Einführung

Der Mund gehört zu den lebenswichtigen Organen mit körperlichen wie auch psychischen Funktionen, dem ein ganzes Leben lang und vor allem in der letzten Lebensphase besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte. Er dient dem Kauen, Atmen, ermöglicht zwischenmenschlichen Austausch mittels Sprache, ist aber auch Organ für Geschmackssinne und letztendlich eng mit Sinnlichkeit verbunden. Die Mimik und insbesondere der Ausdruck von Emotionen werden in hohem Mass vom Mund bestimmt.
Probleme im Bereich der Mundhöhle wirken sich daher – über funktionale und gesellschaftliche Aspekte hi­naus – auch auf die Lebensqualität der Betroffenen aus.

Mundschleimhautprobleme treten in der Palliative Care sehr häufig auf; bis zu 80 % der Menschen sind davon betroffen (7). Dennoch wird dem Mund nur wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Die Beurteilung und Erfassung des Zustandes der Mundhöhle sollte aber systematisch, standardisiert und regelmässig erfolgen. Mit geeigneten Massnahmen können bei den betroffenen Menschen Funktionen wie Kauen, Schlucken und Sprechen verbessert werden, was auch zu neuer Freude bei der Teilnahme an Mahlzeiten und zur sozialen Integration bis hin zu besserem Selbstwertgefühl verhelfen kann.

Im anschliessenden Text werden kurz die wichtigsten Aufgaben des Mundes erläutert, um danach auf die häufigsten pathologischen Veränderungen bei Menschen in palliativen Situationen einzugehen. Der letzte Teil ist der Erfassung des Gesundheitszustandes des Mundes gewidmet sowie den präventiven und therapeutischen Massnahmen zur Linderung und Behebung der Symptome.

Der gesunde Mund

Der Mund kann seine vielfältigen Funktionen nur wahrnehmen, wenn die einzelnen Strukturen und Abläufe in einem Gleichgewicht zueinanderstehen. Da aber viele Komponenten eine Rolle spielen, kann es schnell zu einem Ungleichgewicht und zu Störungen kommen. Einen gesunden Mund erkennt man an den gut befeuchteten rosafarbigen Schleimhäuten, Gaumen und Zunge ohne jegliche Ablagerung. Die Zunge hat eine leicht raue Oberfläche.

Die grossen Speicheldrüsen produzieren in einem gesunden Mund ca. 1.5 Liter Speichel täglich; dieser ist klar und wässrig und hat zur Aufgabe, die Mundschleimhaut zu befeuchten, sodass Zunge und Gaumen sich korrekt bewegen können. Er reguliert den pH-Wert, remineralisiert die Zähne und reinigt die Mundhöhle. Beim Schlucken unterstützt er das problemlose Gleiten des Nahrungsbolus. Er enthält Enzyme, welche die erste Verdauungsphase einleiten und Immunoglobuline, die antibakteriell wirken. Seine Zusammensetzung kann variieren, wobei Regulation und die Produktion sehr komplex sind und vom sympathischen und parasympathischen Nervensystem beeinflusst werden.

Ätiologie, Symptome und klinische Untersuchung von Erkrankungen im ­Bereich der Mundschleimhaut

Ursachen von Mundschleimhautproblemen in Palliative-Care-Situationen

Die Ätiologien von Mundschleimhautproblemen in der Palliative Care sind vielfältig, häufig aber spielt der Faktor Mundtrockenheit (Xerostomie) dabei eine wesentliche Rolle. In Tabelle 1 sind die drei häufigsten Entitäten von Mundschleimhautproblemen bei Palliativpatienten zusammengefasst.

Xerostomie

Dieses subjektive Gefühl von Mundtrockenheit kann mit einer Reduktion der Speichelflüssigkeit (Hyposalivation) einhergehen oder auch nicht. Bei einer Hyposalivation entsteht dieses unangenehme Gefühl, sofern weniger als 50 % des Speichels gebildet werden. Xerostomie führt zu Problemen beim Schlucken trockener Nahrungsmittel; Betroffene unterstützen den Schluckakt durch das gleichzeitige Trinken von Flüssigkeit oder fügen den Esswaren Saucen bei. Die in Tabelle 1 genannten Ursachen sind vielfältig, in Palliative-Care-Situationen aber meistens auf Medikamente und deren Nebenwirkungen zurückzuführen. Obwohl die Xerostomie per se keine Erkrankung darstellt, führt sie beim betroffenen Menschen zu einem unangenehmen Gefühl bis hin zu Schmerzen. Bei den meisten wird die Intensität dieses Symptoms als mittelschwer bis schwer eingeschätzt (4, 7). Zudem verhindert die Xerostomie das korrekte Einnehmen von Nahrungsmitteln, kann den Schlaf stören, ist aber vor allem ein grosser Risikofaktor für die Entwicklung von weitaus schwerwiegenderen Mundschleimhautproblemen wie Läsionen, Infektion (bis hin zu systemischen Infektionen) oder Zahnleiden. Je nach Grunderkrankung besteht in der Palliative Care eine Prävalenz der Mundtrockenheit von 38 bis 92 % (9).

