschaftliche Veränderungsprozesse. Es ist damit ein dem Wandel unterliegendes Orientierungssystem, das die Wahrnehmung, die Werte, das Denken und Handeln von Menschen in sozialen, politischen und ökonomischen Kontexten definiert. […] Kulturelle Identitäten, sowohl personale wie kollektive, haben einen relativ stabilen Kern, variieren aber in Abhängigkeit von Kontexten. Was für übereinstimmend gehalten wird, muss in den Kontexten erst ausgehandelt werden» [4 S. 173].

Bildhaft kann Kultur auch als Zwiebel [5] oder als Eisberg [6] dargestellt werden. Beide Bilder zeigen, dass Kultur aus sichtbaren Aspekten (z. B. Sprache, Kleidung, Bräuche und Rituale, Gesten, Essgewohnheiten, Kunst, gesellschaftliche Verhaltensvorbilder u.v.m.), derer wir uns bewusst sind, sowie aus nicht-sichtbaren Aspekten (z. B. Weltanschauung, Überzeugungen, Vorstellungen von Respekt und Gerechtigkeit oder anderen Werten etc.) besteht, derer wir uns nicht (oder nicht immer) bewusst sind. Sowohl die Metapher der Zwiebel als auch die des Eisbergs sollen verdeutlichen, dass der Teil der Kultur, der sichtbar ist, oftmals wesentlich kleiner ist als der unsichtbare Teil. Selbstredend sind für ein vertieftes Verständnis einer Kultur neben den sichtbaren auch die nicht-sichtbaren Aspekte von Kultur unabdingbar.

Wenn man von Kultur spricht, ist es wichtig, einen essentialistischen von einem konstruktivistischen Kulturbegriff zu unterscheiden. Ein essentialistisches Verständnis von Kultur ist vergleichsweise verbreitet und begreift Kultur als «objektiv bestimmbare Gesamtheit von Denk- und Verhaltensmustern, Wertepräferenzen, moralischen Orientierungen und sozialen Normen, die einen Menschen als Mitglied einer kulturellen Gruppe dauerhaft ‘prägen’. Identität, geographischer Raum, Kultur und Sprache werden aus dieser Sichtweise heraus als weitgehend deckungsgleiche Variablen verstanden» [3 S. 67]. Es ist offensichtlich, dass ein solches Verständnis unterschiedliche Kulturen als voneinander abgrenzbar, als spezifisch und unverwechselbar versteht. Peters et al. zufolge wird Kultur «dabei als statische, unveränderliche Grösse missverstanden, der – unabhängig von z. B. sozialen oder biographischen Differenzierungen – das Denken, Handeln und Fühlen der Mitglieder einer ethnischen Gruppe kausal zugeordnet werden könne. Kulturelle Grenzen und ethnische Identität werden als stabile und vom historischen sowie sozialen Kontext unabhängig gegebene Grössen angenommen» [3 S. 67]. Dass ein solches Verständnis von Kultur in vielerlei Hinsicht problematisch sein kann, indem es Stereotypsierungen und Vorurteile gegenüber Mitgliedern bestimmter sozialer Gruppen begünstigt und verfestigt, versteht sich von selbst. Darüber hinaus ist es, besonders in Einwanderungsgesellschaften wie der Schweiz oder Deutschland, wo «transnationale Lebenswelten und Patchwork-Identitäten mit multiplen kulturellen Orientierungen […] zum Alltag gehören», wenig brauchbar [3 S. 67].

Ein konstruktivistisches Verständnis sieht Kultur hingegen nicht als etwas Festes, Statisches oder Abgeschlossenes, sondern als ein Konstrukt, das immer neu gebildet wird und einem ständigen Veränderungsprozess unterliegt. In einer solchen dynamischen Konzeption von Kultur handeln die Mitglieder einer Gesellschaft (oder einer Gruppe) ihre gesellschaftliche Wirklichkeit miteinander aus, anerkennen individuelle Lebenswelten und Differenzen, bestätigen Gemeinsames und sind offen für Veränderungen. Im Gegensatz zum essentialistischen Verständnis erreicht dieser Ansatz, «den Blick stärker auf das Verbindende statt auf das Fremde und Trennende zu legen und berücksichtigt darüber hinaus Phänomene wie die Heterogenität kulturell definierter Gruppen und erlaubt [beispielsweise im Kontext Gesundheitsversorgung] einen weniger voreingenommenen Zugang zum Patienten, der nicht als ‘typischer Vertreter’ einer Kultur wahrgenommen wird, sondern als Individuum mit eigenen Wertvorstellungen und einer differenzierten (Migrations-)Biographie» [3 S. 68].

