Essstörungen gehören in den westlichen Industrieländern zu den häufigsten psychosomatischen bzw. psychischen Erkrankungen bei weiblichen Jugendlichen und jungen Frauen. Sie stellen eine grosse Belastung für die Betroffenen und deren Umfeld, aber auch für das Versorgungssystem dar. Die klassischen Essstörungen sind die Magersucht (Anorexia nervosa) und die Ess-Brecht-Sucht (Bulimia nervosa). In den letzten Jahren wird vermehrt über drei neue Erkrankungen berichtet: die Binge-Eating-Störung, das Nachtesser-Syndrom und die Orthorexia nervosa, die im Fokus dieses Artikels steht.

Der Begriff Orthorexia nervosa bedeutet eine krankhafte Fixierung auf gesundes Essen sowie eine obsessive Beschäftigung mit gesunden Lebensmitteln. Es ist derzeit unklar, ob dieses Essverhalten als pathologisches Störungsbild anerkannt werden soll.
Ziel dieses Artikels ist die Darstellung des derzeitig lückenhaften Kenntnisstands über die Orthorexie sowie die Ableitung bedeutender Implikationen für die medizinische und psychotherapeutische Praxis.

Theoretischer Hintergrund und Prävalenz

Essstörungen sind ernstzunehmende Erkrankungen, die mit schwerwiegenden somatischen, psychischen und sozialen Konsequenzen einhergehen. In der Schweiz liegt die Lebenszeitprävalenz für das Entwickeln einer Essstörung bei ca. 3.5% (1). Die bekanntesten Essstörungen sind die Magersucht (Anorexia nervosa) und die Ess-Brecht-Sucht (Bulimia nervosa). In den letzten Jahren sind bei Therapeuten, Ärzten und Wissenschaftlern drei weitere Erkrankungen aufgefallen, die bisher wenig Aufmerksamkeit in Forschung und Praxis erhielten. Diese drei eher unbekannten Essstörungen sind die sogenannte Binge-Eating-Störung (neu als eigenständige Diagnose im DSM 5 vorhanden), das Nachtesser-Syndrom (im DSM 5 unter «anderen und näher bezeichneten Futter- und Essstörungen» aufgenommen) und die Orthorexia nervosa (im Bereich der vermeidend-restriktiven Essstörungen einzuordnen).
Epidemiologische Studien zeigen, dass es sich bei der Orthorexie um ein kulturübergreifendes, weit verbreitetes Phänomen handelt. Da die Abgrenzung von einer unproblematischen zu einer zwanghaften Beschäftigung mit gesunden Lebensmitteln noch unklar ist, liegen keine verlässlichen Daten vor. In der deutschen Bevölkerung wird die Prävalenz auf 1 bis 7% geschätzt (2). Eine Untersuchung im Auftrag des BAG aus dem Jahr 2012 fand sogar deutlich höhere Prävalenzraten von ca. 30%, wobei Vergleichsstudien derzeit fehlen, um verlässliche Aussagen über die Häufigkeit der Orthorexia nervosa in der Schweiz zu treffen (1).
Im Vergleich zu den bekannten Essstörungen zeigen epidemiologische Untersuchungen eine geschlechterunabhängige Verteilung der Orthorexie. Uneindeutig ist die Befundlage hinsichtlich Altersverteilung, Bildungsgrad und sozioökonomischer Status. Auch Studien über den Zusammenhang zwischen Körpergewicht und orthorektischem Ernährungsverhalten liefern inkonsistente Befunde
(3). Es finden sich Hinweise, dass sowohl Unter- als auch Übergewicht mit einem erhöhten Risiko orthorektischen Essverhaltens korreliert. Bedeutendere Korrelate orthorektischen Verhaltens liegen auf der psychologischen Ebene. Studien zeigten mehrfach, dass psychologische Faktoren wie Perfektionismus, Gesundheitsorientierung, Sportverhalten und Schönheitsideal bedeutende Korrelate der Orthorexia nervosa sind (2). Zukünftige Forschung sollte die Frage nach biologischen Korrelaten vertiefen. Es ist zu vermuten, dass Betroffene Auffälligkeiten im serotonergen und dopaminergen System zeigen, sowie in der Emotions- und Stressregulationsfähigkeit. Vertieftes Wissen über diese Faktoren ist insbesondere für die Entwicklung adäquater psychotherapeutischer Behandlungsoptionen erforderlich.