Kurz vor dem Lebensende nimmt die Häufigkeit der Mundschleimhautprobleme sogar noch zu, was eine longitudinale prospektive Studie in Langzeitpflegeinstitutionen in Norwegen gezeigt hat (13). Dies kann teilweise auf die Einnahme von Opiaten und Benzodiazepinen zurückzuführen sein: Studien haben gezeigt, dass praktisch alle Patienten (97 %) unter Opiaten an Xerostomie leiden, unter Benzodiazepinen sind es 87 % (1).

Bei der Xerostomie finden sich in der klinischen Untersuchung eine trockene Mundschleimhaut inklusive Zunge (eventuell mit Belag manchmal in Form einer Haarzunge), Zahnbelag sowie Zahnstein; der Speichel erscheint verdickt und weisslich; oft finden sich rissige Lippen mit Ablagerungen, und zudem besteht häufig ein Mundgeruch (Halitosis).

Stomatitis

Die Stomatitis tritt häufig bei Menschen mit Tumorerkrankungen (15–40 %) auf und stellt eine entzündliche Reaktion auf Läsionen im Mund dar, die wiederum meistens durch Chemo- und/oder Strahlentherapien verursacht werden. So ist es auch nicht erstaunlich, dass die am häufigsten betroffenen Menschen an einem Karzinom im HNO-Bereich oder Verdauungstrakt, einem Mammakarzinom oder einem Non-Hodgkin-Lymphom leiden (11). Weitere Ursachen für Entzündungsreaktionen im Mund können Verletzungen jeglichen Ursprungs sein, oder diese können auch im Rahmen von systemischen, meist viralen Infektionen auftreten (vor allem unter Immunsuppression).
Typische Zeichen einer Stomatitis sind Wunden und Ulzera begleitet von Ödemen bis hin zu Blutungen der Schleimhaut. Diese offenen Wunden in der Mundhöhle sind bei 48–67 % aller Betroffenen mit starken Schmerzen verbunden (7).

Mundsoor oder Candidose

Diese Pilzerkrankung wird durch Candida albicans ausgelöst und wird in der Palliative Care ebenfalls häufig diagnostiziert. Prävalenzen von 6.6 bis 44 % werden berichtet (4, 7). Candida albicans ist ein natürlich vorkommender Pilz im Verdauungstrakt (inklusive Mund). Bei lang anhaltender Immunsuppression (z.B. bei Behandlung mit Kortikosteroiden oder Zytostatika) kommt es zu einem Ungleichgewicht der Magen-Darm-Flora. Ein übermässiges Wachstum von Candida albicans mit entsprechender entzündlicher Reaktion ist die Folge. Auch ohne Immunsuppression kann bei Menschen mit folgenden Risikofaktoren ein Mundsoor entstehen: Mundtrockenheit, Antibiotikabehandlung, Diabetes mellitus, Mangelernährung, schlechte Mundhygiene, Zahnprothesen.

Klinisch treten typische gräulich-weissliche Beläge auf, welche sich fleckenartig auf der Mundschleimhaut, der Zunge, dem Zahnfleisch und den Lippen ausbreiten. Der Belag kann nur schwer entfernt werden, und darunter findet sich eine entzündete tiefrote, manchmal auch blutende Mundschleimhaut. Der betroffene Mensch beklagt sich über eine schmerzhafte Zunge, manchmal begleitet von einem metallischen Geschmack, sowie ein brennendes Gefühl im Mundbereich, bis hin zur Dysphagie oder Odynophagie.

Auswirkungen auf den betroffenen ­Menschen

Mundschleimhautprobleme haben nicht nur funktionelle Konsequenzen, sondern beeinflussen weit darüber hi­naus auch die Lebensqualität und das allgemeine Befinden eines Menschen.
Die Tabelle 2 vermittelt einen groben Überblick über die verschiedenen Probleme (von lokal über funktional bis hin zu global), die bei Menschen mit Verlust der enoralen Integrität auftreten können.