Weder Kulturen noch die Wahrnehmung kultureller Identität sind somit statisch oder homogen, sondern heterogen und im Verlauf der Geschichte sowie der eigenen Lebensbiografie veränderbar. Kultur ist – auch wenn diese Vereinfachung naheliegen mag – nicht gleichzusetzen mit der Zugehörigkeit zu einer Nation oder einer bestimmten Ethnie. Individuen können sich mehreren Kulturen oder sogenannten Subkulturen (wie z. B. sozioökonomischer Status oder soziale Schicht, Geschlecht, Jugendkultur u.v.m.) zugehörig fühlen, sodass weder eine Kultur die Identität einer Person dominiert noch eine kulturelle Zugehörigkeit überhaupt eindeutig bestimmbar ist. In modernen Gesellschaften, die sich durch Individualisierung, Pluralisierung und einer Vielfalt von Lebensformen auszeichnen, hat sich der Umgang mit kultureller Vielfalt deshalb zu einer wichtigen Kompetenz entwickelt. Sie ist für jedes einzelne Mitglied einer Gesellschaft aber auch für Angehörige verschiedener Berufsgruppen von Bedeutung. Bevor auf die Konzepte der kulturellen und interkulturellen Kompetenz genauer eingegangen wird, sollen die Begriffe interkulturell, multikulturell, transkulturell und divers beleuchtet werden.

Begriffsbestimmung – interkulturell, multikulturell, transkulturell und divers

Rund um die Auseinandersetzung mit dem Umgang mit gesellschaftlicher Vielfalt wurden neben dem Begriff der interkulturellen Kompetenz alternative Zugänge wie Multikulturalität, Transkulturalität oder Diversität formuliert. Im Folgenden werden die Unterschiede zwischen diesen Begriffen skizziert. Anschliessend wird vertiefter auf die interkulturelle Kompetenz eingegangen, weil sich der Begriff «interkulturell» in zahlreichen Handlungsfeldern durchgesetzt hat.

Der Begriff «interkulturell» (lat. inter = zwischen) beinhaltet die Vorstellung von Begegnung, Austausch und Verständigung zwischen Personen und Gruppen unterschiedlicher Kulturen. Gemäss den beiden Sozialarbeitswissenschaftlern Thomas Kunz und Ria Puhl hebt interkulturell «Interdependenz und Interaktion sowie Veränderungsprozesse hervor und bezeichnet insoweit die in interkulturellen Prozessen enthaltene Dynamik. […] Das Attribut multikulturell hat weniger eine analytische Funktion, sondern vorwiegend eine deskriptive Bedeutung» und beschreibt den «Zustand eines vielkulturellen Zusammenlebens unterschiedlicher Individuen, Gruppen [und] Lebensweisen» [7 S. 46/47].

Der Begriff «transkulturell» (lat. trans = über, durch, jenseits) grenzt sich insofern von den Begriffen «interkulturell» und «multikulturell» ab, als dass er beiden «ein statisches Kulturverständnis unterstellt, das von unveränderbaren, klar unterschiedenen, in sich homogenen Kulturen ausgehe». «Transkulturell» bedeutet aber, dass jegliche Form von Grenzziehung aufgehoben werden soll und etwas Neues «jenseits des Gegensatzes von Eigenkultur und Fremdkultur» entsteht [7 S. 48].

«Diversität» ist ein soziologisches Konstrukt, das individuelle, soziale und strukturell bedingte Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Menschen ins Zentrum stellt [8]. Es handelt sich dabei um Eigenschaften wie Geschlecht, Alter, Hautfarbe, ethnische Herkunft, Weltanschauung, sexuelle Orientierung, Behinderung u.v.m. Mit der Anerkennung von Diversität sollen Unterschiede zwischen Individuen oder Gruppen ohne Wertung und in einer Gesellschaft als selbstverständlich anerkannt werden.