Erklärungsversuche und Ursachen

Die Orthorexie wird als neuartiges Phänomen betrachtet. Demnach ist derzeit wenig über Häufigkeit, Ursache und Behandlungsmöglichkeiten bekannt. Menschen, die von einer Orthorexia nervosa betroffen sind, setzen sich sehr stark mit Ernährung auseinander, sie empfinden es regelrecht als Zwang, sich ausschliesslich gesund zu ernähren. Häufig befürchten sie, bei der Aufnahme «ungesunder» Lebensmittel eine schwere Krankheit zu bekommen und haben eine in der Regel sehr geringe Anzahl an Nahrungsmitteln, die als gut und gesund, bzw. als ungefährlich klassifiziert werden und konsumiert werden dürfen (3). Häufig beginnt diese Problematik mit dem Wunsch, das körperliche Wohlbefinden zu steigern oder den eigenen Gesundheitszustand zu verbessern, bzw. die Symptome einer chronischen Krankheit zu bekämpfen (4). Aber auch aktuelle Informationen über Tierhaltung oder Berichte über Skandale der Lebensmittelindustrie nennen Betroffene als mögliche Auslöser für das veränderte Essverhalten. Dies bedeutet, dass der Beginn dieser Obsession in der Regel kurzfristig zu positiven, gesellschaftlich erwünschten Konsequenzen führt.
Mittel- und langfristig führt die zwanghafte Fixierung auf gesunde Nahrungsmittel hingegen oft dazu, dass Betroffene ihren Tagesablauf auf den Kauf und die Zubereitung von Nahrungsmittel abstimmen, sowie sich unfähig fühlen, von den zwanghaften Gewohnheiten abzusehen und beispielsweise im Restaurant oder bei einer Einladung Nahrungsmittel zu konsumieren, die sie als ungesund bezeichnen (3). Mangelernährung, Zwangsgedanken, soziale Isolation und Untergewicht sind häufig die langfristigen Konsequenzen dieser Essproblematik. Die gedankliche Beschäftigung mit gesundem Essen dominiert den Alltag. Die somatischen Auswirkungen der Orthorexie sind in der Regel weniger bedrohlich als bei der Anorexie (4), was wiederum die Identifikation und Behandlung Betroffener unwahrscheinlicher macht. Die Diagnostik der Orthorexie ist zusätzlich erschwert, da die Symptome auf qualitative Weise und nicht wie bei der Anorexie oder Bulimie auf quantitative Weise ausgedrückt werden, wie z.B. mit Hilfe des Bratman- Tests für Orthorexie, der sich aus 10 Ja-Nein-Fragen zusammensetzt (1).
Es besteht derzeit noch Unklarheit, wie diese Problematik differentialdiagnostisch einzuordnen ist. Neben der Ähnlichkeit zu den bekannten Essstörungen finden sich deutliche Gemeinsamkeiten zu Zwangsstörungen und Verhaltenssüchten (2). Durch die Überlappung einer gesellschaftlich erwünschten Lebensführung, die eine gesunde, bewusste Ernährung empfiehlt und fördert, gibt es auch Stimmen, die dieses Syndrom in erster Linie als gesellschaftliches Phänomen einordnen. Die Abgrenzung zwischen erwünschten Gesundheitsverhalten und der andauernden, obsessiven Fixierung auf gesunde Nahrungsmittel, sowie des ausschliesslichen Konsums von Nahrung, die als gesund eingestuft wird, ist nicht eindeutig zu ziehen (3). Das Kriterium der klinischen Relevanz ist bedeutend, um einerseits betroffene Personen zu identifizieren und andererseits adäquate Unterstützungsangebote zu entwickeln. Strahler und Kollegen (2019) nennen folgende Aspekte, die eine Differenzierung zwischen Lebensstil und orthorektischen Ernährungsverhalten ermöglichen, wie beispielsweise Mangel- und Fehlernährung aufgrund des restriktiven Essverhaltens, Angst vor «schädlichen» Lebensmitteln und übertriebene Gesundheitsängste, Depression, Erschöpfung, soziale Isolation, ständiges Gedankenkreisen um zukünftige Mahlzeiten, sowie eine generelle Reduktion der Lebensqualität. Diese Faktoren legen nahe, die Orthorexie als Störung einzuordnen, auch wenn ein Teil der Betroffenen angibt, von diesen negativen Konsequenzen kaum oder nicht betroffen zu sein (2).
Kritiker des Störungskonzepts der Orthorexie beziehen sich auf die Omnipräsenz der Themen Fitness, gesunde Ernährung, sowie das omnipräsente gesunde, fitte, schlanke Schönheitsideal in den Medien. Sie sehen die Fixierung auf gesunde Lebensmittel als ein aktuelles, gesellschaftliches Phänomen in einer Zeit, in der Optimierung und Perfektionismus gefördert und erwünscht zu sein scheint. Die Forschung der letzten Jahre fand uneindeutige Zusammenhänge mit anderen restriktiven Ernährungsstilen, vor allem hinsichtlich gezügeltem Essverhalten als potentieller Mediator. Schwierig ist die Interpretation dieser Zusammenhänge insbesondere dann, wenn medizinische und gesellschaftliche Faktoren dieses Essverhalten verstärken. Bezüglich Sportverhalten zeigt die bestehende Forschung Zusammenhänge zu Sportsucht. Der Zusammenhang zwischen exzessiven Sport- und orthorektischen Ernährungsverhalten wird vermutlich durch ein internalisiertes soziokulturelles Schönheits- bzw. Schlankheitsideal erklärt. Diese Befunde lassen vermuten, dass Orthorexie als eigenständiges Störungsbild nicht ausreichend erklärt werden kann (2).
Da diese Erkrankung noch recht unerforscht ist, gibt es wenig Kenntnis über Ursachen. Betroffene Personen berichten, dass sich die später zwanghafte Beschäftigung mit gesunder Ernährung langsam aus dem Wunsch, einen gesunden Lebensstil zu führen und auf die Ernährung zu achten, entwickelte. Des Weiteren litten einige vor Entstehung der Erkrankung an einer Unverträglichkeit oder einer somatischen Krankheit, die eine Ernährungsumstellung erforderte. Auch gesellschaftliche Normen scheinen eine hohe Bedeutung zu haben. Insbesondere in der westlichen Gesellschaft wird Selbstdisziplin und gesunde Ernährung anerkannt und als erstrebenswert angesehen (3).
Erste Beobachtungen zur Therapie dieser Problematik zeigen, dass eine multidisziplinäre Therapie mit Psychotherapie, Ernährungsberatung und medizinischer Behandlung hilfreich ist. So können problematische Bewertungen von Nahrungsmitteln und zwanghafte Rituale, Gewichtszunahme und eine Normalisierung des Essverhaltens gefördert werden (3).