Beurteilung des Mundes

Obwohl die oben beschriebenen Probleme und Erkrankungen Auswirkungen auf den ganzen Menschen und seine Lebensqualität haben, wird dem Mund im klinischen Alltag leider nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Eine systematische und standardisierte Untersuchung ist aber unerlässlich und kann bereits mit wenig Aufwand vom Pflegepersonal, aber auch von Arztpersonen durchgeführt werden. Dies ist umso wichtiger, da einfache Präventivmassnahmen das Auftreten von weitaus schwerwiegenderen lokalen und systemischen Problemen verhindern können. Durch eine gezielte Anamnese werden bereits lokale Beschwerden wie Schmerzen oder Wunden sowie Sprach- oder Schluckprobleme erfasst. Eine klinische Untersuchung der Mundhöhle ergänzt die Anamnese. Bei dieser Inspektion und Gesamtbeurteilung kann es hilfreich sein, Bewertungsskalen zu benutzen, dies vor allem, um Verlaufskontrollen und Therapieerfolge dokumentieren zu können. Eine der weitverbreitetsten Skalen ist der «Oral Assessment Guide – OAG» (5); dieser wurde speziell für Menschen mit Tumorerkrankungen entwickelt und mittlerweile in mehrere Sprachen übersetzt.

Diese Skala beurteilt acht verschiedene Komponenten und Funktionen des Mundes und graduiert die Stärke der Beeinträchtigung von 1 (= gesund/normal) bis 3 (= stark beeinträchtigt): Es werden die Stimme, das Schlucken, die Lippen, die Zunge, der Speichel, die Schleimhäute, das Zahnfleisch und die Zähne respektive die Zahnprothesen beurteilt. Was nicht in dieser Skala erfasst wird, sind Geschmacksveränderungen und das Vorhandensein von Mundgeruch; auch Veränderungen oder Probleme mit Zahnprothesen werden nur marginal berücksichtigt, was jedoch bei älteren Menschen ein schwerwiegendes Problem darstellen kann. Es wird deshalb empfohlen, in der Palliative Care diese 3 Punkte ergänzend zu der OAG-Skala zu erfassen. Je nach Gesamtpunktzahl werden Präventivmassnahmen oder therapeutische Interventionen angeordnet. Auch zur Verlaufskontrolle kann die Gesamtpunktzahl der OAG-Bewertungsskala (minimal 8 Punkte = keine Probleme; maximal 24 Punkte = schwerwiegende Mundschleimhautprobleme) benutzt werden. Es wird empfohlen, je nach Zustand der Mundhöhle mindestens alle drei Tage die Beurteilung zu wiederholen, bei starker Beeinträchtigung sogar häufiger. Bei einem gesunden Mund reicht die Evaluation einmal wöchentlich.
In Box 1 finden sich Hinweise, wann der Einbezug von spezialisierten Fachpersonen (Fachpersonen für Mundschleimhaut-, Ohren-, Nasen-, Hals- oder Zahnerkrankungen) in Betracht gezogen werden sollte.

Prävention und Behandlung von ­Erkrankungen der Mundschleimhaut

Allgemeine Massnahmen und Prävention

Eine gesunde Mundhygiene ist die beste Strategie, um Mundschleimhautprobleme zu vermeiden. Mundpflege gehört wie die allgemeine Körperhygiene zur Standardbetreuung von Menschen in Palliative-Care-Situationen. Diese kann von Pflegepersonen ausgeführt werden und auf Wunsch auch den Angehörigen vermittelt werden. Sofern und solange wie möglich sollte aber die Selbstständigkeit des betroffenen Menschen angestrebt werden, auch in der Mundpflege. Dies hat unter anderem ebenso eine positive Wirkung auf das Selbstwertgefühl und soziale Interaktionen (3).

Die Mundpflege ist ein Eingriff in die Intimsphäre des kranken Menschen und sollte deshalb mit grösster Sorgfalt und Rücksicht ausgeführt werden. Das Einholen von Informationen über die Gewohnheiten bezüglich Mundhygiene und Ernährungspräferenzen helfen dabei, die individuellen Bedürfnisse des Menschen bestmöglich zu respektieren.

Zu den Grundmassnahmen gehört die Zahnpflege 2–3-mal täglich entweder mit einer weichen Zahnbürste und Fluorid-Zahnpasta oder mit einem Pflegestäbchen anstelle der Zahnbürste. Die Zahnprothesen werden gleich wie die natürlichen Zähne gepflegt. Anschliessend sollte der Mund mit Wasser ausgespült werden oder mit dem mit Wasser befeuchteten Pflegestäbchen nachgereinigt werden.

Es ist hervorzuheben, dass eine korrekte Mundhygiene nicht viel Zeit in Anspruch nimmt. Dies wurde in einer wissenschaftlichen Untersuchung erfasst: Im Schnitt waren 5.3 Minuten Mundpflege 2-mal täglich ausreichend, um nach drei Tagen eine signifikante Verbesserung der Mundtrockenheit (und eine Reduktion des OAG-Scores) zu erreichen; eindrücklich ist auch die Tatsache, dass mehr als 80 % der Teilnehmenden 10 Minuten nach der Mundpflege ihr Mundgefühl als sehr gut bewertet haben (10).