Kulturelle und interkulturelle Kompetenz

Sowohl für die kulturelle als auch die interkulturelle Kompetenz findet man zahlreiche Definitionen und Interpretationen. Während kulturelle Kompetenz sich auf das Verhalten innerhalb einer Kultur bezieht, entfaltet sich interkulturelle Kompetenz beim Aufeinandertreffen von zwei oder mehreren Kulturen. Zentrale Eigenschaften kultureller Kompetenz sind in der Definition von Sabine Handschuck und Hubertus Schröer vom Institut für Interkulturelle Qualitätsentwicklung in München enthalten. Diesen Autoren zufolge bedeutet kulturelle Kompetenz, Kenntnis zu haben über ein «gemeinsamen System von Symbolen, Bedeutungen, Normen und Regeln, die das Verhalten bestimmen». Dabei muss dieses Wissen «nicht reflektiert vorhanden sein, sondern gibt sich durch Verhalten und Interpretation zu erkennen. Man weiss sozusagen, wie man sich in verschiedenen Situationen ‘angemessen’ verhält und bewertet grösstenteils unbewusst auch das Verhalten von anderen. Kulturelle Kompetenz ist nicht ein für allemal gegeben, sondern sie ist ein bewegliches System» [4 S. 173].

Wie die kulturelle ist interkulturelle Kompetenz ebenfalls kein einheitlich verwendeter Begriff. Für die Erziehungswissenschaftlerin und renommierte Expertin für interkulturelle Kompetenz Darla Deardorff geht es bei der interkulturellen Kompetenz um Kommunikation und Verhaltensweisen, die in interkulturellen Interaktionen wirksam und angemessen sind [9]. Angewendet werden interkulturelle Kompetenzen mit der Absicht, zwischenmenschliche Interaktionen über Unterschiede hinweg, sei es innerhalb einer Gesellschaft (z. B. Unterschiede aufgrund von Alter, Geschlecht, Religion, sozio-ökonomischem Status, politischer Zugehörigkeit, ethnischer Herkunft usw.) oder über Grenzen hinweg zu verbessern [10].

Die UNESCO-Veröffentlichung Intercultural Competencies: Conceptual and Operational Framework untersuchte die Themen, die in der Literatur zu interkulturellen Kompetenzen aus verschiedenen Regionen der Welt deutlich wurden. Auf dieser Grundlage entstand ein weit gefasstes Verständnis interkultureller Kompetenzen. Es vermittelt relevantes Wissen über bestimmte Kulturen sowie ein allgemeines Wissen über spezifische Arten von Problemen, die entstehen, wenn Angehörige verschiedener Kulturen miteinander interagieren [11]. Darüber hinaus umfasst interkulturelle Kompetenz eine aufgeschlossene Haltung, die die Aufnahme und Aufrechterhaltung von Kontakten mit unterschiedlichen Personen fördert. Schliesslich bedeutet interkulturelle Kompetenz, Fähigkeiten zu besitzen, die erforderlich sind, um sowohl das Wissen als auch die eigene Einstellung in der Interaktion mit Menschen aus anderen Kulturen zu nutzen.

Wesentliche Merkmale interkultureller Kompetenz finden sich in der Definition des Sozialpsychologen Alexander Thomas, für den sich interkulturelle Kompetenz in der Fähigkeit zeigt, «kulturelle Bedingungen und Einflussfaktoren im Wahrnehmen, Urteilen, Empfinden und Handeln bei sich selbst und bei anderen Personen zu erfassen, zu respektieren, zu würdigen und produktiv zu nutzen im Sinne einer wechselseitigen Anpassung, von Toleranz gegenüber Inkompatibilitäten und einer Entwicklung hin zu synergieträchtigen Formen der Zusammenarbeit, des Zusammenlebens und handlungswirksamer Orientierungsmuster in Bezug auf Weltinterpretation und Weltgestaltung» [12 S. 163].
Auf die Alltagspraxis bezogen bedeutet interkulturelle Kompetenz für Handschuck und Schöer «als Erstes die Fähigkeit, das eigene personale wie kollektive Orientierungssystem zu reflektieren und das eigene Regelsystem als eine Möglichkeit unter anderen wahrzunehmen. Dies ist nur auf der Basis von Anerkennung unterschiedlicher Regelsysteme möglich. […] Die Reflexion der eigenen kulturellen Identität festigt die Eigenidentität. Interkulturelle Kompetenz beinhaltet die Fähigkeit ohne ‘Ich-Verlustängste’ Unterschiede wahrzunehmen, auszuhalten, zu benennen und zu respektieren» [13 S. 93].

Was lässt sich aus diesen Begriffsbestimmungen nun für Gesundheitsfachpersonen ableiten? Welche konkreten Kom­pe­tenzen sind in der Gesundheitsversorgung gefragt?