Implikationen für die Praxis

Zusammenfassend zeigt die bestehende Literatur, dass der Kenntnisstand derzeit unbefriedigend ist. Sowohl die Frage nach der klinischen Bedeutung als auch die Forderung einer eindeutigen differentialdiagnostischen Abgrenzung, die für die medizinische und psychotherapeutische Praxis von höchster Relevanz ist, sind derzeit unzureichend geklärt. Dieses Wissensdefizit manifestiert sich in der Schwierigkeit, Betroffene einerseits verlässlich zu identifizieren, andererseits eine passende Behandlung zu ermöglichen. Aufgrund der hohen Prävalenzraten ist davon auszugehen, dass viele Betroffene zwar Patienten in Hausarztpraxen sind, das Leiden und das Störungspotential aber häufig unerkannt bleibt. Auch in der psychotherapeutischen Praxis werden in erster Linie Merkmale wie BMI oder problematisches Gesundheitsverhalten (z.B. körperliche Passivität, ungesunde Ernährung, Substanzkonsum) erfasst, die potentielle Obsession gegenüber gesunden Verhaltensweisen findet häufig wenig Beachtung. Es ist demzufolge zu empfehlen, insbesondere bei Patienten, die angeben, auf eine gesunde Ernährung zu achten, genauer nachzufragen, um zu erkennen, ob es sich hier um eine zwanghafte Fixierung mit den beschriebenen negativen Konsequenzen auf Lebenszufriedenheit, soziale Kontakte und gegebenenfalls körperliche Gesundheit handelt.
In der Beziehungsgestaltung und Gesprächsführung mit Betroffenen ist insbesondere auf die Schambesetztheit der Themen Körperbild, Schönheitsideal, Perfektionismus und Gesundheitsangst zu achten. Die Nähe zu Zwangsstörungen, Verhaltenssüchten und den bekannten Essstörungen lassen vermuten, dass die Behandlung von Betroffenen, die einen Leidensdruck aufgrund der Orthorexie empfinden, sich an den therapeutischen Interventionen bei Zwangs- und Essstörungen orientieren soll. Psychotherapeutische Interventionen, die bei Orthorexiepatienten indiziert sind, sind aus der Kognitiven Verhaltenstherapie bekannt. Betroffene können von kognitiver Umstrukturierung dysfunktionaler Grundüberzeugungen, perfektionistischer Selbstansprüche, irrationaler Gesundheitsängste und der Bearbeitung dysfunktionaler Katastrophengedanken profitieren. Des Weiteren kann die Förderung der Emotionsregulation, sowie der Entspannungsfähigkeit und das Erlernen eines ausgeglichenen, nicht restriktiven Ernährungsverhaltens, sowie achtsamkeitsbasierte Kompetenzen wie Selbstmitgefühl hilfreiche Kompetenzen für Patienten darstellen. Insbesondere die Förderung der Genussfähigkeit und Ressourcenaktivierung hinsichtlich positiver Aktivitäten und Freizeitbeschäftigungen, die sich nicht mit dem Thema Ernährung, Sport und Gesundheitsverhalten beschäftigen, sind empfehlenswert. Hinsichtlich medikamentöser Unterstützung finden sich aufgrund der hohen Bedeutung einer gesunden Lebensführung gehäuft Widerstände bezüglich potentieller Gesundheitsrisiken durch Psychopharmaka.

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