Medikamentöse und nicht medikamentöse ­Behandlungsmöglichkeiten

Xerostomie

Zur Verringerung von Mundtrockenheit hilft am besten die regelmässige und häufige Befeuchtung der Schleimhaut (manchmal mehrmals pro Stunde). Das natürlichste Produkt hierfür ist Wasser. Bei schweren Schluckstörungen kann die Applikation mittels Pflegestäbchen oder eines Zerstäubers erfolgen.
Anstelle von Wasser können, je nach Wunsch und Vorlieben der Betroffenen, auch andere Flüssigkeiten benutzt werden. Speiseöle (Olivenöl, Kokosnussöl, Haselnussöl etc.) können bedingt durch ihre Konsistenz Mundtrockenheit nachhaltig über eine längere Zeitdauer lindern, finden aber nicht bei allen Menschen Anklang. Dafür sind Eiswürfel aus Fruchtsaft (z. B. Ananas) als angenehmer und erfrischender Durststiller sehr beliebt. Kürzlich konnte wissenschaftlich aufgezeigt werden, dass Eiswürfel mit oder ohne Minze das Gefühl der Mundtrockenheit günstig beeinflussen, wobei diejenigen mit Minze verstärkt und länger anhaltend wirkten (12).

Bei im Handel erhältlichen Produkten handelt es sich um Speichelersatzprodukte basierend auf wässriger oder ­glycerinhaltiger Lösung oder um Sialagoga (speichelanregende Substanzen), welche cholinerge Stoffe oder natürliche Essenzen (Zitrone, Ascorbin etc.) enthalten. In einer systematischen Review ergab sich allerdings keine ausreichende Evidenz, um diese Medikamente zu empfehlen (8). Es ist hervorzuheben, dass zuckerfreie Kaugummis oder Bonbons ebenso erfolgreich den Speichelfluss anregen, dass diese aber bei Palliativpatienten und vor allem am Lebensende nicht einsetzbar sind.

Schlussendlich bieten viele Apotheken eigene Mischungen und Magistralrezepturen teils mit einem Fruchtaroma für Mundpflegelösungen an. Diese Mischungen enthalten häufig Bikarbonat (zur Alkalinisierung des Mundes), antifugale, antivirale und/oder antibakterielle Substanzen mit oder ohne Kortikoide und Lokalanästhetika. Auch hier kann für keine Mischung eine signifikante Überlegenheit nachgewiesen werden.
Zur Lippenpflege können fetthaltige Cremes oder Lippenpomaden benutzt werden.

Stomatitis

Zusätzlich zu den Basismassnahmen der Mundhygiene können Mundspülungen, welche entzündungshemmende Kortikosteroide und Lokalanästhetika enthalten, zur Symptomlinderung beitragen. Da der Schmerz bei dieser Erkrankung im Vordergrund steht, ist oft die Behandlung mit Schmerzmedikamenten wie Opiaten notwendig. Diese können systematisch oder lokal mittels einer Mundspülung verabreicht werden (14).

Substanzen basierend auf Bismutsalicylat und Sucrulfat oder andere Antacida wurden in verschiedenen Studien getestet, ohne dass ein Vorteil gegenüber den oben genannten Wirkstoffen erwiesen werden konnte. Es gibt bis heute noch keine Gold-Standard-Behandlung der Stomatitis, aber die allgemeine Strategie beinhaltet eine möglichst rasche Wiederherstellung der normalen Mundflora mittels Elimination von Pathogenen, falls solche vorhanden sind (6, 15).
Frühzeitig sollte der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr bei Stomatitis Aufmerksamkeit gewidmet werden, da diese rasch unzureichend werden kann, vor allem bei Menschen mit Tumorerkrankungen unter zytostatischer Therapie. Je nach Behandlungsziel, Prognose und Allgemeinzustand der Betroffenen sollte vorübergehend eine künstliche Ernährung in Betracht gezogen werden.

Mundsoor

Standardtherapie bei Mundsoor ist die Behandlung mit einem Antimykotikum. Bei einem lokalen Infekt reicht die Behandlung mit z.B. einer Nystatin-Mundspülung. Bei einer schweren respektive ausgedehnten Infektion sollte das Antimykotikum oral (oder intravenös) verabreicht werden, mit z.B. 100 mg Fluconazol einmal täglich über 7 bis 10 Tage. Dabei ist auf Interaktionen von Fluconazol mit anderen Arzneimitteln (Zytochrom P450 Stoffwechseleinwirkungen) und auf dessen Hepatotoxizität zu achten.