Interkulturelle Kompetenz in der Gesundheitsversorgung

In der Gesundheitsversorgung tätige Fachpersonen treffen im klinischen Alltag nicht nur auf Patientinnen und Patienten, sondern arbeiten auch mit Kolleginnen und Kollegen unterschiedlicher kultureller Identitäten zusammen. Interkulturelle Behandlungssituationen und ethische Konfliktmomente sind hier an der Tagesordnung. Nicht selten kommt es dabei zu gruppenbezogenen, stereotypen Zuschreibungen, indem man beispielsweise vom ‘muslimischen Patienten’, der ‘indischen Patientin’, dem ‘deutschen Arzt’ oder der ‘albanischen Krankenschwester’ spricht und mit diesen Zuschreibungen bestimmte Gruppeneigenschaften und Wertvorstellungen verknüpft. Diese müssen zwar nicht notwendigerweise problematisch sein, aber sie bedürfen unbedingt der kritischen Reflexion. Denn möglichweise erlaubt ein – mit einem essentialistischen Kulturbegriff korrespondierendes – sogenanntes Kulturwissen (d. h. «Kenntnisse über Praktiken, Haltungen und Einstellungsformen von Menschen aus anderen Kulturkreisen in ihrem Umgang mit Krankheit, Gesundheit und Lebensende» [14 S. 73]) zwar eine erste Orientierung im Umgang mit einer Patientin oder einem Kollegen, der als einer bestimmten Kultur zugehörig gelesen wird. Dennoch ist dem Arzt und Medizinethiker Ilhan Ilkilic zufolge aufgrund der Heterogenität «kultureller Praxis und Wertvorstellungen innerhalb von Kulturkreisen» bei der Anwendung dieses Wissens Vorsicht geboten, weil «typische Verhaltensweisen oder Glaubensüberzeugungen voneinander divergieren» können. «Die Verkennung dieser Realität kann im medizinischen Alltag Pauschalisierungen und somit auch eine ungerechtfertigte Routinebehandlung von Menschen eines Kulturkreises veranlassen [14 S. 74].

Interkulturelle Kompetenz ist eine vielschichtige Kompetenz. Neben der Vermeidung von Stereotypisierung sind von verschiedenen Autorinnen und Autoren zahlreiche Elemente interkultureller Kompetenz formuliert worden. So sieht beispielsweise Ilkilic interkulturelle Kommunikation (verbal, nonverbal und paraverbal), Kulturwissen und die kritische Toleranz als elementare Fähigkeiten und Fertigkeiten interkultureller Kompetenz [14]. Für andere, wie z. B. Heike Pfitzner, ist ein zentraler Teil kultureller Kompetenz die «Fähigkeit, die Differenzen zwischen Eigenem, Vorhersagbarem und Verständlichem auf der einen Seite und dem Fremden, Unverständlichem andererseits stets aufs Neue auszuloten und dabei gleichzeitig zu wissen, dass Kommunikation zwischen zwei Menschen, gleich welcher kultureller oder anderer Herkunft, wohl nie zu 100 % übereinstimmen kann» [15 S. 142].

Auch wenn in der politischen Auseinandersetzung und über verschiedene Handlungsfelder (z. B. Gesundheitswesen, Pädagogik oder Soziale Arbeit) hinweg die Notwendigkeit kultureller Kompetenzen weitgehend anerkannt ist, bleibt die Frage offen, «ob interkulturelle Kompetenz überhaupt als eigenständiger Kompetenzbereich gesehen werden kann oder besser als ein Set sozialer und berufsspezifischer Kompetenzen, das in der interkulturellen Situation realisiert werden muss» [16 S. 8]. Für die Gesundheitsversorgung hiesse dies, dass kulturelle Kompetenz einfach als selbstverständlicher Bestandteil patientenorientierter und bedürfniszentrierter Versorgung anzusehen wäre. Unabhängig von der genauen Beantwortung dieser Frage sind ein konstruktivistisch verstandenes Kulturwissen, die Sensibilität gegenüber Stereotypisierung, Toleranz und Reflexionsfähigkeit bzgl. Eigenwahrnehmung und Fremdzuschreibungen sowie kommunikative Fähigkeiten zentrale Elemente einer patientenorientierten Versorgung und wichtig für den Umgang mit ethischen Konfliktsituationen. Diese Fähigkeiten können nicht einfach vor-ausgesetzt werden, und müssen geschult und entsprechend fester Bestandteil von Curricula für Angehörige von Gesundheitsberufen sein.